[Танатос]

Ув.коллеги.
Какой вред здоровью?
Ухудшение состояния здоровья связано ли с хронической патологией почек?
Излагаю данные:

Из медицинской карты № стационарного больного составленной в ....1988 года рождения, известно, что он поступил 23.09.12года в 17.00 часов с жалобами на боли в левой поясничной области, примесь крови с мочой. Обстоятельства травмы: со слов больного сегодня утром был получен удар ногой в поясничную область, появилась боль и примесь крови с мочой. При обращении в ЦРБ-госпитализирован в х/о. анамнез жизни: страдает поликистозом почек. Общий статус: общее состояние средней тяжести. Питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски. Пальпация грудной клетки безболезненная. ЧД 18 в минуту. Подкожная крепитация нет. Перкуторно-легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 88 в минуту. АД 110/70. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Других симптомов нет. Селезенка не увеличена. Печень не увеличена. Почки болезненны слева, симптом поколачивания по 12 ребру положительный слева. Наружные половые органы без патологии. Мочеиспускание не нарушено. Стул в норме. Локальный статус: живот мягкий, умеренная болезненность в левой поясничной области. Печень и селезенка не увеличена, безболезненны. Симптом Пастернацкого положительный слева. Болезненность в области 1 поясничного позвонка слева при мочеиспускании- отмечает примесь крови с мочой. Больной помочился в банку- где имеется осадок с кровью. Сделан р-снимок поясничного отдела. Диагноз: Ушиб поясничной области. Ушиб левой почки. Макрогематурия. 24.09.12г. жалобы на боли в поясничной области слева. Объективно: состояние среднетяжелое. В легких дыхание везикулярное хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 120/80. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации почки справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание в пределах нормы, макрогематурия сохраняется. Лечение по листу назначений. УЗИ почек не выполнено из-за отсутствия специалиста. Выполнена экскреторная урография- явного повреждения почки не визуализируется. Консультирован по телефону с Рес.урологом Тактика ведения согласована. 25.09.12г. жалобы на боли в поясничной области справа. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 120/80. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации почки справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание учащено. Эритроцитурия сохраняется. Лечение по листу назначений. 26.09.12г. жалоб не предъявляет. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 120/80. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации почки справа. Симптом поколачивания отрицательный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание учащено. Лечение по листу назначений. 27.09.12г. Жалобы на боли в поясничной области слева. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 120/80. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации почки справа. Симптом поколачивания отрицательный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание учащено. Моча светлая. Лечение по листу назначений. 28.09.12 состояние прежнее. 1.10.12. Жалобы на боли в поясничной области слева, наличие вновь гематурии. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 120/80. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации почки справа. Симптом поколачивания отрицательный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание в пределах нормы. ОАМ –макрогематурия сохраняется. Лечение по листу назначений. Консультирован по телефону с И.О.зав Урологическим отделением Согласован перевод в урологическое отделение на 2.10.12г. 02.10.12г. Жалобы на боли в поясничной области слева, наличие вновь гематурии. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 120/80. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации почки справа. Симптом поколачивания отрицательный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание учащено. Моча с примесью крови. Переводится для дальнейшего лечения в отделение урологии. Из общего анализа мочи от 23.09.12г. цвет красный, мутный, белок 1980 мг/л, желчные пигменты отр. Микроскопия-эритроциты сплошь. Проведено 9 койко-дня. Заключительный клинический диагноз: Ушиб почки слева. Макрогематурия. Разрыв?
