[lukas]

Уважаемые доктора! Подскажите, пожалуйста, как быть с экспертизой.
Обстоятельства таковы: гр-ну Н. наносит удар кулаком гр-н Д прямехонько в левое подреберье спереди. От удара (со слов гр.Н) у него перехватывает дыхание, он испытывает сильные затруднения с дыханием, присаживается на корточки и долго "отдышивается". После чего отправляется домой и спит там более суток (со слов опять-таки), так как находится в достаточно сильном АО. Проснувшись, понимает, что у него болит в левом подреберье и как-то не дышится нормально. сам приходит в больницу через полтора суток. Снимок грудной клетки - правосторонний пневмоторакс на 1/4-1/3 объема. Пункция, удаление воздуха с последующим быстрым расправлением легкого. Причем, внещних повреждений в области груди нету. Лечение около месяца в общей сложности.
на рентгенограммах - переломов ребер (костной их части) ни с одной стороны нет. При осмотре: в проекции 9-10-го ребра спереди по средней ключичной линии округлая костная деформация хорошо визуализирующаяся слабоболезненная при пальпации (со слов, после удара она и образовалась). Заключение рентгенолога: вероятно имеется повреждение хрящевой части ребра, есстественно рентгеннегативной. Заболеваний легких, могущих привести к спонтанному пневмотораксу также нету.
Скажите - откуда пневмоторакс? Механизм?

[ДИН]

Удар слева а пневмоторакс справа?
А костная деформация с какой стороны?

[Доктор Немо]

Скажите - откуда пневмоторакс? Механизм?

Скорее всего, лопнула булла. Это, кстати, не такое уж и редкое событие. Некоторые переносят спонтанный пневмоторакс «на ногах», не обращаясь за медицинской помощью.
Ещё Гиппократ эффективно лечил такие случаи за 3-4 суток наложением тугой повязки и постельным режимом.

[Garik_Jan]

9-10 ребра по среднеключичной линии низковато до границы легкого, да и на рентгене эти отрезки вроде как не визуализируются, тем более хрящ. Согласен что могла быть булла, или блеба.

[Доктор Немо]

Согласен что могла быть булла, или блеба.

Позволю себе небольшое дополнение.
Термин «блебы» чаще встречается в зарубежной литературе, в русскоязычной этот термин встречается относительно редко..
Блебы - это те же буллы субплевральной локализации размером до 1 см.
Наиболее точное определение булл и блебов, дано на СIBA-симпозиуме (1958).
По терминологии СIBA-симпозиума, буллами называют воздушные пространства диаметром более 1 см, стенки которых образованы структурными элементами легкого, а скопления воздуха в интерстиции и под плеврой (менее 1 см) получили название пузырей — blebs (англ.).
С уважением, Доктор Немо

Удар слева а пневмоторакс справа?

Вполне. Если допутить наличие буллы, то при данном механизме страдает как раз контрлатеральное легкое.

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 1.06.2010 - 21:07

[FILIN]

Уважаемые коллеги.
Что Вы сразу за казуистику беретесь.

Для глубого вдоха и напряжения передней брюшной стенки - 9-10 ребра вполне могут прикрывать нижние отделы легких. Да и от формы грудной клетки не малое зависит.

Травматические поверхностные разрывы легкого без переломов ребер известны и клиницистам и СМ. Здесь ни вопросов, ни дискуссий.

Специально было отечено, что никаких заболеваний легких ранее не было. В связи с этим доказать наличие буллы и её разрыв просто невозможно.

Один вопрос - возраст и профессия пострадавшего? О профессии - в настоящий момент и (если уже в возрасте) в течении трудовой жизни.

[lukas]

Ппациент 29 лет, работает "замесчиком" на производстве в течение нескольких лет - тяжелая физическая работа; телосложение субтильное, ростом 165-166см. Деформация экспертом установлена в проекции 9-10 левых ребер. На ФЛГ выполненных до описанного события - легкие "здоровы".
Всякие там буллы, эмфиземы, профессиональные заболевания легких уже исключены. В детстве простудные, грипп, прочая ерунда. Курит и выпивает, но это ни о чем.
Так как же - удар в левое подреберье, разрыв правого легкого, обнаруженный на вторые сутки. Связать ли с предлагаемой датой травмы и вообще с травмой, или отписаться, что маловероятно или сомнительно?

