[2245Вета]

В представление на КИЛИ указано:
Окончательный клинический диагноз: 1. Основной. ИБС.
Судебно-медицинский диагноз: ЦВБ. Кровоизлияние в мозг.
Название дефекта: Клинический и судебно-медицинский диагнозы не совпадают. Расхождение диагнозов 1 категории.
Сущность дефекта: не диагностировано основное заболевание. Причина дефекта: тяжесть состояния больного, трудность диагностики.

Меня очень смущает указанная причина дефекта, мне не понятно в чем эксперт усмотрел тяжесть состояния и трудности диагностики.
Больная была переведена в реанимацию в связи с тем, что после травмы лица в стационаре, у нее резко повысилось АД до 200/100 и сахарный диабет перешел в стадию декомпенсации. В отделении интенсивной терапии АД было нормализовано, контроль сахаров проводился.

Из дневников наблюдения врачей медицинской карты стационарного больного №....

Следующие сутки после перевода больной в реанимацию
В 07:00 АД 120/70 пульс 80, дыхание 18-20 в минуту, в сознании, контактна, состояние тяжелое без существенной динамики
в 8:20 состояние тяжелое, жалобы на боли в теле
В 09:00 АД 110/70 пульс 86, дыхание 19 в минуту, в сознании, контактна, состояние средней тяжести, стабильное, жалоб нет
В 10:30 АД 110/70 дыхание 18 в минуту, жалобы на головную боль
в 10:40 в сознании, контактна, в переводе на неврологическое отделение не нуждается
В 12:00 АД 120/80 пульс 82, дыхание 18 в минуту, в сознании, контактна, состояние средней тяжести, стабильное, жалоб нет
В 16:00 АД 110/70 пульс 77, дыхание 19 в минуту, в сознании, контактна, состояние средней тяжести, стабильное, жалоб нет
в 18:50 Сознание ясное, жалоб диабетического характера нет
В 21:00 АД 120/80 пульс 77 дыхание 18 в минуту, в сознании, контактна, состояние средней тяжести, стабильное, жалоб нет
Следующие сутки
В 01:00 АД 120/80 дыхание 19 в минуту, в сознании, контактна, состояние средней тяжести, стабильное

В 03:00 «якобы» резко упало давление, пациентка была подключена к ИВЛ -запись выполнена в виде приписке в реанимационную карту наблюдения.
Цифры давления, пульса, дыхания не указаны, показания для перевода отсутствует и дневник наблюдения врача отсутствует.

В 07:00 АД 120/80 пульс 80, дыхание 18 в минуту, в сознании, контактна, состояние средней тяжести, стабильное, жалоб нет

В 07:07 давление 30. Подключение к ИВЛ
В 07:20 асистолия
В 07:35 дыхание проводиться во все отделы легких
В 07:50 констатирована смерть

Помогите, люди, может я, что не вижу, в ЧЕМ ТРУДНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ и ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ.