[serg59]

Нередко сталкиваюсь с ситуацией, когда при судебно-химическом исследовании в крови умерших найдено по два и более токсинов высокой (смертельной) концентрации, например алкоголь плюс лекарственные вещ-ва, наркотики плюс карбоксигемоглобин и т. д. Как поступать в данной ситуации, правильно говорить о комбинированном отравлении, либо комбинированным бывает их воздействие на организм, а отравление носит сочетанный характер? При каких концентрациях можно ставить такой диагноз и каковы его критерии? Ваше мнение и что почитать по данному вопросу.

[Медик]

М77 большое спасибо,я этого не знал.

[chemist-sib]

Исследование на угарный газ- газохроматографический метод исследования...Этот метод, по моему мнению, очень необходим при исследовании обгоревших трупов. Можно применять при невозможности определения карбоксигемоглобина по каким либо причинам.

Метод очень хороший, объективный, но - ИМХО - только как дополнительное продтверждение уже найденного спектрофотометрически (с количественным определением) и/или химически карбоксигемоглобина. Без оного давать СО (причем - в каком виде связанным? в какой концентрации?) только по одному методу - дело слишком рисковое (ИМХО). Я в нескольких таких случаях писал (при неполучении характерных спектров из-за термических изменений) - вещество, которое может быть карбоксигемоглобином. Способ количественного определения карбоксигемоглобина, основанный на этом методе , описанный лет несколько назад в СМЭ, опять же предлагает слишком вольный (ИМХО) пересчет на некую усредненную (по концентрации гемоглобина и консистенции) кровь. У нас метод ГХ используется при каждом исследовании крови (и мышц) на СОНв, но только как качественное подтверждение его наличия. Кстати, в данном случае применение его ничего бы дополнительного не дало, так как СОНв уже и при традиционном исследовании был обнаружен и определен.

[V125VAS]

Взялся бы кто-нибудь разработать методику определения СО в костном мозге...

[Доктор Немо]

Взялся бы кто-нибудь разработать методику определения СО в костном мозге...

Кстати, было бы действительно здорово.

Метод очень хороший, объективный, но - ИМХО - только как дополнительное продтверждение уже найденного спектрофотометрически (с количественным определением) и/или химически карбоксигемоглобина.

Уважаемый Сhemist-sib, Вы не могли бы чуть подробнее объяснить, как используя результаты этих двух методов исследования граммотно обосновать диагноз и выводы?
Мы привыкли работать только с теми данными, что нам дают по карбоксигемоглобину, но я уверен, что сочетанная оценка двух с.-х. анализов была бы более убедительной.

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 21.09.2010 - 16:50

[FILIN]

Колллеги.
Специально закрепил первый пост.
А то 4веба уже.

[chemist-sib]

Уважаемый Сhemist-sib, Вы не могли бы чуть подробнее объяснить, как используя результаты этих двух методов исследования граммотно обосновать диагноз и выводы?
Мы привыкли работать только с теми данными, что нам дают по карбоксигемоглобину, но я уверен, что сочетанная оценка двух с.-х. анализов была бы более убедительной.