[lukas]

Или может быть надо торакальных хирургов навестить, они что-нибудь прояснят...

[FILIN]

Всякие там буллы, ... легких уже исключены.

Исключить Вы их не можете. И никто не может.

удар в левое подреберье, разрыв правого легкого

Полностью исключается.

[Доктор Немо]

Всякие там буллы, эмфиземы, профессиональные заболевания легких уже исключены. В детстве простудные, грипп, прочая ерунда. Курит и выпивает, но это ни о чем.

Интересно, как это их исключали? Небольшого размера булла прижизненно при физикальных методах исследования практически не выявляется.
Разрыв буллы правого легкого при ударе по левой половине грудной клетки - тоже не редкий случай. Если вспомнить нормальную анатомию, то легкие взаимосвязаны между собой. Повышение давления в одном из них автоматически приводит к подъему давлению в другом. А дальше по пословице: "где тонко, там и рвется".
Опять же. То, что удар был в левое подреберье спереди, мы знаем только со слов потерпевшего, который все помнит относительно, так как находился в состоянии алкогольного опьянения. А при объективном осмотре: «в проекции 9-10-го ребра спереди по средней ключичной линии округлая костная деформация хорошо визуализирующаяся слабоболезненная при пальпации (со слов, после удара она и образовалась)». А это уже явно не область левого подреберья.

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 2.06.2010 - 00:10

[FILIN]

Уважаемый Доктор Немо.
Вроде еще никто не пришел к безусловному выводу, что это разрыв буллы.

Разрыв буллы правого легкого при ударе по левой половине грудной клетки - тоже не редкий случай.

Если "не редкий", то возможно, обладаете статистикой таких разрывов?

Повышение давления в одном из них автоматически приводит к подъему давлению в другом.

Кажется, это новое слово в физиологии дыхания.
Трахео-бронхиальное дерево - открытая система, а не замкнутый контур. В силу этого, повышение давления в одном из участков системы не приводит к изменению давления в других (в отличии от закнутых контуров - вот там приводит).
Да и разрыв буллы зависит не столько от повышения давления в бронхиальном дереве, сколько от продолжающихся дегенеративных процессов (Всмопните блестящую танцевальную пару на льду - Пахомову и Горшкова. У Горшкова как раз была двухсторонний буллез, что приводило сначала к редким, а потом всё более частым пневматораксам.)

Сообщение отредактировал FILIN - 2.06.2010 - 00:32

[Доктор Немо]

Уважаемый Доктор Немо.
Вроде еще никто не пришел к безусловному выводу, что это разрыв буллы.
Если "не редкий", то возможно, обладаете статистикой таких разрывов?
Кажется, это новое слово в физиологии дыхания.

Статистика складывается исключительно из личных наблюдений. У нас в городе крупный пульмонологический стационар, куда свозят всех "битых" с подобной патологией. Наверное, есть и официальная.
Слово в физиологии дыхания не новое. Если закрыть рот и принять соответствующее положение тела, то случай, приведенный мной, вполне возможен. А разрыв буллы я обсуждаю как наиболее вероятный в данном случае (с моей точки зрения) вариант.
С уважением, Доктор Немо

[Pavelll]

Я бы написал, что у такого-то был спонтанный пневмоторакс, и сведений, позволяющих объективно установить связь его возникновения с травмой, в представленных документах не содержится. Или что-то в этом роде.

[FILIN]

Я бы написал, что у такого-то был спонтанный пневмоторакс

А "спонтанность" чем доказывать будете?
И объясните, что за утолщения у пострадавшего в области хрящевых частей ребер.

[Deni]

Тупая травма грудной клетки с повреждением хрящевой части ребра, легкого и пневмотораксом. тяжкий вред.