[Fisher]

Здравствуйте всем!
Поделюсь ситуация, которая не дает мне покоя все великие праздники. Суть дела: поступил труп, из обстоятельств случая только то, что отец бил неоднократно, перед смертью (часа за 2) бегал по соседям, а умер вечером лежа в коридоре частного дома. Погибшему за 50 лет (да и такое бывает, что в этом возрасте бьет отец ), нормостеник, на теле ссадины и кровоподтеки на голове, груди и конечностях; из внутренних повреждений - перелом 5 левого ребра по средней ключичной линии, а так же 4 - 7 левых ребер по средней подмышечной линии. Все переломы разгибательные. Так же обнаружен разрыв печени и гемоперитонеум (400 мл). Из осложнений обнаружено только отек головного мозга (знаю, что не характерно для травмы живота). Вот и зарядка - от чего умер человек?
Травма живота несомненно опасна для жизни, но мало крови, алкоголя не много - 1,3 промилле в крови, т.е. не отравишь, а сердце с легкими ... можно натянуть на ХОБЛ или ИБС, но о-о-о-очень с большой натяжкой. Люди (отец и сын) вели асоциальный образ жизни - пьянка гулянка и т.д. и т.п..

ps: help me!

[FILIN]

Уважаемый Fisher
1. Поподробнее о разрыве печени;
2. Не было ли кровоизлияния в клетчатку переднего средостения?
3. Где вообще локализовалось кровоизлияние от воздействия, приведшего в переломам ребер?
4. По материалам проверки - делался ли закрытый массаж сердца?

И зря называете это "Зарядкой для ума" - это тяжелейшая работа.

Сообщение отредактировал FILIN - 14.06.2010 - 20:42

[мирка]

Хорошо бы узнать гистологическое исследование!!!!????-особенно важно описание сердца, легких и почек!!!а там уже и подумать!!!отек скорее всего из-за этилового спирта.

[Fisher]

Уважаемые коллеги, попробую сейчас дать ответы на все ваши вопросы.

Уважаемый FILIN, полностью с вами согласен, сложный случай не тот, где много физического труда (например при политравме после ДТП), а где нужно понять и правильно оценить танатогенез. Спасибо за поддержку профессионального духа!
Ну ладно, к делу ...

2. Не было ли кровоизлияния в клетчатку переднего средостения?

Вы имели в виду средостение или же клетчатку, например, забрюшинного пространства или передней брюшной стенки?
Но это сейчас не играет роли, т.к. кровоизлияние есть: " ... Мягкие ткани грудной клетки темно-красного цвета, блестящие ; в проекции 7 – 11 ребер справа, между передней и средней подмышечными линиями, темно-красное, блестящее кровоизлияние по типу пропитывания, размером 12х9 см, проникающее на всю толщу мягких тканей. ... В брюшной полости, преимущественно по правому боковому каналу и в малом тазу, жидкая темно-красная кровь и рыхлые, темно-красные свертки крови, общим объемом 400 мл. Легкие в плевральных полостях лежат свободно, занимая их объем на 4/5, посторонней жидкости не обнаружено. Правый купол диафрагмы расположен на уровне 4-го межреберья. ..."

1. Поподробнее о разрыве печени;

Вот описание органа: "... Печень размерами 26хх18х14х14 см, плотно-эластичной консистенции, передний край заострен; на передне-верхней поверхности разрыв веретенообразной формы , с неровными краями, тупыми концами с единичными тканевыми перемычками в области дна, длина 11 см, ширина в зоне максимального зияния 1,5 см, проникает на глубину до 3 см. Ткань печени на разрезе красновато-коричневого цвета с единичными мелкоточечными участками желто-коричневого цвета, из перерезанных сосудов стекает темная жидкая кровь в небольшом количестве, в зоне разрыва кровоизлияние темно-красного цвета, размером 12х2 и проникает на глубину до 4 см. Желчный пузырь не напряжен, содержит 10 мл жидкой, темно-зеленой желчи, слизистая его бархатистая; желчный проток проходим. ..."

