[Fisher]

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА: Женщина 1984г.р., в течении около 10мин. находилась под водой в перевёрнутом автомобиле (авто было полностью погружено в воду-озеро). Через мин.10 автомобиль, вместе с женщиной подняли на берег, женщина находилась бес сознания. Водителем авто и др очевидцами была оказана помощь (непрям.массаж сердца, искусственное дыхание рот-в рот), после чего пострадавшая пришла в сознание и отправилась самостоятельно домой. Через часа 4 после случившегося к ней в дом приехали сотрудники ГИБДД со следователем, и обнаружили её с синюным лицом, хрипящую, вызвали "СП". Пострадавшая скончалась в приёмном покое ЦРБ. (Данные, все со слов следователя, в направлении только умерла в ЦРБ, после ДТП).
При исследовании трупа:
Из повреждение пару ссадин на лице. Синюшность лица, кровоизлияния в конъюнктивы, сглаживание над- и под-ключичных ямок. Стойкая мелко пузырчатая пена в отверстиях рта и носа. Жидкость в пазухе основной кости мутная серого цвета. Тяжёлые лёгкие. Под висцеральной плеврой пятна Расказова-Лукомского. С поверхностей разрезов лёгких стекала мутная жидкость окрашенная кровью в очень большом количестве, без примеси пены. Более светлая кровь в левых отделах сердца. В общем все признаки утопления истинный тип.
С\Г: в лёгком - полнокровие артерий и вен, просвет альвеол заполнен гомогенным эозинофильным экссудатом, не изменёнными эритроцитами, лейкоцитами, мелкими фрагментами бурой окраски (планктон?), некоторых расширен, некоторых сужен.
Кроме того, обнаружены створки диатомового планктона в лёгком. В жидкости из пазухи основной кости, и минерализате почки диатомового планктона не обнаружено.

Если бы не обстоятельства, я был бы уверен, что это чистое утопление. Ситуация осложняется следственными органами, которые хотят привлечь к ответственности не только водилу, но и фельдшера, которая сразу не отправила потерпевшую в ЦРБ.
Диагноз: утопление с развитием отёка легкого или аспирационная пневмония с отёком лёгкого?
Надо ли, запрашивать материалы дела?
Заранее всех благодарю за ответы!
з.ы. этиловый спирт в крови 1,5промилле, в моче 2,1промилле.

Уважаемый Alexei636!
Ваш случай меня заинтересовал, поделился вашим опытом со своими коллегами. Мы отнесли его к разряду казуистики, тем более в нашем районе подобное можно и не встретить. Почитал мнение участников форума, но на этом останавливаться не хотелось, т.к. не уяснил для себя сути произо шедшего … видимо опыта не хватило . Полистав литературу, нашелся ответ на данный вопрос.
Из монографии С.А. Повзуна «ВАЖНЕЙШИЕ СИНДРОМЫ патогенез и патологическая анатомия» С-П КОСТА 2009 г.:
«Разрушение сурфактанта и нарушение его синтеза можно считать пусковым моментом развития ARDS (острый респираторный дистресс-синдром) при таких состояниях, как неполное утопление1 (Сноска – Термин, конечно, несуразный, но он общепринят. В англоязычной литературе используется более точный, на наш взгляд, термин «near drowning», что может быть переведено как «чуть-чуть утопление».), термохимическое поражение дыхательных путей в очагах пожара, ингаляционных поражениях токсическими веществами в условиях аварий на производствах или при применении противником в условиях боевых действий соответствующих отравляющих веществ.» (Стр. 15, абзац 3)
«При так называемом неполном утоплении вода, поступающая в альвеолы, вызывает повреждение альвеолоцитов и сурфактантной пленки, при этом более тяжелые изменения наблюдаются при попадании пресной воды по сравнению с морской. Успешная реанимация пострадавшего с удалением воды из дыхательных путей еще не является гарантией его выживания, поскольку через некоторое время альвеолы вновь оказываются затопленными жидкостью, только теперь поступающий уже из капилляров нарушенного аэро-гематического барьера (Susiva C., Boonrong., 2005).» (Стр. 20, абзац 3)
Ув. Alexei636, в случае, описанном вами, факт утопления на лицо, так же очевидны и произошедшие повреждения в легких, с последующим поступлением в альвеолы жидкости (вы указывали наличие пены в области рта). Я не стал бы называть данное утопление неполным или как предлагают англичане - «чуть-чуть утоплением». Ведь не может быть женщина чуть-чуть беременной!? Принимая во внимание патогенез, предложенный в монографии, я расценил наступление смерти как отсроченный процесс, следовательно, хочу предложить вам другой термин – «отсроченное утопление», что отражает факт утопления и наступление смерти через некоторое время.
Хочу вас попросить скинуть акт по этому случаю, а если он у вас готов и вы не возражаете, то выложить его в разделе «описание органов»! Конечно, мне достаточно было бы исследовательской части (без заключения или выводов), но желание знать больше непреодолимо, поэтому жду много, а получу … как вы решите. Заранее благодарен!
С уважением!

