[фен]

ДТП, травма в салоне. Перелом голени, закрытая травма живота, перелом 2х ребер, шок 1 ст, сотрясение головного мозга. Через сутки больной входит в тяжелую кому и умирает не приходя в сознание через 8 суток. На вскытии в лобных областях незначительные кровомзлиянияч, с\а кр-я еле-еле, ушибов нет, мозг по схеме - гистология дает деструктивный отек и все. Внутри кровоизлияние под слизистые, в надпочечники, кровозлияния в брыжейку, панкреонекроз поверхностный, но на причину смерти мало. Врачи тяжесть состояния объяснить не могут. Как обосновать дифузное аксональное повреждения ГМ и может ли оно быть в подобном случае?

[FILIN]

Как обосновать дифузное аксональное повреждения ГМ и может ли оно быть в подобном случае?

Нет, не может.
ДАП сразу же дает картину тяжелой мозговой комы и, крайне редко ( но встречается) без повреждения костей черепа и ушибов головного мозга.

Для СМ-консультации сведения явно недостаточно.

[Василич]

ДАП может быть трех степеней, среди который есть легкая степень, при которой явления ДАП превалируют над явлениями ЧМТ. Для гистологии берется стволовой отдел, мозолистое тело. Применяется метод серебрения. Должны быть видны разорванные аксоны.

[FILIN]

Уважаемый Василич.
ПОка ждем более подробную информацию, позволю отвелчься от самой консультации.

легкая степень, при которой явления ДАП превалируют над явлениями ЧМТ.

Всегда считал ДАП разновидностью ЧМТ.
Если под ЧМТ подразумевалась клиника ушиба гол.мозга, то не совсем ясно, как можно разграничить клинически ушиб мозга и ДАП.
Если не затруднит - поясните.

[Василич]

Уважаемый Filin!
ДАП несомненно является одним из видов ЧМТ. Градируется на три степени:
Тяжелая-сочетается с тяжелыми ушибами головного мозга, размозжениями.
Средняя-сочетается ус ушибами средней тяжести
Легкая- превалируют признаки ДАП над признаками очаговой травмы.
Основная клиника ДАП- кома с явлениями декортикации. Что согласитесь , не одно и тоже с клиникой очагового поражения головного мозга.

[FILIN]

Уважаемый Василич.
Откуда эта классификация?
Сразу не ясно:
- если основная клиника - тяжелая кома с признаками декортикации, то как вообще можно отличить ДАП с ушибом мозга и без ушиба?

[Борода]

Лет так 15 назад, когда новая волна принесла ДАП было много надежд на новый виток диагностики и квалификации ЧМТ. Но потихоньку оказалось, что ДАП в той или иной степени всегда присутствует. Опять же не совсем проста методика окраски, точнее видимо не всегда срабатывает. Есть случаи, когда ДАП явно должна быть, а толком в гистосрезе ничего не видно. Бывает и наоборот. Для смертельной ЧМТ какого-то практического выхода или пользы от знания или доказательства факта ДАП нет.

Знаю, что клиницисты увлекались дольше судебных медиков этой проблемой, но подробности мне известны. В судебной медицине ничего толкового в последние пять лет мне по этой теме не попадалось. Потихоньку стали меньше про ДАП писать, а теперь у меня такое впечатление, что это очередное модное увлечение было. Теперь потихоньку прошло.

Уважаемый Василич! Если Вы этой проблемой увлекаетесь, то может просветите нас на предмет полезности ДАП. Когда и зачем важно? Что даёт? Как отличить клинически и морфологически от классической морфологии ушиба, сотрясения, сдавления и т.д. и т.п.. Был бы Вам очень благодарен.

[Василич]

Классификация с курсов повышения в РМАПО г.Москва 2002 г.
Сам лично с ДАП не встречался. По-поводу диф.диагноза думаю следующее.
В анамнезе имеется длительная кома, не поддающаяся лечению. На секции не видно очагов ушиба. Можно заподозрить ДАП, и попробовать гистологически его диагностировать. Т.е. заходим с другой стороны. Нам ведь важно установить причину смерти, так? Если есть очаговое поражение мозга, можно смело хоронить от ушиба, даже если он и сопровождался аксональной травмой. Если такового нет, то прежде чем ставить гипостатическую пневмонию и т.п. можно подумать о ДАП.(Кстати, смерть при ДАП наступает именно от вторичных осложнений) Т.е. я рассматриваю этот вопрос чисто в точки зрения прозектора.
Вот и пример (довольно известный) ДАП

[FILIN]

Уважаемый Борода.

