[wiser]

Коллеги, посоветуйте, пожалуйста, что делать.
Варианты, так сказать.

Мужчина 1947 г.р.
Поступил 3.12.07 в 10.05. Скончался 12.12.07 г. 3.12.07 г. Жалобы на периодические головные боли. Анамнез заболевания: 6.05. - была бытовая травма упал на крыльце, лечился в НХО ### ГБ с диагнозом: ушиб головного мозга средней степени тяжести со сдавлением подострой эпидуральной гематомой справа. 29.05 операции трефинация черепа (резекционный справа удаление эпидуральной гематомы. Лечился в дальнейшем амбулаторно. Поступил в плановом порядке для оперативного лечения. Анамнез жизни: туберкулез, гепатит Б (-). Состояние удовлетворительное кожные покровы физиологической окраски, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные ритмичные, пульс 80 в мин. Живот мягкий безболезненный. Нефрологический статус: в сознании, гл. в норме. СХРП живые. Conceptio: имеется дефект свода черепа справа 8х12 см. Диагноз: посттравматический дефект свода черепа справа. 3.12.07 г. Conceptio: Больному с посттравматическим дефектом свода черепа справа (трепанация черепа 05.07. по поводу удаления подострой субудральной гематомой справа) планируется оперативное лечение под ЭТН ... дефекты черепа титановой сеткой. 4.12.07 г. Название и протокол операции ... пластика дефекта черепа титановой сеткой. Под ЭТН частично иссечен старый рубец вместе с разрезом... по … который откинут и .. дефект височной, теменной костей справа. Смоделирована титановая сетка которая фиксирована к кости 10ю шурупами. Гемостаз… ас. повязка. 4.12.-5.12. 19.00-8.00 ОАР. Состояние тяжелое обусловлено ОЦН в связи с подозрением на ОНМК продолжена ИВЛ и начата седация. дыхание выслушивается по всем полям. На фоне седации гемодинамика стабильная АД 130/80-160/100 пульс ритмичный, тахикардии нет 65-75. Живот мягкий перистальтика не выслушивается, темп диуреза снижен.6.12.07 г. нейрохирург. Совместный обход с зав НХО. Состояние тяжелое, уровень сознания вне мед.седации оглушен. В послеоперационном периоде. Развился левосторонний гемипарез, парез лицевого нерва слева. АД 140/90, дыхание везикулярное. Люмбальная пункция под местной анестезией раствором новокаина 0,5% в типичной точке получен слабо-розовый ликвор Р-240 мм Н2О...7.12.07 г. Компьютерная томография головного мозга. Заключение: Учитывая положение гематомы можно думать о геморрагической этиологии гематомы (инсульт, разрыв аневризмы?). Отек правого полушария г. мозга. 7.12.07 г. Нейрохирург Состояние тяжелое с отрицательной динамикой, уровень сознания сопор, появилась анизокория справа, сохраняется левосторонний гемипарез. в настоящее время у больного медикаментозный сон. По данным компьютерной томограммы головного мозга у больного о. в/мозговая гематома правого полушария головного мозга, вероятно в результате геморрагического инсульта. Conceptio: Учитывая тяжесть состояния больного... в/мозговой гематомы правого полушария головного мозга по данным компьютерной томографии больному показана операция — ревизия послеоперационной раны удаление титановой пластины эвакуация в/мозговой гематомы. Под ЭТН +м/а снтяы швы с лоскута, дополнительным разрезом увеличен. Кожный лоскут в правой височной-лобной области повторно откинут к основанию ... сгусток крови... эпидуральная гематома. Удалена титановая пластина, вскрыт ТМО, мозг матового цвета – арахноид... субарахноидальное кровоизлияние во время первичной травмы. Произведена коагуляция коры г. мозга энцефалопатия в области полюса височной доли справа на глубине ~ 1,5-2 см выявлена в/мозговая гематома, которая эвакуирована в виде сгустков, мозг запал, появилась пульсация, гемостаз, оставлена марлевая турунда с целью гемостаза. Послойно швы, 3 выпускника. ас. повязка. Диагноз после операции тот же 7.12.07 г. -8.12.07 г. РАО 18-24. Пациент доставлен из операционной на продленной ИВЛ. Состояние крайне тяжелое. Кома 2. Сознание мед.седация. продолжается ИВЛ в принудительном режиме. Аускультативно прежнее. Живот мягкий. АД 120/70, ЧСС 66. Темп диуреза достаточный. 8.12.07 г. Нейрохирург. 1-е сутки после операции удаления в\мозговой гематомы. Состояние тяжелое стабильное, гемодинамика стабильная АД 110/70 пульс 80 уровень сознания глубокий медикаментозный наркоз. Швы спокойны кожный лоскут умеренно напряжен, пульсация мозга сохранена, дренаж. 