[Gladius]

EMB076 это очень простой путь написать "неизвестный яд", и многим этот термин значительно облегчает жизнь не надо заморачиваться чтобы установить истину.

Всегда радовали танатологи, которые ставят отравление «неизвестным ядом», диагноз сродни «ХИБСу». Если химия отрицательная, а гистология и биохимия ничего не кажут, об чём речь, о предположении клиницистов – «суррогаты алкоголя?» или «отравление наркотическими веществами?». Так они это иногда от балды пишут, и по-поводу и без....

Ну предположения клиницистов все же тоже на чем-то основываются, а в купе со всеми остальными микроданными все же думать о отравлении целесообразно и диагноз, повторюсь - в редких случаях, но ставить, как по мне, можно. Эксперт должен делать выводы на основании всех имеющихся данных, в которые могут входить и клиническая картина в история болезни и обстоятельства дела. А то получается, как Вы говорите, что все что неустановленные причины смерти у танатологов звучат как отр неизвестным ядом и ХИБС! Еще раз хочу обратить внимание на то, что я не приверженец такого диагноза и не отстаиваю, как понял по высказываниям, желание танатолога писать от балды, сам ставил такой диагноз всего... пару раз кажется, но не думаю, что выставляющие его "результат низкого проф уровня сотрудников". Но это всего лишь мое скромное мнение.

[ахмед]

Мне нравится Ваше позитивное отношение к танатологам,ув. KSS17!
''Патанатом должен грамотно произвести забор биологического материала для дальнейшего лабораторного исследования,и получив результаты исс-я сделать на их основе совокупную оценку'',а кто сказал,что танатолог так не делает?! Я считаю,что обсуждение постепенно переходит не в ту плоскость. Всё,что описал ув. Торн имеет место,гистология-0,
один укол, писать причина смерти не установлена?

[KSS17]

Здравствуйте!
Уважаемый, Gladius, я бы согласился с Вами относительно данных клиницистов, если бы они были подтверждены результатом исследования в ХТЛ. Но на личном опыте клинический диагноз «отравление суррогатами алкоголя», нередко попросту отравление алкоголем… У меня просто убежденность в том, что любое отравление должно иметь НАДЁЖНОЕ подтверждение, а не лукавое умозаключение. Т.е. вопрос лежит в плоскости - свести к минимуму субъективизм в постановке диагноза.
Что касается профессионализма, так я к тому, что лишь малый процент экспертов самостоятельно занимается повышением своего профессионального уровня (читают книги по СМЭ, периодику и не только отечественную), бывает даже в лом почитать журнал «СМЭ». А как известно, если не напрягаешься, то и не растешь над собой.
Уважаемый, ахмед, это очень хорошо, что Вы руководствуетесь именно этим принципом. В моей практике был случай, когда танатолог чуть не поставил отравление барбитуратами при наличии в крови покойного субтерапевтической концентрации фенобарбитала. Обошлось лишь по тому, что я поинтересовался диагнозом… Когда я ему сказал, что этого маловато, диагноз резко поменялся на ХИБС.
Так что уж простите мне мое отношение к некоторым Вашим коллегам.

А вообще есть некоторая специфика и при макроскопическом исследовании, вот пара примеров:
1. По преамбуле, мужчина выпивает настойку «Туркменского корня» и через 1-2 часа скончался (скорой помощью фиксированы судороги). Вскрывал внимательный и опытный танатолог, отметил резко расширенные зрачки и бледность кожных покровов (добавлю, что по литературе ещё и сухость кожных покровов отмечается при отравлении аконитом). Это в совокупности позволило нам определить, что отравление было вызвано настойкой Аконита джунгарского (т.е. были найдены его алкалоиды).
2. При отравлении Морозником кавказским выявляется геморрагический гастро-энтероколит. Был подобный случай женщина лет сорока активно худела употребляя Морозник (как две капли воды похож по литературе на эксперементальное отравление лошади), но выявить гликозиды на тот период времени нам не удалось, к сожалению. Какой диагноз поставил танатолог, не знаю, но не отравление.
3. При остром отравлении опиатами наблюдал в легких кровянистую пену, во всех случаях выявляли морфин…
Простите, если где с терминологией намудрил…

[Doctor Right]

Уважаемый, KSS17!

