[n-co]

Доброго времени суток, уважаемы коллеги!

Столкнулся с неоднозначным случаем, буду благодарен за совет.

Собственно ситуация:
Женщина 52 года обнаружена в квартире без сознания, госпитализирована, через 7 часов умерла. Со слов врача СМП - длительно алкоголизировалась. Во время осмотра были зафиксированы тонико-клонические судороги. При поступлении бх-крови в пределах нормы (в т.ч. а-амилаза). Экспресс-анализ на криатининкиназу (МВ) 154 нг/мл.
ДЗ клинический:
Комбинированный: конкурирующий: 1) Криптогенный эпилептический статус тонико-клонических приступов 2) ИБС: Острый инфаркт миокарда неуточненной локализации. Фоновый: Хроническая алкогольная интоксикация. Токсический гепатит, минимальной степени активности. Осложнение основного: 1) Отек головного мозга. 2) Кардиогенный шок. Интенсивная терапия: Интубация трахеи, ИВЛ, инотропная поддержка, инфузионная терапия. Реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ с FiO2 1,0, дробное введение адреналина 5 мг в/в, атропина 2 мг в/в, соды 5% 200мл в/в струйно.

Кратко по секционному исследованию:
Зрачки узкие, 0,2 см в диаметре. На боковых поверхностях языка темно-красные очаговые кровоизлияния. Паутинная мозговая оболочка мутная, несколько утолщена. Рельеф борозд и извилин умеренно сглажен. Многочисленные петихиальные темно-красные кровоизлияния на слизистой дыхательных путей (от бифуркации трахеи и ниже). Легкие спаяны с пристеночной плеврой, визуально увеличены в размере, при надавливании на висцеральную плевру пальцем остаётся вмятина, с разреза легких стекает обильное количество жидкости. Коронарные артерии, аорта с минимальными проявления атеросклеротического поражения. Эпикард желтоватого цвета с обильным количеством жира. В полостях сердца жидкая кровь со сгустками в соотношении 3:1. Ткань сердца на разрезе глинистого цвета, с многочисленными белесовато-серыми прослойками соединительной ткани, участками неравномерного кровенаполнения. На разрезе структура почек четко дифференцирована, корковое вещество бледное, мозговое темно-красное. Печень желтоватого цвета, рисунок строения стерт. Селезенка увеличена в размере, плотная с умеренным соскобом вещества. Очаговые кровоизлияния в головке и теле поджелудочной железы. Эрозивные кровоизлияния в подслизистой желудка.

Химия – алкоголь, наркотики/сильнодействующие по нулям.

Гистология: Головной мозг. В срезах определяется слабый периваскулярный и перицеллюлярный отёк, дистрофические изменения, набухание отдельных нейронов коры и ствола мозга, полнокровие внутриорганных сосудов, острое диапедезное кровоизлияние в стволовой части мозга из неизменных эритроцитов.
Почка. В срезах определяется глобальный склероз и гиалиноз единичных клубочков, утолщение и склероз стенок отдельных артериол стромы, диффузная зернистая дистрофия эпителия канальцев с некрозом отдельных клеток, полнокровие внутриорганных сосудов, в просвете отдельных канальцев встречаются редкие гиалиновые цилиндры.
Надпочечник. В срезах определяются дистрофические изменения отдельных групп эндокриноцитов, полнокровие внутриорганных сосудов, слабая лимфоидная инфильтрация мозгового слоя.
Печень. В срезе определяются полнокровие внутриорганных сосудов, сливная мелко-, средневакуольная дистрофия гепатоцитов с некрозом отдельных клеток, в портальных трактах склероз, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Поджелудочная железа. В срезе определяется дистрофия и сливные некрозы ацинусов с острыми диапедезными кровоизлияниями, мелкими фокусами некроза жировой клетчатки
Легкое. В срезе определяется полнокровие внутриорганных сосудов, участки эмфизематозно расширенных и спавшихся альвеол, периваскулярное отложение черного пигмента.
Бронх. Эпителий слизистой отсутствует, в подслизистой определяется распространенное кровоизлияние из неизмененных эритроцитов, на границе которого определяется умеренная лимфолейкоцитарная инфильтрация с примесью редких плазмоцитов, преобладанием лимфоцитов над лейкоцитами.
Сердце. В срезах определяется периваскулярное разрастание соединительной ткани, гипертрофия большинства кардиомиоцитов, дистрофические изменения отдельных волокон с их истончением, фрагментацией, полнокровие внутриорганных сосудов, утолщение, склероз интрамуральных артериол миокарда, слабое разрастание соединительной ткани вокруг сосудов миокарда, лейкостаз в отдельных капиллярах миокарда.
Судебно-гистологический диагноз. Кровоизлияние в подслизистую левого главного бронха давностью образования примерно 3-4 суток при условно принятой «нормальной» реактивности организма (методические рекомендации «Судебно-медицинская диагностика давности повреждений мягких тканей и внутренних органов гистологическими методами», Москва РИО ФГУ РЦСМЭ МЗ России, 2010г.). Отек головного мозга. Дистрофия и некроз эпителия канальцев почек. Полнокровие внутриорганных сосудов с диапедезными кровоизлияниями в поджелудочной железе, стволовой части мозга. Дистрофия и некроз ацинусов поджелудочной железы. Миокардиодистрофия. Гипертрофия кардиомиоцитов. Перивазальный кардиосклероз. Артериологломерулонефросклероз. Хронический гепатит А1,F1.

По результатам секции шел на АКМП, пришла гистология, ОСН нет, есть катастрофа в почках и поджелудочная (причем СМЭ-гистолог в описательной части нормально расписал, а в диагноз вынес довольно скромно, хотел с ним по этому поводу проконсультироваться, но пока к сожалению, не могу, а срок ограничен).

Собственно, вопросы:
1. Сформировал диагноз, предварительно, что думаете, корректно ли выносить панкреатит в основной диагноз?

Комбинированное основное заболевание.
ОСНОВНОЙ: Острый панкреатит: очаговые темно-красные кровоизлияния в теле и хвосте поджелудочной железы; дистрофия и сливные некрозы ацинусов с острыми диапедезными кровоизлияниями, мелкими фокусами некроза жировой клетчатки (по данным судебно-гистологического исследования).
ФОНОВЫЙ: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями: жировой гепатоз, алкогольная кардиомиопатия, атрофический гастрит. Криптогенный эпилептический статус тонико-клонических приступов от 20.04.2016г.
ОСЛОЖНЕНИЯ: Панкреатогенный (ферментативный) шок: корковая ткань почек бледно-розового, мозговая темно-красного цвета, с выраженным рисунком строения; дистрофия и некроз эпителия канальцев почек (по данным судебно-гистологического исследования). Отек головного мозга.
Реанимационные мероприятия от 20.04.2016г.: непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ с FiO2 1,0, дробное введение адреналина 5 мг в/в, атропина 2 мг в/в, соды 5% 200мл в/в струйно.
СОПУТСВУЮЩИЕ: Перивазальный кардиосклероз. Хронический гепатит А1,F1.

2. Может ли эпилептический статус привести к смерти? (При условии, что не было ЧМТ, внутримозгового кровоизлияния, западения языка). Если да, то какой танатогенез?
3. Где можно прочитать про эпилепсию и эпистатусы в разделе СМЭ?

Сообщение отредактировал n-co - 27.05.2016 - 19:25