[Рядовой СМЭ]

Здравствуйте, ув. коллеги!
В разделе "судебно-медицинская гистология" создал тему "Давность причинения повреждения селезенки., гистологическое описание", где ув."Медик" помог разобраться с давностью повреждения. Не знаю, правильно ли поступил (если что модераторы подредактируют), но решил создать Новую тему в данном разделе. Итак,

Обстоятельства: Гр-ка за 5-7 суток до 01/06/2013 года была избита (на теле кровоподтеки: один на передней поверхности в области правого подреберья и два в поясничных областях - зеленовато-голубого цвета и множественные кровоподтеки на конечностях), 31/05/2013 года она же спускаясь с лестницы с металлическим ведром на руках, споткнулась и упала, при падении ударилась о ступени лестницы и в конце лестничного марша ударилась о ведро, после чего почувствовала острую боль в области живота. (ранее злоупотребляла спиртными напитками и могла упасть). Госпитализируют 01/06/13 с диагнозом «Токсический (алкогольный) гепатит.» с жалобами на боли в эпигастрии, увеличенный живот, одышку, общую слабость.
03.06.2013 г, 22:50 час. осмотр дежурного хирурга: общее состояние стабильное. Жалобы на боли в левой поясничной области. Отмечает болезненность при глубоком вдохе. АД 110/70 мм рт.ст. пульс 94 в мин, ритмичный. Сердечные тоны ясные. Дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, подвздут, умеренно болезненный в подвздошных областях. С-ом поколачивания слева «положительный» Со слов мочеиспускание свободное, безболезненное.
04.06.2013 г., 04:20 час, осмотр дежурным врачом. Жалобы на боли в области живота, боли усилились. Живот подвздут, резко болезненный, при осмотре в области эпигастрия. Перистальтика кишечника отсутствует. Кожный покров бледной окраски с множеством гематом различной интенсивности. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс до 110 уд.в мин, ритмичный. Язык суховат, обложен белым налетом. Дыхание ослаблено, везикулярное, ЧД до 22 в мин. Живот умеренно подвздут, перистальтика кишечника отсутствует. При перкуссии звук тимпанический. При пальпации отмечается резкая болезненность в области эпигастрия с иррадиацией в правую область. Мочеиспускание отсутствует. Проводимая терапия без эффекта.
04.06.2013 г. Ургентный хирург: жалобы на боли в эпигастрии, левом подреберье, вздутие живота. Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа чистая, бледная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом умеренно. Живот мягкий, подвздут, болезненный в эпигастрии, левом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Стул регулярный, кал обычного цвета. Мочеиспускание свободное, болезненное.
04.06.2013 г., 05:00 час., осмотр по вызову дежурного врача. Состояние пациентки ухудшилось за счет присоединения болевого синдрома усилившегося с вечера 3.06.13. На фоне сделанных спазмолитиков болевой симптом не купировался. Появилось вздутие живота. Был стул однократно без патологических примесей, оформленный. ЧД 14 в мин. ЧСС 100 в мин, пульс 100 в мин. АД 100/60. Живот в области эпигастрия резко болезненный. Вздут, по ходу кишечника выслушивается вялая перистальтика. Ортостатический коллапс.
Переводной эпикриз. Сделан обзорный рентгеновский снимок брюшной полости без отрицательных результатов. По данным анализов крови: гемоглобин 63, эр.1.6, лейкоциты 11,5, амилаза 4.3, щел.фосфатаза 148,6. Пациентка при смене положения туловища из положения лежа в положение сидя кратковременно теряет сознание – ортостатический коллапс. В это время снижения цифр АД до 80/40 – 90/60 мм рт.ст. При возвращении в положение лежа Ад вновь возвращается к цифрам 100-110/60 мм рт.ст. Учитывая снижение цифр гемоглобина с 82 до 63, снижение цифр эритроцитов с 2.1 до 1.6 усилении болевого с-ма, появления ортастатических коллапсов пациентка переводится в ОРИТ. Диагноз: Тупая травма живота. Язвенная болезнь желудка? Прободная язва? Подкапсульная гематома? Сопутствующие: хронический панкреатит. Множественные гематомы туловища, конечностей. Хронический алкоголизм. Не исключается цирроз печени кл. А по Чайлд-Пью. Алкогольная кардиомиопатия.
04.06.2013 г лапароцентез: ...получена темная редуцированная кровь. Диагноз: тупая травма живота. Двухмоментный разрыв селезенки? Внутрибрюшное кровотечение.
04.06.2013 г 10:30 – 12:15 час., операция: лапаротомия, спленэктомия. Дренирование брюшной полости….в брюшной полости до 300 мл темной жидкой кров. При ревизии выявлено: в левом поддиафрагмальном пространстве сгусток крови до 300 мл, в левом поддиафрагмальном пространстве инфильтрат состоящий из большого сальника, селезенки. После его разделения выявлено, что капсула селезенки отслоена плотным сгустком крови, имеет множественные разрывы. После удаления сгустков крови из под капсулы селезенки на диафрагмальной поверхности селезенки обнаружен линейный разрыв 4х0.5х0.7 см со скудным продолжающимся кровотечение. Выполнено …. Спленэктомия. ..Общая кровопотеря до 2.5 л…. Макропрепарат: удалена селезенка 10х8х3 см с отслоившейся капсулой на диафрагмальной поверхности разрыв 4х0.5х0.7 см.

А) Учитывая временной промежуток разрыва капсулы с паренхимой селезенки (гистологически: 2-3 часа к моменту операции), можно утверждать, что разрыв произошел в 7-8 часов 04/06/13г.? Или же все таки, учитывая ортостатический коллапс в 06:25ч (в рентгенкабинете), можно говорить, что разрыв капсулы произошел именно тогда?
Тогда чем было вызвано ухудшение её состояния 03/06/13 в 22 часа?
Б) Чем было вызвано ухудшение её состояния при поступлении 01/06/13 ? (полагаю, нарастающей подкапсульной гематомой)
В) Можно ли связать образование подкапсульной гематомы с травмой – 31/05/13 или же за 5-7 суток к 01/06/13г (кровоподтек левой поясничной области с зеленовато-голубого цвета)?