А вообще есть некоторая специфика и при макроскопическом исследовании,

Специфика должна быть специфичной, Ваши примеры про расширение зрачков и сухость кожи у трупа, и про отек легких - никак спецификой назвать нельзя. Сотни раз наблюдаются и при других случаях...

К слову, целая тема открыта про макроскопические признаки отравления этиловым алкоголем, которые все не специфичны, а всего-навсего характерные.

Также не вижу профессионализма у эксперта, который ставит предварительным диагнозом: отравление морфином по отеку легких (вместо отравление неизвестным ядом), а при судебно-химическом исследовании выявляется героин.

[KSS17]

Здравствуйте!
А я Вам и не предлагаю делать вывод по макроскопии. Для приведённых примеров подобная картина специфична (само собой в совокупности с результатами химии), как и окраска кожных покровов при отравлении нитритами и цианидами. Но ведь и в последнем случае ставить отравление без химии и биохимии не корректно.
Я так понимаю у медиков бытует ошибочное мнение, что направив объекты на химию им все что есть найдут, а не всегда этот номер проходит. Именно, тут и бывают важны детали, иногда казалось бы мелкие, и как Вы сказали неспецифичные.
Плохо ведь, да, что трупы не поступают с биркой «отравление героином»?
Я несколько не понимаю, для чего разместили эту ветку в разделе «Судебная химия», химики в морфологии мало сведущи, да и трупы не часто видим…

[ахмед]

Здравствуйте! Ув. KSS17!

А я Вам и не предлагаю делать вывод по макроскопии. Для приведённых примеров подобная картина специфична (само собой в совокупности с результатами химии), как и окраска кожных покровов при отравлении нитритами и цианидами. Но ведь и в последнем случае ставить отравление без химии и биохимии не корректно. Я так понимаю у медиков бытует ошибочное мнение, что направив объекты на химию им все что есть найдут, а не всегда этот номер проходит. Именно, тут и бывают важны детали, иногда казалось бы мелкие, и как Вы сказали неспецифичные.
Плохо ведь, да, что трупы не поступают с биркой «отравление героином»?
Я несколько не понимаю, для чего разместили эту ветку в разделе «Судебная химия», химики в морфологии мало сведущи, да и трупы не часто видим…

Вы не обижайтесь, что эту тему ув. Торн разместил здесь, видимо он руководствовался тем, что морфология на вскрытии тесно перекликается с биохимией в случаях смерти от отравлений.
И вообще дело не в морфологии как таковой, объясню почему. Позволю себе привести ещё раз

Наверняка, каждый из Вас не однократно сталкивался со случаями, когда приходилось устанавливать причину смерти от отравления наркотическими веществами и её диф. диагностикой с сопутствующими причинами. Весьма не редки в практике случаи, когда при вполне определенных обстоятельствах (и указания правоохранителей, и показания родствеников), свидетельствующих о том, что до момента наступления смерти покойный принимал наркотические вещества. Об этом свидетельствуют и данные исследования (свежие ранки в определенных областях, общеасфиктические признаки, и т. д.), а биохимическое исследование выдает отрицательный результат. Получается итог: молодой возраст (как правило), объективные данные об употреблении наркотиков, следы инъекций, признаки быстро наступившей смерти и - отсутствие в данных биохимии следов наркотиков и им подобных. Встает вопрос, а не наступила ли смерть от введения вещества, схожего по признакам с, н - р, героином, кокаином и т. д и т. п.?
Все Вы в курсе, и по литературным, и по общечеловечсеским данным, что данные вещества "бодяжут" (битое стекло, сахарная пудра, сода, димедрол, в лучшем случае антигрипин с аскорбинкой).
Хотелось бы услышать мнение сообщества на данный счёт:
1. Кто и как выходит из данной ситуации?
2. Есть ли методики (морфологические признаки на аутопсии), позволяющих ДОСТОВЕРНО определить наличие выше указанных вещества и их взаимосвязь с причиной смерти?

