[Admin]

Подборки обсуждений Forens-Rus, предоставленные Алексеем Яковлевым
From: Yakovlev
Date: Fri Apr 7, 2000 7:08 pm
Subject: Алкогольная кардиомиопатия

Уважаемые коллеги - братья по разуму!
Хочу с вами поделиться своими впечатлениями по одной маленькой книжечке. Л.В. Кактурский "Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология)" Из. "Медицина для всех",-М.,2000.126 с. Лев Владимирович Кактурский - д.м.н., проф., директор НИИ морфологии человека РАМН.
Читаю третий день -просто песня. Чтобы вы могли понять мой восторг предлагаю вам небольшой фрагмент книги (дословно стр.82-83). "Макроскопически сердце при алкогольной кардиомиопатии характеризуется следующими отличительными признаками, хотя они и не являются строго специфичными. Отмечается гипертрофия миокарда, выраженная в умеренной степени. Сердце весит 350-400-450 грамм, реже его масса преодолевает пятисотграммовый рубеж. Возможно кардиомиопатия и при нормальной массе сердца (250-300 грамм). Под эпикардом повышенное скопление жировой клетчатки, иногда целиком окутывающей миокард, не различимый под слоем жира. Если учесть, что умершие от алкогольной кардиомиопатии это лица как правило молодого и среднего возраста, реже пожилого и старческого, то такое ожирение бросается в глаза. Полость левого желудочка умеренно дилатирована. Если смерть развивается на фоне хронической декомпенсации сердца, то дилатация полости левого желудочка выражена сильнее. Миокард на ощупь очень дряблый, на разрезе может иметь несколько желтоватый оттенок за счет жировой дистрофии; могут определятся мелкие очажки склероза. Венечные артерии или совсем не поражены атеросклерозом, или поражены в умеренной степени без признаков стенозирования. Гистологически алкогольная кардиомиопатия характеризуется прежде всего жировой дистрофией кардиомиоцитов. Как правило это мелкокапельное ожирение саркоплазмы. Наряду с этим определяется и внеклеточное ожирение в виде разрастания жировой клетчатки в строме миокарда, вокруг интрамуральных сосудов. Причем это наблюдается не только в субэндокардиальных отделах, но так же и в интрамуральных и даже субэпикардиальных. Весьма характерным признаком является сочетание гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов, наблюдаемых в одних и тех же полях зрения. Обращает повышенное содержание липофусцина в саркоплазме кардиомиоцитов. Зерна липофусцина локализуются не только по полюсам ядер, что как известно, встречается в норме, но и распространяются от полюсов по всей саркоплазме. В миокарде могут встречаться небольшие круглоклеточные скопления как реакция на повреждения мышечных клеток. Если внезапная смерть наступает на фоне острой алкогольной интоксикации, то помимо вышеперечисленных признаков алкогольной кардиомиопатии наблюдаются острые изменения, вызванные токсическим действием этанола и его метаболитов. В миокарде много острых очаговых повреждений по типу миолиза. Отмечаются выраженные реологические изменения крови по типу сладжнозных синусов. Наблюдаются изменения со стороны сосудов микроциркуляторного русла миокарда, плазморрагия, периваскулярный отек, набухание и пролиферация эндотелиоцитов."
Ну пока все - а как вы относитесь к проблеме алкогольной кардиомиопатии?
Уважаемые коллеги! Смех смехом, а проблема очень серьезная. Прежде всего терминологически. Может ли в наших диагнозах и заключениях фигурировать термин "алкогольная кардиомиопатия" без данных анамнеза, без исследования мед. документации и т.п. Диагноз "хронический алкоголизм" или "алкогольная болезнь" во многом не является морфологическим, а больше катамнестическим. Алкогольная кардиомиопатия не имеет типичных только для нее морфологических признаков и особенностей. Все что описано выше г-ном Л.В. Кактурским можно отнести к любым другим видам хронической интоксикации. У нас в Ростове несколько лет назад был небольшой скандал связанный с этой нозологией. Благодаря гистологическому заключению танатологом был выставлен диагноз той самой алкогольной кардиомиопатии, причем у ликвидатора аварии на ЧАЭС. И
жена умершего очень серьезно грозилась подать в суд на Бюро. Если бы дело дошло до судебного разбирательства, то мы бы его проиграли, т.к. в мед. документах ни слова не было сказано о том, что умерших страдал алкоголизмом. После чего у нас стало принятым в диагнозе употреблять термин "вторичная" (вместо алкогольной) кардиомиопатия. Вероятней всего, это более разумный и осторожный подход к данной проблеме. Однако, никто не говорит о том, что алкогольной кардиомиопатии не существует как таковой.
P.S. Я надеюсь, что данная дискуссия не останется диалогом!
Яковлев Алексей, Ростов-на-Дону. Бюро СМЭ РО.
-----------------------------
From: "Andrew Saenko"
Date: Sat Apr 8, 2000 8:07 pm
Subject: RE: [forens-rus] Алкогольная кардиомиопатия