Попытаюсь, коллеги. Только уверен, что ничего принципиально нового "на выходе" - то есть после получения цифры в Акте - я вам, пожалуй, не сообщу. Но вот о том, что "творится" на пути к "выходу", выскажу свои мысли. Исследование на карбоксигемоглобин проводится в разных бюро в разных отделениях - и химиками, и биохимиками - где кому удобнее. Так сложилось исторически, четкого разделения ни один действующий в то или иное время приказ не проводил. Но между хиическими и биохимическими исследованиями - по тем же приказам - есть громадное принципиальное различие. Ни один химик не даст категорическое заключение по одному методу (одной реакции, одному спектру, одной хроматограмме...). В последнем Приказе (№ 346н) это озвучено в пп.87.9.1 и 87.9.3. Нечно подобное было и во всех предыдущих. В то же время вся судебная биохимия, пришедшая из биохимии клинической, базируется (я говорю сейчас о каждом конкретном определении) именно на одном методе (реакции, спектре...), относительно селективном, быстром, удобном - но именно одном (желающие могут сами сравнить главы 87 и 88 Приказа). Но если в клинической биохимии объекты более-менее стандартизованы (свежезабранная кровь, например), то о разнообразии объектов нашей сферы деятельности не мне вам рассказывать. Соответственно и стандартизация ожидаемого результата - вещь зачастую принципиально не достижимая. Каждый метод имеет свои сильные/слабые стороны, и только сочетанное применение разных методов способно в ряде случаев дать объективный результат. При биохимическом подходе в исследованию на COHb такого в принципе не заложено. Конечно, и в химии своих "тараканов" хватает. Один пример - и он, кстати, проиллюстрирован в вопросе коллеги доктора Немо - черезчур узкая специализация судебных химиков в некоторых отделениях. Одни люди делают цветные реакции/тонкослойку, другие - ВЭЖХ/ГХ/ГХ-МС. Каждый подписывает "свой кусочек". Но принципиальный изъян такого подхода (ИМХО!) в том, что в конце каждого такого Акта (все-же - половинчатого) - категоричное заключение, а оно может быть дано только по результатам не менее двух независимых методов исследования! А если не давать категоричные заключения (типа, вещество, которое по данным ГХ (или СФМ) может быть, скажем, карбоксигемоглобином), то кто подобные результаты - с точки зрения всех именно химических возможностей - должен "слеплять" в удобоваримую для танатолога форму? Третий химик-диспетчер? Слишком нелепо... Т.е., все же, это должен быть один Акт с.-х. исследования с комплексным сочетанием методов обнаружения и определения.
Еще одна особенность, о которой хотелось бы сказать здесь: все-же химиков в наших бюро больше, чем биохимиков (последних может быть один специалист на свю область). Соответственно, биохимические результаты обычно проходят мимо критического глаза коллег, что-то понимающих в методике и методологии самого исследования (сразу оговариваюсь, что это только мое мнение, но основанное на многолетнем реальном опыте целого солидного бюро). То, что у нас творилось после передачи этого исследования из химии биохимику несколько лет назад, приличными словами на приличном форуме писать нельзя... Зато "биохимия" "была при деле!" (хотя и абсолютно без контроля!). А если прибавить к этому срок хранения объектов после исследования в биохимии - 10 дней (найдите п.88.4 Приказа! - и это для годами сохраняющегося COHb! Наши же архивы хранятся год)... С какими только результатами тогда не хоронили наших погорельцев!
Бывший начальник Бюро, пытаясь примирить оба отделения, хотелбыло разделить исследование: биохимик дает карбоксигемоглобин, а в химии делают угарный газ. Но сделаем мы СО, даже определим его концентрацию (хоть в мг, хоть в мл на 1 кг сгоревшего мяса или на 1 л крови) и, как говорит одна моя коллега - "и че?". Как эту цифру танатолог будет оценивать? Вся интерпретация идет по связанному СО, т.е. по концентрации карбоксигемоглобина (гораздо реже - карбоксимиоглобина). Опять парадокс, рассмотренный мной выше. Идея оказалась мертворожденной и нереализованной по многим причинам...
Чтобы все вышенаписанное не выглядело "старческим ворчанием", могу показать свой типичный акт исследования на COHb. Он включает несколько спектральных и газохроматографическое исследования; количественное определение проводится тремя независимыми методами (два из которых - "расширенные", дающие по шесть результатов с разных точек спектров вместо традиционно одного), с усреднением полученных результатов. Аналогом такого подхода может быть, наверное, определение роста человека по длине множества костей сразу, а не по одной только большеберцовой кости. Оговорюсь сразу - не все эксперты нашего отделения делают настолько "расширенно" (я не начальник, чтобы чего-то требовать), но сочетание одного "расширенного" спектрального и ГХ-методов (в некоторых случаях - и цветных реакций) - это общий подход в отделении.
Извините, что получилось много - давно "наболело".
А методика определения COHb еще в 80-х годах была сделана ленинградцами (тогда еще), но как-то они ее засекретили/замолчали. Завтра на работе гляну, что есть.
Удачи, коллеги!