9.12.07 Состояние тяжелое, обусловлено острой церебральной недостаточностью, без существенной динамики. Сознание отсутствует на фоне медикаментозной седации: кома I. Зрачки d>s, фотореакция вялая. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, повышенной влажности. Продолжается ИВЛ аппаратом РО-ОН-03. ДО 500 мл МОД 8 г/мин О2 5 г/мин. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Гемодинамика стабильная: AD 120/65 – 120/70 мм рт ст PS 68-83 в мин. Живот мягкий не вздут, выслушивается вялая перистальтика. Темп диуреза резко снижен ~ 25 мл/час. 9.XII-10.XII 07 Состояние крайне тяжелое без динамики. Сознание отсутствует на фоне мед. седации: кома I. Зрачки d>s, фотореакция вялая. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Продолжается ИВЛ в прежнем режиме. Аускультативно дыхание проводится во все отделы. Тоны сердца ясные, ритмичные АД 95/60 – 110/80 PS 72-80 Живот мягкий, не вздут. Перистальтика не выслушивается. Темп диуреза адекватный. … 10.12-11.12 Состояние крайне тяжелое, обусловлено церебральной недостаточностью, ОПН? Сознание глубокая кома вне седации. Зрачки D=S, узкие, без фотореакции, атония, арефлексия, рефлексы с трахеи, корнеальные рефлексы отсутствуют. Продолжается ИВЛ в прежнем объеме с аппаратом РО-6Н полностью синхронизирован. Аус-но дыхание аппаратное, выслушивается по всем легочным полям SpO2 99%, по КЩС – компенсирован. Гемодинамика – АД 110/70 – 120/80 Ps ритмичный 80-90` Живот поддут, перистальтика не выслушивается. Темп диуреза снижен, менее 0,5 мл/кг/час. Введено 3400 мл выведено 1000. 11/XII-12/XII 07 г. состояние тяжелое (о. церебральная недостаточность) .На фоне мед. седации сознание отсутствует: кома II. На боль не реагирует. Зрачки узкие, D>S, р-ция на свет, корнеальные рефлексы отсутствуют. Сухожильные рефлексы вялые D~S По шкале 3 балла. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовые, обычной влажности. Пролежней нет. Продолжается ИВЛ аппаратом Р0603, ДО – 500,0 мл… В легких жесткое дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Из трахеи – гнойная мокрота. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 85/77 мм Нg. Ps 110 в мин. Живот не вздут, мягкий, болезненной реакции при пальпации нет. Был стул. Проводимая терапия б/о. … 12.12.07 г. 820 состояние крайне тяжелое, обусловлено острой церебральной недостаточностью. Сознание отсутствует: кома III, атония, арефлексия, зрачки расширены, без фотореакции. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, наблюдается акроцианоз, чистые, влажные. Продолжается ИВЛ аппаратом РО-6Н-03… Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Гемодинамика с тенденцией к гипотензии. АД 69/38 мм рт ст PS 103 в мин. Подключена инфузия дофамина 600 мг в/в кап. Живот не вздут, мягкий. Перистальтика не выслушивается. Диурез контролируется. 850 На фоне инфузии дофамина остановка сердечной деятельности. Кожные покровы цианотичные (диффузный цианоз): наблюдается атония, арефлексия. Зрачки широкие, без фотореакции. Дыхание ИВЛ аппаратом РО-6Н, параметры прежние. Тоны сердца не выслушиваются, пульс на центральных артериях не определяется. Живот мягкий, не вздут. Проведены реанимационные мероприятия: атропин 1 мг, адреналин 1 мг 3 раза, непрямой массаж сердца – в течение 30 мин. СЛР без эффекта. Констатирована биологическая смерть в 920.

На вскрытии - практически все правое полушарие - размягчение, вещество мозга бесструктурно, имеется обширный дефект вещества мозга с пропитыванием стенок дефекта кровью. Мозг отечный, структуры плохо различимы. Имеется дефект костей черепа (операционный), травматических изменений не найдено.
Гистологически - "очаговые кровоизлияния в области мягкой мозговой оболочки и фрагменты внутримозговой гематомы в кусочках коры больших полушарий - с выраженными пролиферативно-клеточными явлениями. Отечно-дситрофические изменения головного мозга. Гнойно-фибринозная бронхопневмония. Очаги внутриальвеолярного отека; гиалиновые мембраны в легких. Участки неравномерного кровенаполнения миокарда; дистрофия, очаговая фрагментация кардимоиоцитов. Паренхиматозная белковая дистрофия печени, почек. Мегакариоцитоз в легких, селезенке. Артериосклероз головного мозга, сердца, почек, селезенки. Очаговая гипертрофия кардиомиоцитов. Трупный аутолиз разной степени выраженности в исследованном материале".

Вопрос: это последствия ЧМТ или же ятрогения? не судите строго, я только учусь©