[Блондинка]

Да однако странно получается, даже сказать интересно. Вот примеру есля в результате ДТП произошла травматическая экстракция скажем 4х зубов. Двух верохних и двух нижних, так сказать "свистящих", имеющих больше косметическое значение. Так вот какие коронки (протезы) согластно страховке имеет право установить потерпевший, или сказать по другому, какие новые зубы ему оплатит страховая компания: пластмассовые, металлокерамику, керамику или еще что нибудь более дорогое? Есть какие нибудь градации? Или нужно доказывать в суде, что ты имеешь право на дорогие зубы? Я не сталкивался с данной проблемой ( а тема интересная). Ведь в будуще мы все погрязнем в разборках со страховыми компаниями.

Всё будет зависеть от страховой.
Сначала потерпевший установит те, на которые у него хватит денег, подаст документы в СК. Следующий этап - ответ СК. Вероятнее всего, со ссылкой на "повышенную комфортность". Следующий этап - получение заключения специалиста, для чего требуется эта "повышенная комфортность" и суд.

[maks5862009]

Да однако странно получается, даже сказать интересно. Вот примеру есля в результате ДТП произошла травматическая экстракция скажем 4х зубов. Двух верохних и двух нижних, так сказать "свистящих", имеющих больше косметическое значение. Так вот какие коронки (протезы) согластно страховке имеет право установить потерпевший, или сказать по другому, какие новые зубы ему оплатит страховая компания: пластмассовые, металлокерамику, керамику или еще что нибудь более дорогое? Есть какие нибудь градации? Или нужно доказывать в суде, что ты имеешь право на дорогие зубы? Я не сталкивался с данной проблемой ( а тема интересная). Ведь в будуще мы все погрязнем в разборках со страховыми компаниями.

1. Полис ОСАГО является обязательством СК взять на себя финансовые последствия за причинение вреда страхователем-автовладельцем имуществу, жизни и здоровью третьих лиц. Потерпевший по отношению к страховщику - третье лицо, и отвечает перед ним причинитель вреда. То есть обязательства страховщика производны от обязательств страхователя-автовладельца. Они ограничены общим лимитом 400 т.р., сверх которого страхователь отвечает своим кошельком.
2. Согласно страховке потерпевший не имеет право ни на что, до тех пор пока не будет установлено, в чем состоит причиненный вред и в какой форме его можно возместить. Если рассматривать ваш пример буквально, то необходимо реконструировать, в каком состоянии зубы были на момент их "экстракции", затем оценить то что осталось и договориться как компенсировать разницу между тем, что было и тем, что осталось. Договориться в большинстве случаев не выходит. Страховщики занимают непримиримую позицию и не платят, отправляя всех лечиться по ОМС.
3. Потерпевшие делятся на три категории. Первая - самая многочисленная, ходит без зубов и неприминует всех уличить в нетрадиционной ориентации. Вторая - вставляет как можно быстрее то, на что хватает денег, расплачивается в целях экономии вчерную, приходит с этим к страховщику, бывает посылаем и присоединяется к первой группе. Третья группа - профи. Эти сразу обзаводятся справочками, что (я утрирую), например, потерпевший в свои 84 года при полном отсутствии всех зубов, начиная со 2-го во все стороны, на момент аварии имел 4 целых зуба без пломб, сколов эмали, кариеса и проч., которые он потерял в следствие ДТП. Из чего следует, что эквивалентной компенсацией может быть, предположим, имплантант. Со своей стороны СК заинтересвана доказать, что зубов не было уже лет 30.
4. Рассудить подобный спор без участия экспертизы вряд ли возможно. Подчеркну, это не должна быть именно судебная экспертиза. Должна быть независимая экспертиза. Если потерпевший будет иметь заключение авторитетной организации с соответствующей лицензией, то для суда этого может быть вполне достаточно, и необходимость назначать экспертизу судебную отпадет сама собой. Но существующие задачи экспертизы живых лиц и применяемые методики не удовлетворяют такой потребности. Должна быть экспертиза вреда здоровью в широком смысле, которая позволит оценить в том числе возможные расходы на лечение и восстановление здоровья, поскольку вред по закону должен быть возмещен в полном объеме. Человеческий организм, конечно, не железо, но какие-то опорные точки для оценки всеже имеются.