Сообщение отредактировал chemist-sib - 22.09.2010 - 03:06

[Доктор Немо]

Большое спасибо за столь качественное объяснение!

[Медик]

В последнем Приказе (№ 342н)

№ 346н

[chemist-sib]

№ 346н

Конечно же, коллега медик, описАлся. Благодарю, уже исправил

Сообщение отредактировал chemist-sib - 22.09.2010 - 03:07

[chemist-sib]

Взялся бы кто-нибудь разработать методику определения СО в костном мозге...

Новое - это хорошо забытое старое.
Мне попались две работы питерцев середины 80-х. Каюсь: никаких секретов не было. Одна (Бабаханян Р.В., Бородавко В.К., Петров Л.В. Определение карбоксигемоглобина в костном мозге. – Суд.-мед. эксперт., 1987, № 3, с.50-51) достаточно хорошо описывает подготовку костного мозга: обезжиривание хлороформом, экстракция дериватов гемоглобина водой, центрифугирование, осветление и окончательный гемолиз аммиаком. Затем следует определение COHb по методу, описанному для крови в Методических указаниях (1974). При параллельном исследовании объектов 100 трупов лиц, погибших от отравления СО, в костном мозге было обнаружено 10-67% COHb, а в крови - 29-88%. Достоверный минимум определения - 10%, ошибка (в разных интервалах концентраций) +/-3-7%. Чуть ранее была опубликована подобная статья (Бабаханян Р.В., Бусова Н.С. Методика спектрофотометрического определения карбоксигемоглобина в костном мозге. – В кн.: Лабораторная диагностика на службе судебной медицины. Сборник научных трудов под общей редакцией профессора В.И.Кононенко. – Харьков, 1985, с.155-156). Подготовка костного мозга - почти та же, количественное определение - гораздо более удобным и употребительным методом Ушаковой-Букиной. Выводы (применительно к задачам общих экспертов) приблизительно те же: концентрация COHb в растворах костного мозга ниже (в среднем на 30-40%), чем в соответствующих пробах жидкой крови.
Сразу честно признаюсь: ни разу сам не делал. Но и никто еще не спрашивал меня, какие объекты направлять в лабораторию в подобных случаях... В крайних случаях обычно обходились мышцами. Удачи!

Сообщение отредактировал chemist-sib - 22.09.2010 - 14:55

[Медик]

Спасибо Вам за очень интересную инфрормацию.Обязательно узнаю у химиков есть ли у них такая методика.Ведь это может здорово помочь, вывести из тупиковой ситуации.

[audiman]

вот я и дождался заключения гистологов.... это по обгоревшему трупу, если кто еще помнит)))
....." полнокровие внутренних органов с множественными мелкоочаговыми кровоизлияниями под мягкую мозговую оболочку, в кору и стволовые отделы головного, мозга, легкое. Участки острой эмфиземы, бронхоспазм в легких. Множественные скопления частиц копоти в просветах бронхов. Хронический бронхит. Хронический реактивный гепатит со слабой степенью активности, 3 степенью фиброза, очаговой белковой и жировой дистрофией гепатоцитов. Артериолонефросклероз. ИБС: коронаросклероз, мелкоочаговый кардиосклероз, очаговая гипертрофия, липофусциноз кардиомиоцитотв. Аденоматоз надпочечника".
... вот как-то так... Может все таки комбинированное отравление?

[FILIN]

А может быть асфиксия от брохоспазма за счет попадения копоти?
А может быть смерть от аноксии, за счет выгорания кислорода?
А моет быть смерть от ИБС?

[Эксперт1983]

Я согласен с медиком надо по отравлению СО уходить

[FILIN]

Я согласен с медиком надо по отравлению СО уходить

Сама по себе ткая фраза в Инете рассматривается как флуд.
Обоснуйте - и вместо флуда полчится полноценный полезный постинг.