3. Где вообще локализовалось кровоизлияние от воздействия, приведшего в переломам ребер?

Вот описание повреждений, которые относятся к травме живота, практически послойно:
1. из наружных повреждений - " ...В проекции правой реберной дуги, по передней подмышечной линии, кровоподтек неправильно-овальной формы, синюшно-багрового цвета, с припухлостью мягких тканей, размером 7х4 см, его длинник ориентирован поперечно. ..."
2. затем идет вышеописанное кровоизлияние.
3. переломы ребер - " ... Отсепарованы мягкие ткани грудной клетки, обнаружено следующее: 1) полные поперечные переломы 7 – 9 ребер справа, по средней подмышечной линии, края их на наружной поверхности крупнозубчатые , не сопоставимые, с выкрашиванием компактного вещества (зона сжатия), на внутренней – мелкозубчатые, хорошо сопоставимые, без выкрашивания компактного вещества (зона растяжения); ..."
4. и наконец, разрыв печени со скоплением крови и свертков в брюшной полости.

Уважаемая мирка, гистологию передаю дословно:
" ... 2. Данные судебно-гистологического исследования (Акт судебно-гистологического исследования № 714/808 от 21.04.2010 г., получен 13.05.2010 г.) :
Головной мозг (1) Расширение периваскулярных и перицеллюлярных пространств.
Сердце (1) Малокровие интрамуральных сосудов. Кардиомиоциты утолщены, с однородно-эозинофильной цитоплазмой, полиморфизм ядер.
Легкие (2) Малокровие. Десквамация эпителия бронхов. Очаговое эмфизематозное расширение просветов альвеол.
Печень (1) Рисунок долек сохранен. Гепатоциты очагами с жировыми вакуолями в цитоплазме. В ткани печени множественные очаги инфильтрации измененными эритроцитами, среди них лейкоциты в небольшом количестве.
Почка (2) Малокровие. Структура клубочков сохранена. Утолщение стенок артерий и артериол. Эпителий канальцев с мутно-эозинофильной цитоплазмой.
Мягкие ткани грудной клетки справа (1) Среди соединительно-тканных и мышечных волокон инфильтрация эритроцитами с достаточно четкими контурами с немногочисленными лейкоцитами среди них.
Мягкие ткани лица (1) В дерме инфильтрация эритроцитами с достаточно четкими контурами с немногочисленными лейкоцитами среди них.
Мягкие ткани волосистой части головы (1) В дерме инфильтрация эритроцитами с достаточно четки контурами, среди них немногочисленные лейкоциты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговая эмфизема легких. Гипертрофия кардиомиоцитов. Очаговая жировая дистрофия печени. Очаговые кровоизлияния в ткани печени с слабой воспалительной реакцией. Отек головного мозга. Малокровие органов. Кровоизлияние в мягких тканях грудной клетки справа, лица, волосистой части головы с слабой воспалительной реакцией (подобная воспалительная реакция у живых лиц обычно соответствует давности не менее 1 часа не более 12-ти часов). ... "

С уважением!



Сообщение отредактировал FILIN - 15.06.2010 - 17:47

[мирка]