[maks5862009]

Вы ни разу не сталкивались с тем, что СМЭ и МСЭК используют разные принципы оценки одних и тех же повреждений?

Сбросьте, пожалуйста, ссылочки на основные нормативные документы, где это прописано.

Таким образом, больной имеет право при необходимости получить нужный объем лечения. Пусть борется. К сожалению наша медицина себя дискредитировала, разучилась работать, необосновано ссылаясь на недостаток средств.

"Следствием такой ситуации является усугубление дисбаланса в общественном правопорядке. Во-первых, выглядит как нонсенс то, что бюджет принимает на себя финансовую нагрузку за преступное поведение лихачей на дороге, освобождая их от ответственности. Во-вторых, потерпевшие не могут обосновать дополнительные затраты на лечение, не входящее в базовую программу ОМС. Соответственно, не могут получить компенсацию этих затрат, положенную им по закону. В-третьих, страховщики получают прибыль, за счет недоплат потерпевшим, а система здравоохранения ежегодно недополучает от 30 до 50 миллиардов рублей." Конец цитаты!

[medi]

Сбросьте, пожалуйста, ссылочки на основные нормативные документы, где это прописано.
"Следствием такой ситуации является усугубление дисбаланса в общественном правопорядке. Во-первых, выглядит как нонсенс то, что бюджет принимает на себя финансовую нагрузку за преступное поведение лихачей на дороге, освобождая их от ответственности. Во-вторых, потерпевшие не могут обосновать дополнительные затраты на лечение, не входящее в базовую программу ОМС. Соответственно, не могут получить компенсацию этих затрат, положенную им по закону. В-третьих, страховщики получают прибыль, за счет недоплат потерпевшим, а система здравоохранения ежегодно недополучает от 30 до 50 миллиардов рублей." Конец цитаты!

откуда цитата?

[DEM]

Сбросьте, пожалуйста, ссылочки на основные нормативные документы, где это прописано.

По СМЭ - приказ 194н, есть здесь в архиве.
По МСЭК - ищите в интернете, я ими не владею, и видел последний раз очень давно.

[maks5862009]

откуда цитата?

Из моего из раннего. Я по ОСАГО защищал кандидатскую по юридическому профилю.

[medi]

Из моего из раннего. Я по ОСАГО защищал кандидатскую по юридическому профилю.

тогда из моего недавнего опыта возмещения убытков по здоровью и работе в ГУЗах и страховой компании по ОМС.

..."Следствием такой ситуации является усугубление дисбаланса в общественном правопорядке. Во-первых, выглядит как нонсенс то, что бюджет принимает на себя финансовую нагрузку за преступное поведение лихачей на дороге, освобождая их от ответственности...

Данная точка зрения противоречит сути медицинского страхования (СМ. закон о страховании)- пострадавший должен получить мед помощь независимо от наличия чьей либо вины. А после выздоровления или наступления к-л исхода может приступить к возмещению вреда.

...Во-вторых, потерпевшие не могут обосновать дополнительные затраты на лечение, не входящее в базовую программу ОМС. Соответственно, не могут получить компенсацию этих затрат, положенную им по закону...
им не надо было бы что-либо обосновывать если бы работала нормально система здравоохранения. По сути возмещению должны подлежать расходы на отдельные высокотехнологичные услуги и расходы на лекарства в период амб лечения до установления гр инвалидности. Все просто!!

. В-третьих, страховщики получают прибыль, за счет недоплат потерпевшим, а система здравоохранения ежегодно недополучает от 30 до 50 миллиардов рублей." Конец цитаты!...

почему недоплаты?? откуда такие слова?? Правила ОСАГО и ГК ст 59 четко прописывают что подлежит возмещению. На основании закона и были произведены расчеты тарифов по ОСАГО. А если потерпевший понес расходы в ГУЗе или МУЗе, то вина в этом не виновника в ДТП, а главного врача, который неправильно организовал работу своих сотрудников, которые неправомерно взимают деньги с больных. Т. о. виноваты в понесенных расходах лечебные учреждения, с них и надо взыскивать. В СПб ТФОМС издал приказ №40 о возмещении таких расходов страховыми компаниями. (См. на сайте ТФОМС).А на счет 30 до 50 миллиардов рублей очень сомнительно. Надо разбираться куда деньги эти уходят. Думаю скоро будут уголовные дела. Народ становится умнее.