Коллега А. Яковлев прав.
Слово "алкогольная" на данном этапе неприменимо. И связано это (по моему мнению) не только с чисто морфологическими диагностическими трудностями, а с организационными. Мы часто вскрываем алкоголиков и вместе с ними их кардиомиопатии, но данные эти чисто бытовые, следовательно алкоголизм в диагноз выносить нельзя! Морфологической диагностики алкоголизма нет. Если почитать книги, написанные специалистами по алкоголизму (не путать с алкоголиками , то находишь там такое разнообразие патологических процессов, захватывающих все органы и системы, что диву даешься. И это действительно так. Те, правда, клиницисты, а вот морфологи, т.е. братья по разуму, что-то скудно снабжают нас подобными сведениями. Часто ли мы связывали патологию, например, почек с алкоголем? Другая проблема - это причина смерти. Кардиомиопатия встречается часто, но какова истинная непосредственная причина смерти. Только острая сердечная недостаточность? Опыт показывает, что первоначально выставленная кардиомиопатия "уходит" или в отравление алкоголем или наркотиками или остается на своем месте- вот и весь выбор. Есть чувство неудовлетворенности. Вообще эти проблемы надо решать, учитывая их высокую социальную значимость.
Что касается книги Л. Кактурского - это действительно хорошая книга. Лично зная автора я могу засвидетельствовать, что он не склонен к фантазиям и конфабуляциям. Надеюсь скоро встретиться с ним и спрошу о проблеме алкоголизма и морфологии.
Thanks in advance.
---------------------
From: "Bobrov N."
Date: Mon Apr 10, 2000 8:16 pm
Subject: Re: Алкогольная кардиомиопатия

В наших диагнозах мы, согласно Международной классификации болезней (10-я редакция), используем такие термины:
1. Эссенциальная кардиомиопатия [дилатационная, гипертрофическая обструктивная и необструктивная](Код I 42).
2. Вторичная кардиомиопатия, или кардиомиопатия при...[название патологического состояния] (Код I 43).
Что касается доказательства хронического алкоголизма, тут, мне кажется, может помочь подробный сбор анамнестической информации (от родственников, друзей и пр.) плюс токсикологическое исследование субэпикардиальной жировой ткани, мозга и коры надпочечников (методом жидкостной хроматографии HPLC или газовой хроматографии GC) специфически на ацетальдегид. Если в жировой ткани его более 5 мг/кг, факт хронического потребления этилалкоголя считается доказанным.
Привет всем. Бобров Никита.
---------------------
From: Yakovlev
Date: Mon Apr 10, 2000 8:35 pm
Subject: Re: [forens-rus] Re: Алкогольная кардиомиопатия

Никита!
А где можно более подробно узнать об этих методах и есть ли литературные данные по этому поводу. Вообще-то, очень интересно, ведь это морфологическое (вернее, "параморфологическое") доказательство хронического алкоголизма!
Привет всем! Яковлев Алексей, Ростов-на-Дону
---------------------------
From: "Bobrov N., MD, PhD"
Date: Tue Apr 11, 2000 7:29 pm
Subject: Fw: Алкогольная кардиомиопатия

Привет всем, отвечаю Алексею Яковлеву.
В Medline http://www.ncbi.nlm.nih.gov я нашел 107 ссылок на статьи о метаболизме алкоголя и о ацетальдегиде, например: 1: Riveros-Rosas H, Julian-Sanchez A, Pina E. Enzymology of ethanol and acetaldehyde metabolism in mammals. Arch Med Res. 1997 Winter;28(4):453-71. Review.
2: Bardina LR, Satanovskaia VI, Pron'ko PS, Kuz'mich AB. [Activity of the enzymes of ethanol and acetaldehyde metabolism in rats with varying initial sensitivity to alcohol]. WMJ. 1997 Jan-Feb;69(1):94-9. Russian.
----(Сатановская публикует много подобных полезных вещей)
3: Weiner H, Wang X. Aldehyde dehydrogenase and acetaldehyde metabolism. Alcohol Alcohol Suppl. 1994;2:141-5. Review.
Лабораторное исследование тканей и жидкостей у нас на кафедре делают токсикологи (фото в приложении), а результаты заносятся в протокол вскрытия (при вскрытии всегда берем материал на гистологию, токсикологию, опционально на серологию, биохимию и микробиологию). Метод определения ацетальдегида относится к head-space способу (летучие вещества накапливаются при нагревании в замкнутом простанстве малой емкости под пробкой, потом отсасываются шприцом и вводятся в хроматограф для анализа, все размолото, точно, взвешено, отмерено). Подробно методику могу спросить у девчат в лаборатории. Есть хорошая книжка "Клиническая токсикология" О. Ридла и В.Вондрачека, чешская, издательство "Авиценум", думаю что есть и русский перевод. Отлично описаны патоморфологические, клинические и токсикологические аспекты алкоголизма.

Бобров Никита.
---------------------------
From: "Andrew Saenko"
Date: Wed Apr 12, 2000 12:21 pm
Subject: RE: [forens-rus] Re: Алкогольная кардиомиопатия

Приветствую коллеги!
BN> Что касается доказательства хронического алкоголизма, тут, мне
BN> кажется, может помочь подробный сбор анамнестической информации
BN> (от родственников, друзей и пр.) плюс токсикологическое исследование
BN> субэпикардиальной жировой ткани, мозга и коры надпочечников (методом
BN> жидкостной хроматографии HPLC или газовой хроматографии GC)
BN> специфически на ацетальдегид. Если в жировой ткани его более 5 мг/кг,
BN> факт хронического потребления этилалкоголя считается доказанным.

Это действительно интересно, но, по-моему, по поводу алкоголизма в диагнозе есть какие-то официальные установки о необходимости психиатрического обследования? Многие об этом говорят, но я не видел официальных документов.