" ... 2. Данные судебно-гистологического исследования (Акт судебно-гистологического исследования № 714/808 от 21.04.2010 г., получен 13.05.2010 г.) :
Головной мозг (1) Расширение периваскулярных и перицеллюлярных пространств.
Сердце (1) Малокровие интрамуральных сосудов. Кардиомиоциты утолщены, с однородно-эозинофильной цитоплазмой, полиморфизм ядер.
Легкие (2) Малокровие. Десквамация эпителия бронхов. Очаговое эмфизематозное расширение просветов альвеол.
Печень (1) Рисунок долек сохранен. Гепатоциты очагами с жировыми вакуолями в цитоплазме. В ткани печени множественные очаги инфильтрации измененными эритроцитами, среди них лейкоциты в небольшом количестве.
Почка (2) Малокровие. Структура клубочков сохранена. Утолщение стенок артерий и артериол. Эпителий канальцев с мутно-эозинофильной цитоплазмой.
Мягкие ткани грудной клетки справа (1) Среди соединительно-тканных и мышечных волокон инфильтрация эритроцитами с достаточно четкими контурами с немногочисленными лейкоцитами среди них.
Мягкие ткани лица (1) В дерме инфильтрация эритроцитами с достаточно четкими контурами с немногочисленными лейкоцитами среди них.
Мягкие ткани волосистой части головы (1) В дерме инфильтрация эритроцитами с достаточно четки контурами, среди них немногочисленные лейкоциты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговая эмфизема легких. Гипертрофия кардиомиоцитов. Очаговая жировая дистрофия печени. Очаговые кровоизлияния в ткани печени с слабой воспалительной реакцией. Отек головного мозга. Малокровие органов. Кровоизлияние в мягких тканях грудной клетки справа, лица, волосистой части головы с слабой воспалительной реакцией (подобная воспалительная реакция у живых лиц обычно соответствует давности не менее 1 часа не более 12-ти часов). ... "

С уважением!

Если можете поговорите с гистологами о шоковых органах, т.к. описание скудноватое, т.е шоковые легкие, печень, почки. Если есть, то можно выйти вследствии кровопотери на кардиоваскулярный шок с последующей острой сердечно-сосудистой недостаточностью. В результате ИБС, или АКМП точно не умер))).


Совсем забыла спросить- вы ствол для исследования брали???

[idemon]

Смерть наступила в скором времени после причинения травмы, которая относится к категории тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни. Никаких сомнений - причиной смерти есть сочетанная травма груди и живота. Возможная алкогольная кардиомиопатия не более чем сопутствующее состояние, не состоящее в прямой связи с наступлением смерти. Ваши сомнения и Вашу совесть можно утешить рассмотрением различных вероятностей образования повреждений.
З повагою.

[FILIN]

Если есть, то можно выйти вследствии кровопотери на кардиоваскулярный шок с последующей острой сердечно-сосудистой недостаточностью

"Кардиоваскулярный шок. 1 – острое нарушение функции сердца. 2 – расстройство сердечного ритма. 3 – механическая закупорка крупных артериальных стволов. 4 – снижение обратного венозного кровотока.".
При кровопотери его не бывает.

Но острая кровопотеря+травматический шок (все же разрыв печени достаточно большой, да еще 4или 5 ребер сломаны) - наиболе вероятная причина смерти.

[Медик]

Здравствуйте всем!
Поделюсь ситуация, которая не дает мне покоя все великие праздники. Суть дела: поступил труп, из обстоятельств случая только то, что отец бил неоднократно, перед смертью (часа за 2) бегал по соседям, а умер вечером лежа в коридоре частного дома. Погибшему за 50 лет (да и такое бывает, что в этом возрасте бьет отец ), нормостеник, на теле ссадины и кровоподтеки на голове, груди и конечностях; из внутренних повреждений - перелом 5 левого ребра по средней ключичной линии, а так же 4 - 7 левых ребер по средней подмышечной линии. Все переломы разгибательные. Так же обнаружен разрыв печени и гемоперитонеум (400 мл). Из осложнений обнаружено только отек головного мозга (знаю, что не характерно для травмы живота). Вот и зарядка - от чего умер человек?
Травма живота несомненно опасна для жизни, но мало крови, алкоголя не много - 1,3 промилле в крови, т.е. не отравишь, а сердце с легкими ... можно натянуть на ХОБЛ или ИБС, но о-о-о-очень с большой натяжкой. Люди (отец и сын) вели асоциальный образ жизни - пьянка гулянка и т.д. и т.п..

ps: help me!