Ни одного слово оскорбляющего достоинство химиков я не узрел, ув. KSS17!
Просто приглашение обсудить эту тему, она актуальна, за это говорит и Ваше участие, хотя Вы может переживаете за честь мундира, напрасно!
Нескрою, по-себе, когда я как танатолог, вскрыв труп молодого человека (или девушки, без разницы!) в возрасте 22 лет, которого сам осматривал на месте обнаружения, во вскрытой кабинке туалета с воткнутым шприцем в локтевую вену, в канюле которого имелись остатки какого-то вещества в перемешку с кровью. Далее имелись еще несколько относительно свежих вколов рядом и на другой руке. Далее, уже на вскрытии, признаки остро наступившей смерти, как снаружи так и при внутреннем исследовании (не буду перечислять, а Вам забивать голову!), т.н. "общеасфиксические". Кроме того, отсутствие какой либо выраженной на взгляд (т.е. макроскопически) морфологии, которая дала бы мне основание "убить" хотя бы и от ИБС или пневмонии и т.д. и т.п.

грамотно произведя забор биологического материала для дальнейшего лабораторного исследования, и получив отрицательный результат исследования

начинаю делать на их основе совокупную оценку (исходя из вопросов ув. Торна):
1.Выставить причину смерти от отравления (плюнув на всё и вся!)? Тогда какого? И как потом доказывать свою точку зрения, которая основывается на "воде"?
- Например у алкоголя есть свой период воздействия на организм, но любой танатолог знает, что смерть может наступить и в стадии элиминации, и от интоксикации незначительными дозами алкоголя (незабывайте об индивидуальных особенностях организма!) так может и с наркотическими веществами, период полувыведения вещь индивидуальная, доза воздействия тоже, не так ли?
- Исследовать тот шприц, который был изъят как вещ.док и отправлен в химическую лабораторию, где определили, что в остаточном содержимом шприца было нарк.в-во - героин. Но как можно на этом выставить причину смерти, получив официальный результат на руки, ведь любой законник засмеёт танатолога, сказав, что это он "воткнул" умершему шприц в руку в области вены, для того чтобы проверить, какое потом будет заключение, а шприц проходит по другому эпизоду (для этого у него и понятые найдутся!)
2.Выставить причину смерти от ОССН? Основываясь на скудных патогистологических проявлениях ИБС? Отсюда неправильная трактовка, что ИБС "молодеет"!
3.Выставить причину смерти от паралича дыхательного или сосудодвигательного центра, а основную нозоологию не указывать ссылаясь на техническую невозможность на данном этапе определить вещество (из-за плачевного состояния токсикологического отдела!), которое могло привести в данном случае к смерти? Или просто написать, что смерть наступила от паралича выше названных центров и на этом поставить точку?
4.Ответ - Нет, Нет, и ещё раз Нет. Тогда какой выход? Опять одни вопросы, да простят меня участники обсуждения, т е. танатологи, т.к. им/нам выдавать свидетельство о смерти!
5.Посоветовать поступать по обстоятельствам? Опять лукавить с самим собой!
6.Конечно "не корректно" танатологам "убивать" только на основании окраски кожных покровов, и т.д. и т.п. Но также некорректно писать причину смерти "ИБС", и т.п. Гистологи тоже могут сказать, что эти изменения, которые они нашли, минимальны.
7.Так значит "Причина смерти не установлена"? А Вам не кажется, что и это "не корректно"!
Какой всё таки выход видится мне в данной ситуации?
1.Более лояльней относиться к диагнозу "Отравление неизвестным ядом"
2.Грамотно обосновывать свою точку зрения.

[ахмед]

Анекдот из жизни, ув. KSS17!