[FILIN]

Уважаемый Fisher.
Если цель данной темы предложить эксперту новый термин и получить от него протокол вскрытия - то тему не следовало открывать, а решить оба вопроса через РМ.
Пользуясь этим случаем обращаю Ваше внимание, что утопление протекало по "асфиктическому" типу, при котором попадание воды в дыхательные пути минимально и происходит только в терминальной стадии (из которой никакая реанимация не вытащит).
Так что разрушать сурфактант просто не чем.

[Fisher]

Ув. FILIN!
Судя по описанию ситуации и по данным, указанным автором, у меня сложилось мнение об обратном. На мой взгляд, как-раз в легкие попало большое количество воды. ... хотя мож и ошибаюсь
Мне и хотелось посмотреть весь акт, что бы разобраться, в первую очередь для себя, а то не срастается что-то
Даже если смириться с тем, что у дамы было утопление по асфиктическому типу, тогда возникает вопрос - какова истинная причина смерти (понятно что в результате осложнений, но они тоже являются следствием чего-то), если вода в легкие попала в минимальном количестве, от куда пена в дыхательных путях, от куда такая картина макро и гистопрепаратов?
С уважением!

[FILIN]

Уважаемый коллега.
Не поленитесь прочитать прекрасную монографию Федорова"Судебно-медицинское и клиническое значение постасфиктических состояний". Там есть специальная главка и о спасенных после утопления.

[Fisher]

Не поленитесь прочитать прекрасную монографию Федорова"Судебно-медицинское и клиническое значение постасфиктических состояний". Там есть специальная главка и о спасенных после утопления.

Уважаемый FILIN!
Меня эта тема заинтересовала (как говорит молодежь - зацепила) и хочу в ней разобраться, хотя бы для себя. У коллеги эта монография (действительно замечательная) оказалась в наличии и сегодня она у меня. Сейчас возьму таймаут на изучение, после чего непременно выскажу свое умозаключение, если вы не против.
С уважением!

Сообщение отредактировал Fisher - 24.09.2009 - 20:21

[FILIN]

если вы не против?

Только "За!".
По ходу, если возникнут вопросы - спрашивайте.

[GALAS]

Ничего удивительного.
Как вытащенные из петли могут умирать через несколько часов и даже суток, так и утопленники.

[Fisher]

Уважаемый FILIN!
Продолжаю начатую мной тему. Для начала, хочу поблагодарить за совет с монографией Федорова, которая мне понравилась, помогла разобраться с некоторыми моментами. Спасибо!
А теперь по сути дела, господа. Еще раз прочитал посты и выделил одни из главных моментов:
1) женщина находится в машине под водой в течении 10 мин;
2) выполнялись непрямой массаж сердца и искусственное дыхание;
3) при исследовании трупа – синюшность лица, под висцеральной плеврой пятна Рассказова-Лукомского, наличие планктона в легких, лейкоциты в легких;
4) В пазухе и почке планктона не обнаружено.
Исходя из вышеизложенного я лично полагаю (по списку) – 1) салон автомобиля должен заполниться в течении 5 – 7 минут «под завязку», т.е. 3 – 5 минут хватит для развития некоторых стадий утопления (по аспирационному типу); 2) если выполнялись непрямой массаж сердца и искусственное дыхание сердца, то это может обозначать одно - у потерпевшей отмечались остановка сердечной и дыхательной деятельности; 3) при исследовании обнаружены признаки, характерные для утопления по аспирационному типу … ну и, в конце концов, не попал же диатомовый планктон в легочную ткань через кожу. 4) интересная ситуация складывается вокруг паренхиматозных органов, соглашусь с тем, что в терминальную стадию утопления легкие накачали бы воды с проникновением ее в большой круг кровообращения и в почке однозначно был бы планктон, но … здесь хочется еще установить тот факт, что в салон автомобиля вода проникает поступательно, т.е. постепенно, а это значит, что потерпевшая могла то погружаться под воду, то выныривать и дышать остатками воздуха. В таком случае, время истинного утопления будет увеличено на столько, на сколько это будет позволять техническое состояние автомобиля (например, закрытые окна, двери с хорошей изоляцией и т.д.). У женщины проникновение воды в легкие имело место быть и я склоняюсь к мысли об утоплении по аспирационному типу, тем более, при исследовании трупа установлены признаки утопления.
Умозаключение: У женщины имелось отсроченное утопление (да, не классика с однократным погружением потерпевшей под воду и классическим протеканием всех стадий утопления с exitus letalis) … не исключаю возможность течение его по смешанному типу, где присутствовали 2 фактора – аспирация водой и асфиксия (одновременно или попеременно … не важно). После того, как женщину реанимировали, наступило временное улучшение состояние, а в дальнейшем наступили процессы, описанные мной выше, что и привело к осложнениям. А иначе, от куда же могли взяться выраженный отек легких, пенистая жидкость, аспирирующая дыхательные пути!?