Уважаемый Fisher!
На основании изложенной Вами информации здесь и ниже в настоящем случае имеет место травма груди и живота,осложнённая травматическим шоком.
Данные гистологического исследования внутренних органов практически ничего не говорят.Вопрос:следует ли их полностью принимать во внимание?
По поводу представленной Вами темы есть неплохая монография "Морфология закрытой травмы груди и живота" под редакцией Сапожниковой,причём,данная работа выполнена на материале НИИ им.Склифосовского.

[Fisher]

Коллеги, всем спасибо!
Прихожу к следующему мнению (то ли от того, что так считает большинство, то ли от того, что я уже пришел к "мыслительному истощению" в этом случае, а может и то и другое ): причина смерти - закрытая травма груди и живота с развившимся травматическим шоком; осложнение - острая сердечно-легочную недостаточность.
Отек мозга так и буду расценивать, как следствие токсичного воздействия этилового спирта на центральную нервную систему.

С уважением! / З повагою!



Сообщение отредактировал Fisher - 15.06.2010 - 21:48

[FILIN]

Отек мозга можете никак не расценивать - это универсальная агональная реакция.

[Dr_Bob]

В структурированном суд-мед диагнозе бы случай ув. Fishera мог выглядеть так:

Непосредственная причина смерти (НПС):
Травматическо-геморрагический шок при политравме в состоянии алкогольного опьянения.

Главное расстройство здоровья (ГРЗ):
Политравма:
- ссадины и кровоподтеки на голове, груди и конечностях (описать конкретную локализацию, напр. кровоподтек в проекции правой реберной дуги по передней подмышечной линии...);
- перелом 5 ребра влево по средней ключичной линии;
- серийные переломы 4 - 7 ребра влево по средней подмышечной линии;
- серийные переломы 7 – 9 ребра вправо по средней подмышечной линии;
- разрыв печени в области передне-верхней поверхности (длина 11 см, ширина до1,5 см, глубина до 3 см).

Осложнения и диагнозы связанные с ГРЗ:
Гемоперитонеум (400 мл).
Посттравматические кровоизлияния в мягкие ткани грудной клетки в проекции 7 – 11 ребер справа.
Малокровие внутренних органов (доказано гистопатологически).
Травматическо-геморрагический шок.
Отек мозга.
Алкогольное опьянение (концентрация ЭА в крови трупа при вскрытии - 1,3 г/кг).

Сочетанные заболевания и состояния, могущие влиять на НПС:
Очаговая жировая дистрофия печени.
Очаговая эмфизема легких.
Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца.

Иные диагнозы, не связанные с НПС:
ХХХХХ - м.б. давние послеоперационные состояния, спайки, антракоз легких....

Коды МКБ-10 -- НПС: Т79.4, ГРЗ: Т 04, ВП (внешн. причина): У09.

Сообщение отредактировал Dr_Bob - 16.06.2010 - 16:18

[Fisher]

Уважаемая Мирка!

Если можете поговорите с гистологами о шоковых органах, т.к. описание скудноватое

Именно к этому умозаключению, вместе с коллегами и пришли. Подожду нового просмотра микропрепаратов, а там ... а там посмотрим.
С уважением!

[FILIN]

а там посмотрим

Любопытно (профессиональное любопытство) - какие варианты Вы еще рассматриваете.

Мне с месяц назад продемонстрировали экспертизу, где было 18 свежих переломов ребер, а эксперт сходу похоронил от ОКН, расценив переломы как средний вред.

[Медик]

Любопытно (профессиональное любопытство) - какие варианты Вы еще рассматриваете.

Мне с месяц назад продемонстрировали экспертизу, где было 18 свежих переломов ребер, а эксперт сходу похоронил от ОКН, расценив переломы как средний вред.

Неужели бывает и такое?

[FILIN]

Неужели бывает и такое?

И не такое бывает.