я бы согласился с Вами относительно данных клиницистов, если бы они были подтверждены результатом исследования в ХТЛ. Но на личном опыте клинический диагноз «отравление суррогатами алкоголя», нередко попросту отравление алкоголем… У меня просто убежденность в том, что любое отравление должно иметь НАДЁЖНОЕ подтверждение, а не лукавое умозаключение. Т.е. вопрос лежит в плоскости - свести к минимуму субъективизм в постановке диагноза.

Как-то придя в стационар по постановлению (солдат отравился неизвестным ядом, так было указано в фабуле!), узнаю, что он лечится в гастроэнтерологии, до момента производства выписки из истории болезни, врачи меня начинают "пичкать" информацией, что с ним было. А было вот что, солдат поступает без признаков сознания, ВСЕ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИ ЭТОМ В НОРМЕ, неврология в норме, его прогнали через МРТ, КТ, Рентген, ЭКГ, ЭЭГ, взяли всю биохимию, мочу, промывные воды желудка, ЦВД в норме, травмы нет, отравления нет (консультировал токсиколог+анализы отрицательны), перегревания/переохлаждения нет, короче ничего нет, НО И НЕТ СОЗНАНИЯ (то ли ЗАТОРМОЖЕН то ли СОНЛИВ)! Врачи провели консилиум, их вердикт (ДЕЖУРНЫЙ ВЕРДИКТ!): "Отравление неизвестной этиологии".
Как Вам это нравиться? Мне лично это не понравилось! У меня возникло два варианта:
1.Или вещество не нашли, а оно всё таки было.
2.Или симуляция?
Когда я им сказал об этом, они даже возмутились. НЕСОЧТИТЕ ЗА УМНИЧАНИЕ! А я им: "Докажите свою точку зрения, тогда учту Ваш диагноз". Расстерялись!
Говорю: "Откройте клиническую токсикологию, и найдите по имеющейся у солдата клинике, какое вещество воздействовало на него или приблизительно к какой группе могло оно относиться", знаете что они сделали? Недогадаетесь!
Говорю: "Представьте, что Вас в суде об этом адвокат обвиняемого командира части спрашивает, а в купе сним и судья и гос.обвинитель".
Томить не буду, ОНИ ПРОВЕЛИ КОНСИЛИУМ И СНЯЛИ ЭТОТ КЛИН.ДИАГНОЗ!

[KSS17]

Здравствуйте!
Уважаемый, ахмед, не переживайте, я ни на кого не обижаюсь. Понимаю, что на Вашем месте меня такой же вопрос терзал, как без лишних заморочек можно было диагностировать причину смерти. Но на сегодня другой альтернативы выявления ядов, как лабораторные исследования нет.

По Вашему конкретно случаю «смерти на игле», возможно, химики применили не достаточно чувствительный метод, либо была не правильно выбрана тактика исследования. При «быстрой» смерти связанной с героином, морфин (его метаболит) можно найти в крови, иногда при полном отсутствии его в моче и желчи. Наиболее распространенный метод ТСХ (или по-другому исследование в тонком слое сорбента) часто не даёт должной чувствительности на опиаты в крови, при отравлении героином.
Не редко путают подход химико-токсикологического исследования для выявления опиатов у живых лиц, тут без мочи никуда, но вот на трупном материале такой номер не всегда проходит, особенно в случае «быстрой смерти».

А анекдотец очень даже наглядный…

[ахмед]

Ув. KSS17! Здравствуйте!
Спасибо за понимание! Рад, что Вам понравился анекдот. Вопрос действительно сложный в моём случае тем, что Наши химики, не их вина, не имеют тех методов и методик, которые для Вас обыденность, отсюда головная боль у нас - танатологов. ''Но на сегодня другой альтернативы пока нет.''