Для смертельной ЧМТ какого-то практического выхода или пользы от знания или доказательства факта ДАП нет.

Позволю себе не согласиться.
Есть, и не малая.
Когда из классификации травматических повреждений мозга исключили сотрясение ГМ тяжелой степени - получилось, что без ушиба головного мозга человек и не умирает.
Но на практике, при множественных ударах ногами по голове, такие случаи не часто, но встречаются.
От чего хоронить?
Вот здесь и приходит на помощь ДАП.

[Василич]

Вот немного про ДАП

Диффузное аксональное повреждение головного мозга - характеризуется развитием с момента травмы длительного коматозного состояния. Двигательные нарушения обычно имеют характер тетрапарезов пирамидно – экстрапирамидного типа. Наблюдаются явления децеребрации и декортикации, возможно изменение мышечного тонуса от диффузной гипотонии до горметонии. Обнаруживаются грубые стволовые симптомы – парез взора вверх, угнетение окулоцефалического рефлекса, снижение корнеальных рефлексов. Отмечаются яркие вегетативные расстройства – гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация, часто нарушения жизненно важных функций, например дыхательные расстройства, которые требуют интенсивной терапии.

Клинически это выражается в длительном коматозном состоянии, симптоматикой тяжелого поражения жизненно важных центров ствола мозга, тяжелыми вегетативными нарушениями. К сожалению, эта патология часто оканчивается вегетативными состояниями или летальным исходом (у 35% погибших от тяжелой ЧМТ имеются признаки диффузного аксонального повреждения). На КТ же обнаруженные изменения кажутся не столь значительными: это или диффузное увеличение объема мозга с сдавлением ликвороносных пространств (желудочков мозга, субарахноидальных щелей), или мелкоочаговые кровоизлияния, располагающиеся в мозолистом теле или подкорковых ганглиях на фоне выраженного (или не выраженного) отека мозга. Незначительные КТ находки при диффузном аксональном повреждении мозга лишний раз свидетельствуют о том, что далеко не всегда грубые морфологические деструкции мозга, определяемые на КТ, соответствуют клинической картине заболеваниязаболевания.

При ДАП (диффузные аксональные повреждения), кроме диффузных повреждении аксонов, как и подсказывает само название патологии, ничего не находят, потому что здесь образуется ЭТБМ такой силы, которого достаточно для повреждения синапсов главных проводников головного мозга (аксонов), через которых нейроны посылают свои электрические потенциалы к другим нейронам коры головного мозга. Поэтому при данной патологии потеря сознания глубокая и длительная, выход из которой всегда остается проблематичной.

[Andrey]

Несколько лет назад была какая-то методичка по ДАП (Diffuse Axonal Injury). Мне она тогда не понравилась - много воды и мало сути.

Вот ссылка на краткое изложение сути ДАП (eng).
Есть кое-какая классификация и картинки.

Из клиники характерно, что симптоматика наступает сразу после травмы (точнее: damage occurring at the time of the accident) и без светлого промежутка (lucid interval). Однако имеется и некий вторичный компонент ДАП, который развивается позже.

Здесь есть пара фотографий мозга с ДАП

[FILIN]

Василич.
Про ДАП - достаточно прочитать пяток статей Ромодановского.
Кстати, в МКБ--10 эта нозология не кодифицирована.

[FILIN]

Василич

По-поводу диф.диагноза думаю следующее.

Я голову не ломаю, пока не будет дополнительной информации.
Диагноз ДАП в данном слчае более чем сомнителен - больной только через сутки впадает в тяжелую кому (повторяюсь - из первого своего топа).

[Борода]

Спасибо Василичу за разъяснения! Andrey особо за классную ссылку и фото. Меня вообще-то больше интересовало то, что Filin написал, т.е. как вы на практике это применяете? DAI мы практически в заключения не вписываем. Устно всегда пообсуждаем, пальцем на кровоизолияния например в мозолистом теле потыкаем, но в заключении так при кровоизлияниях и остаёмся. Макроскопическая картина DAI для меня это мелкие очаговые кровоизлияния и пропитывания белого вещества гемоглобином нередко рядом с мелкими разрывами. Но гистологически мы перестали DAI искать уже очень давно. Я даже препараты наверное сейчас уже не найду.

DAI вещь очень интересная, но видимо из-за нашей лени у нас как-то в диагностике не прижилась. А как у Вас? Когда Вы последний раз такой диагноз выставляли по морфологической картине?

[FILIN]

Вы последний раз такой диагноз выставляли по морфологической картине?

В прошлом году. Причем, только по макроскопическим признакам.