С уважением!

PS: возможно много повторений или «воды», но хотелось выложить мысли в том порядке, как я рассуждал … пардон.

[Наталья]

Чего вы мудрите? Никогда не слышали, что утопленников откачивают? И чем плохо для диагноза постасфиктическое состояние с развитием респираторного дистресс-синдрома (по простому отека легких), тем более для "красоты" диагноза и выводов или хотя бы для понимания процесса можно воспользоваться книгой Повзуна.

[Fisher]

Здравствуйте, Наталья!

Никогда не слышали, что утопленников откачивают?

Вроде, как бы знаю сие факт. Но тему открыл ради того, что бы разобраться (может и дотошным выглядит и глупым, но тем не менее ...) в конкретном случае экспертной практики, а не в общей теории.
Если быть честным, то мне не встречалось подобное.

И чем плохо для диагноза постасфиктическое состояние с развитием респираторного дистресс-синдрома

На мой взгляд, это красивый диагноз для клиницистов, но не для танатологов. Как вы на это смотрите?

можно воспользоваться книгой Повзуна

Почитайте выше ... я его и цитирую. Тем более, процесс утопления я представляю, возможно не на научном уровне, но тем не менее. А размазал я, опять же, для разбора конкретного случая, а не разбора теории (извиняюсь за повтор).
С уважением!

[Наталья]

Повзун - морфолог, между прочим. А если вспомните почтеннейшего Н.К. Пермякова, то убедитесь, что танатолог может и шок диагностировать. И почему РДС только для клиницистов? Ну, как хотите. По мне так Федорова и Повзуна более, чем достаточно, чтобы диагноз построить.

[FILIN]

Уважаемый Fisher.
Как-то, будучи еще интерном, я наблюдал за вскрытием автотравмы. Вскрытие проводил один из умнейших экспертов, с которы мне доводилось встречаться. Задал ему по ходу с десяток вопросов. И где-то на 11м вопросе он посмотрел на меня и задал вполне риторический вопрос: "Коллега, Вы полагаете, что в судебной медицине можно все объяснить?".
Для меня вопрос был совсем не риторический. Я действительно полагал, что СМ может все объяснить.

Только значительно позже понял, что очень многие вопросы СМ крайне проблематичны, большинство вопросов не имеют однозначного ответа, а всякие "патофизиологические цепочки" - всего лишь красивое искуственное построение.

[Fisher]

многие вопросы СМ крайне проблематичны, большинство вопросов не имеют однозначного ответа

Уважаемый FILIN!
Я с вами согласен, хотя у меня опыт и не столь велик ... но когда начинаешь разбирать ситуацию, то с юношеским азартом задаешься подобными риторическими вопросами и начинаешь копаться в куче информации, искренне надеясь, что вот оно .... сейчас я доберусь. А как же без этого запала и интереса? Вот на последок, для полного удовлетворения, обсудил бы акт/ заключение по этому случаю, попробую написать автору.

Уважаемая Наталья!
Прошу не обижаться, не принимайте все так близко к сердцу! Я не о глобальном (с уважением отношусь к указанным вами людям), я лишь о конкретном случае и рассудил, как мне это видится.
Вы бы вот лучше высказали свое мнение по данному (см первый пост) случаю.

С уважением!