[Виталий340]

Отравление неизвестным ядом ставлю очень редко, как например недавно, в случае смерти в стационаре, когда человек выпил(вроде выпил) неизвестно что,после чего его в больнице естественно промыли вдоль и поперек. Токсикологию и брать смысла нет, других явных причин нет, соответственно имея клинические данные прихожу к неизвестному яду.
В диагностику отравления неизвестным ядом по макроскопическим данным не верю, ну нету таких признаков, во всяком случае доказательных! а может их просто не знаю, тогда подскажите . Без токсикологического подтверждения утверждать о отравлении как-то не решаюсь, посему ищу причину смерти, которая подтверждается, вот тут уже макроскопически и еще лучше гистологически.

А беспегментный некротический нефроз, что для него типично, если химии нет?

[Медик]

А беспегментный некротический нефроз, что для него типично, если химии нет?

Знаю желтушный нефроз,миоглобинурийный нефроз,некротический нефроз.Что Вы подразумеваете под "беспигментным некротическим нефрозом"?Некротический нефроз?Если да,макроскопическая картина его следующая:
фиброзная капсула напряжена,снимается легко,вес и размеры почек увеличены,кора желтовато-сероватая,а мозговое вещество тёмно-красно-коричневое,границы между слоями различимы чётко.В слизистой лоханок точечные кровоизлияния.
Микроскопические признаки:капиллярные петли клубочков пустые.Сосуды МЦР мозгового вещества полнокровные.Просвет извитых канальцев сужен.Эпителиальные клетки их набухшие.Распад и лизис ядер,плазмо-и тубулорексис.В просветах этих канальцев хлопьевидные эозинофильные массы.
Посмотрите раздел "Просто иллюстрации".Там есть макроскопия и микроскопия.

Сообщение отредактировал медик - 5.05.2011 - 19:09

[Виталий340]

Знаю желтушный нефроз,миоглобинурийный нефроз,некротический нефроз.Что Вы подразумеваете под "беспигментным некротическим нефрозом"?Некротический нефроз?Если да,макроскопическая картина его следующая:
фиброзная капсула напряжена,снимается легко,вес и размеры почек увеличены,кора желтовато-сероватая,а мозговое вещество тёмно-красно-коричневое,границы между слоями различимы чётко.В слизистой лоханок точечные кровоизлияния.
Микроскопические признаки:капиллярные петли клубочков пустые.Сосуды МЦР мозгового вещества полнокровные.Просвет извитых канальцев сужен.Эпителиальные клетки их набухшие.Распад и лизис ядер,плазмо-и тубулорексис.В просветах этих канальцев хлопьевидные эозинофильные массы.
Посмотрите раздел "Просто иллюстрации".Там есть макроскопия и микроскопия.

После вскрытия гистологи дали ответ.
Судебно-гистологический диагноз - Беспигментный некротический нефроз. Нашёл у Богомолова Д.В. "Оценка типа и темпа танатогенеза при некоторых видах асфиксии и гипоксии в судебной медецине и патологии" 2005г.. Почечный вариант танатогенеза в виде беспегментного некротического нефроза типичен для этиленгликоля, метанола, высших спиртов, солей тяжёлых металлов и аметриптилина. На химии 0% этанола,а поступил, как повешаный,вот и встаёт вопрос: мог ли он сам самостоятельно повеситься или ему помогли? Тут отравление и повешение.

[ахмед]

Тут отравление и повешение.

Так какой диагноз-то? Повешение или отравление? Что-то не понятно.

[Виталий340]

Так какой диагноз-то? Повешение или отравление? Что-то не понятно.

Ещё не пришли к выводу.

Ещё не пришли к выводу.

Могу только добавить,что кровоизлияний и реактивных изменений в коже борозды не выявлены гистологами.

[ахмед]

Ещё не пришли к выводу. Могу только добавить,что кровоизлияний и реактивных изменений в коже борозды не выявлены гистологами.

Но Вы же пишете, что гистологи не обнаружили реактивных изменений в предполагаемой странгуляционной борозде! Значит это уже не может быть повешеньем, не так ли?

На химии 0% этанола

Значит промыт в стационаре?