[Блондинка]

medi, если всё так хорошо должно быть в нашем здравоохранении, подскажите, как всё же быть в ситуации с переломом Монтеджиа, полученном в ДТП: по стандартам ОМС скрепление костей "проволокой" с 95% вероятностью осложнений, а пластина только за свой счёт (вероятность осложнений снижается до 5%). Здесь-то в чём виноват потерпевший в ДТП? С кого он должен получить свои 36 тыс.? Почему не с СК по ОСАГО? Или он сам виноват, что хочет восстановиться макимально качественно и за это должен платить сам?

[medi]

[quote name='Блондинка' date='10.09.2009 - 22:55' post='78462'] по стандартам ОМС скрепление костей "проволокой" с 95% вероятностью осложнений, а пластина только за свой счёт (вероятность осложнений снижается до 5%). quote]
А Вы уверены, что такие стандарты существуют?Хотелось бы ознакомиться. Уверена, что Вам не смогут представить такой документ. А в ПРИЛОЖЕНИИ № 1 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга
от 17.03.2009 N 267 указано (я его уже цитировала) что металлоконструкции предоставляются гражданам РФ бесплатно независимо от страны производителя. Другое дело как этот механизм организован в самом Леч учреждении. Известно, что ЛУ должно закупать это все через тендор... тогда персонат травм отделения будет лишен статьи дохода очень существенной. Да и через тендор можно приобрести конструкции значительно дешевле, и тогда денег ОМС хватит на все. Больше не буду долго распространяться. Скажу лишь одно- в таких случаях нужно идти (можно родственникам или доверенным лицам) к гл врачу больницы и разбираться или заплатить через кассу с оформлением договора и возмещать убытки через свою страховую компанию по ОМС. Я не раз это делала. Есть даже опыт судебный. Все.

[maks5862009]

А после выздоровления или наступления к-л исхода может приступить к возмещению вреда.

Деньги на лечение бывают нужны сразу по поступлении пациента, а не когда он умрет, станет инвалидом или сам выздоровеет. Помните, Гоголевского Христиан Ивановича, ощущение, что философия нашей медицины с тех пор мало видоизменилась.

Им не надо было бы что-либо обосновывать если бы работала нормально система здравоохранения. По сути возмещению должны подлежать расходы на отдельные высокотехнологичные услуги и расходы на лекарства в период амб лечения до установления гр инвалидности. Все просто!!
А если потерпевший понес расходы в ГУЗе или МУЗе, то вина в этом не виновника в ДТП, а главного врача, который неправильно организовал работу своих сотрудников, которые неправомерно взимают деньги с больных. Т. о. виноваты в понесенных расходах лечебные учреждения, с них и надо взыскивать.

В переводе на русский язык, получается, что если что и не так, то заложником этого должен оставаться пострадавший. Почему же тогда в последнее время страховые компании проигрывают все суды? Простите, я не хочу никого обидеть, но то что уместно произнести с трибуны на совещании работников управления системы здравоохранения, в быту может показаться кощунственным глумлением. Если не так, то согласились бы вы открыто произнести тоже самое в отделении травмотологии в присутствии пациентов и лечперсонала в какой-нибудь районной клинике, допустим, в Вологодской или Костромской области. Или высказать это под своим именем в СМИ.

На основании закона и были произведены расчеты тарифов по ОСАГО.

Я лично был свидетелем того, как "считались" тарифы. Должен вас расстроить, они не считались вовсе. Или почти вовсе.

А на счет 30 до 50 миллиардов рублей очень сомнительно. Надо разбираться куда деньги эти уходят.

В том-то и дело, что не уходят. Потому что не приходят. А приходить должны. 300 тысяч пострадавших по стране, окажите каждому платные услуги на 100-150 тысяч, и вы богаты. Для пациента это и есть бесплатно, поскольку есть платежеспособный ответчик в лице СК. Мы, автовладельцы, за это платим ежегодно от 1 до 10 тыс. руб. Сейчас эти деньги банально растаскиваются, а медицина с протянутой рукой. И не надо пускать пыль в глаза про якобы бесплатную медицину. А вы знаете, что в регионах сейчас просто запрещают платные услуги. Бесплатных нет, а платные официально запрещены. Вот вам и потеря дохода. Они эти пластиночки у одних вытаскивают, полируют и другим вставляют. Явление имеет индустриальные масштабы. Подумайте, ЧТО! вы защищаете.