[umed]

Здравствуйте коллеги, нужна срочная консультация по степени тяжести.
Данные медицинских документов:
В выписке из истории болезни на имя ……… записано. Жалобы на чувство инородного тела, боли в области правого глаза, повышение слезоточивости правого глаза. Со слов- 08.03.2015 года около 24.00 часов упал на улице, повредил правый глаз об разбитое стекло очков. При поступлении в стационар в области правого глаза на фоне верхнего и нижнего век имеются мелкие ушибленные ссадины. В области роговицы правого глаза в косо-продольном направлении рана 0,5х0,6см. Структура зрачка и роговицы не дифференцируется из-за гефемы. Конъюнктива правого глаза незначительно отечна, слегка гиперемирована. Сосуды склеры правого глаза инъецированы.
В медицинской карте стационарного больного записано, что поступил в отделение 11.03.2015 г. в 05.40 час с жалобами на ощущение инородного тела, болезненность в правом глазу. Со слов больного – 09.03.2015 года около 3 часов ночи поскользнулся на лестнице, при ударе о землю разбились очки. Обратился за помощью и направлен на госпитализацию.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Сопутствующие заболевание – миопатия высокой степени. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Острота зрения правого глаза светоощущения. Роговица в оптической зоне с 6 до 12 ч. Местное проникающее ранение около 5мм длину. Сгустки крови. Радужка – геридодеализ с 8 до 10ч. Зрачок 2мм., реакция на свет нет. Хрусталик мутный, глуб не офтальмоскопируются. Левый глаз 0,9. Конъюнктива бледно-розовая. Роговица чистая, влага ПК чистая. Зрачок 3см. фотореакция сохранена. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное. Диагноз: проникающее ранение роговицы с выпадением оболочек с инородным телом в полости.
Учитывая наличие местной раны на роговице около 5мм в глубину с выпадением радужной оболочки в рану, показано ПХО раны роговицы правого глаза в экстренном порядке. Согласие на операцию получено.
11 марта 2015 года на рентгенологическом исследовании орбиты в 2-х проекциях- контур орбиты четкий, гладкий. Нарушение орбит и телом подозрение на инородное тело не найдено.
11.03. 2015 года с 07.30 часов до 08.40 часов операция №……. После обычной обработки операционного поля, блокады КНБ конъюнктивная полость промыта, гентамицин. Радужная оболочка вправлена в рану. На роговицу наложены 15 узловых швов. В переднюю камеру введен стерильный воздух, асептическая повязка.
11.03. 2015 года в 10.00 часов –общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в правом глазу, светоощущения, правый глаз раздражен. Швы роговицы состоятельные, покрытые слизью. Роговица отечная. Передняя камера ср. глубины, пузырь воздуха верхней части. Зрачок 4мм в диаметре. Хрусталик частично мутный, не офтальмоскопируется.
Последующие дни – общее состояние удовлетворительное. Жалобы на дискомфорт в правом глазу. Швы состоятельные, чистые. Передняя камера неравномерная, влага иридодонез с 8 до 10 часов. Рефлекс с глазного дна розовый.
23.03. 2015 года – общее состояние удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Правый глаз раздражен в пределах оперативного вмешательства и в соответствии с травмой. Швы на роговице состоятельные слегка покрыты слизью. Роговица прозрачная. Передняя камера неравномерная. Иридодонез с 8-10ч. Локальное помутнение хрусталика, признаков набухания нет. Рефлекс с глазного дна розовый, детали не офтальмоскопируются.
27.03.2015 года- общее состояние удовлетворительное. Правый глаз в офтальмо статусе без отрицательной динамики, пациент отмечает уменьшение болей в правом глазу.
30.03. 2015 года правый глаз слегка раздражен. Светобоязнь практически регрессировала. Швы на роговице состоятельные, чистые. Роговица прозрачная. Хрусталик локально мутный, не набухает. Передняя камера глазного дна розовый. Иридодонез с 8-10ч. Выписывается на амбулаторное лечение. На стационарном лечении находился 21 день, с 11.03. по 01.04. 2015 года. Диагноз: проникающее ранение роговицы правого глаза. Сопутствующий диагноз: гифема, травматическая катаракта правого глаза. Инфицированная рана нижнего века правого глаза.
В копии выписки из стационарной карты № …… указано, что гр-н ….. находился на стационарном лечении с 03 по 09 апреля 2015 г. с диагнозом: травматическая катаракта, состояние после проникающего ранения, рубец роговицы. Посттравматический иридодиолиз правого глаза. Хориоретинальная миопатия высокой степени обоих глаз. 06.04.2015 г. проведена операция - аспирация хрусталика плюс миопатия 16. Наложение роговичных швов. При выписке ОД – не видит. ОS 0.01 shh 1.3.5 c- 3 Р АХ 3 о >0,2. Явка на осмотр 13.04.2015 г. по месту жительства.
В справке, выданной «Микрохирургия глаза», что гр-н …… был обследован и проконсультирован 26.05.2015 г. с диагнозом: Артифагия, рубец роговицы, иридодиализ посттравматический правого глаза, миопатия высокой степени. Снятие швов 24, 26, 30 сентября 2015 г.
В амбулаторной карта, выданной амбулаторией, что гр-н ….. обратился на прием к врачу-офтальмологу 27.07.2015 г. – жалобы на снижение зрения. Правый глаз косоглазие. Зрачок округлый, на свет вялая. Рефлекс с глазного дна нулевая.глазное яблоко и остальные части не офтальмоскопируются. Левый глаз- прозрачная, глазное дно бледно-розового цвета, границы четкие. Правый глаз: посттравматическая ушитая рана роговицы, частично иридиолиз. Посттравматическая катаракта. ОU – осложненная миопатия высокой степени. Явка через 15 дней.

Был акт и вставлен степень средний, но указан, что необходима повторно произвести после лечения.
Я считаю, что степень тяжкий.

Сообщение отредактировал umed - 4.08.2015 - 08:17