Из медицинской карты № стационарного больного составленной в .....1988 г.р. известно, что он поступил 02.10.12 года в 11.20 часов с жалобами на боли в поясничной области слева, слабость, мочеиспускание с примесью крови. Анамнез заболевания: более с 23.09.12, когда по экстренным показаниям поступил в ЦРБ.... со слов больного избит неизвестными, в ЦРБ проведено обследование, лечение, состояние стабилизировано, но сохраняется гематурия. В анамнезе под наблюдением уролога с поликистозом обеих почек. Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система- без патологии. Органы дыхания: пальпация грудной клетки: безболезненная. ЧД 17 в минуту. Подкожная крепитация нет. Перкуторный звук: легочной. Аускультативное дыхание: везикулярное. Хрипы нет. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 96 в минуту. АД 120/80. Язык суховат, чистый. Живот не вздут. Рубцы на животе есть. Живот участвует в акте дыхания не участвует. Мягкий, болезненный в левой половине. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Другие симптомы нет. Пальпируемые патологические образования нет. Селезенка не увеличена. Печень не увеличена. Шум перистальтики выслушивается. Наружные половые органы: сформированы правильно по мужскому типу. Локальный статус: поясничная область не деформирована. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания слабо полож слева, отр справа. Стул регулярный. Диагноз: Ушиб левой почки? Левосторонний пиелонефрит, активное течение. Гематурия. Поликистоз обеих почек. 3-4.10.12г. состояние больного удовлетворительное. Отмечает уменьшение примеси крови в моче. Сохраняется ноющие боли в поясничной области слева. Температура тела в норме. Общий статус: не изменен. Симптом поколачивания не выражен справа, положительный слева. Дизурии нет. 05.10.12 общее состояние стабильное. Жалобы на не выраженные боли в поясничной области слева, моча с небольшой примесью крови. Температура тела нормальная. Дыхание везикулярное. ЧД 19 в минуту. АД 120/80. Пульс 70 в минуту. Живот мягкий, пальпация его безболезненная. Симптом поколачивания не выражен справа и слева. Мочеиспускание б/б. 08-09/10/12г. обход и.о. зав.отд. состояние удовлетворительное. Боли в поясничной области практически не беспокоят. Моча светлая. Сердце и легкие без особенностей. Живот мягкий, пальпация его безболезненная. Симптом поколачивания не выражен слева, отрицательный справа. Дизурии нет. 10-11/10/12- общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела нормальная. Дыхание везикулярное. ЧД 19 в минуту. АД 120/80. Пульс 68 в минуту. Живот мягкий, пальпация его безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Выписан. Протокол ультразвукового исследования №14624_012. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и мочевыводящей системы. Дата исследования: 03.10.12г. Врач Печень….желчный пузырь…..Селезенка…брюшная полость…..Правая почка: визуализация удовлетворительная. Размеры обычные 12х5,4см. Контуры ровные, четкие, сохранены. Рисунок интраренальных структур не дифференцирован. Толщина паренхимы не дифференцируется. Признаков дилатации визуализируемых структур коллекторной системы не выявляется. В проекции всей почки лоцируется множественные кисты д от 0,5см до 2см с ровными, четкими контурами. Надпочечники не лоцируются. Левая почка: визуализация удовлетворительная. Размеры обычные 12,8х6см. Контуры ровные, четкие, сохранены. Рисунок интраренальных структур не дифференцирован. Толщина паренхимы не дифференцируется. Признаков дилатации визуализируемых структур коллекторной системы не выявляется. В проекции всей почки лоцируется множественные кисты д от 0,6см до 1,8см с ровными, четкими контурами. Мочевой пузырь…..Заключение: Поликистоз почек. Анализ мочи от 09.10.12г. цвет светло-желтый, мутный, удельный вес 1013. Белок 0,613 г/л. Желчные пигменты отрицательные. Реакция кислая. Лейкоциты 8-11-13, эритроциты 6-7-9. Эпителий плоский ед.слизь+, бактерии+. Бактериологический анализ №871 м от 04.10.2012. Биоматериал-моча. Рост микрофлоры не выявлен. Заключительный клинический диагноз: Поликистоз почек. Хронический пиелонефрит. Обострение ХПН. Ушиб левой почки. Проведено 9 койко-дня.

Сообщение отредактировал Танатос - 13.12.2012 - 10:07