[forum_bot]

Выделено из темы Смерть от голода (автор mur).

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из постановления известно, что « 09.09….. года около 02:30 часов в ЦРБ «каретой скорой помощи» поступил новорожденный С., 27.07…..г.р., с диагнозом «легочной сердечной недостаточностью, остро кишечная инфекция, гипотрофия по дистрофии 3-4 степени, врожденная энцефалопатия», который не приходя в сознание скончался.»
обстоятельства дела приведены в редакции следователя

ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Из медицинской карты амбулаторного больного на имя С. 27.07…..г. Выписка в детскую поликлинику Ф.И.О. (матери) К. 22года. Диагноз матери роды 3 многоплодные самопроизвольным полным родоразрешением двойня. Внутриутробная гипотрофия плода. Беременность 3. роды3. 1период 3ч; 2-период 5; характеристика околоплодных вод светлые, пол муж. Вес 2.232.0 рост 48см; по шкале Апгар 8-9б; грудь матери через 5мин. В род.зале; пуповина отпала на 4-6 день. Состояние при выписке удовлетворительное п/кожа и видимые слизистые чистые, розовые. Рефлексия (неразборчиво) пупочная рана чистая, сухая. В легких дыхание пуэрильное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий. Стул, диурез в норме. Вес при выписке 2150,0. 31.07…..г. день после выписки из роддома - 1; Жалобы матери: нет; вес 2232,0; рост 48см; физиологические рефлексы новорожденного – гипертрофия; зев чистый; кожа чистая; дыхание пуэрильное; сердечно-сосудистая система -136 в мин. Пупочная ранка чистая; печень +2см; селезенка в норме; 04.08.09г. 2патронаж. 9-день. 11.08.09г. 3 патронаж 14 сутки; 08.09.09г. Осмотр невропатолога. Состояние очень тяжелое за счет глубокой дистрофии, обменных нарушений. Ребенок из двойняшек 1600,0. ДЗ: Врожденная энцефалопатия. Дистрофия.

(здесь по техническим обстоятельствам поясню своими словами: с подозрением на ферментопатию их направили в город для обследования, но ночью ребенок умер)

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен в морг в следующей одежде: полотенце из махровой хлопчатобумажной ткани розового цвета, одеяло из хлопчатобумажной ткани голубого цвета с синтепоновым наполнителем, клеенка целлофановая прозрачная, пеленка из хлопчатобумажной ткани синего цвета с рисунком из цветов, ягод и зайчиков белого, желтого и красного цвета, шапочка шерстяная вязаная синего и красного цвета, шапочка из хлопчатобумажной ткани розового цвета, распашонка из хлопчатобумажной ткани синего цвета с рисунком из цветов, ягод и зайчиков белого, желтого и красного цвета, распашонка из хлопчатобумажной ткани желтого цвета, носки шерстяные вязаные желтого цвета, носки из хлопчатобумажной ткани белого цвета с горизонтальными полосами синего цвета. Одежда без повреждений и загрязнений Труп ребенка мужского пола, правильного телосложения, резко пониженного питания. Кожные покровы тонкие, сухие, шелушащиеся с поверхности, дряблые, эластичность резко снижена, обвисают в виде складок на боковых поверхностях туловища и конечностей. Межреберные промежутки западают, кости черепа обтянуты кожей, черты лица заострены. Длина трупа 47см. Вес 1512гр. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах исследуемых мышц. Трупные пятна бледно-фиолетового цвета, расположены на заднебоковых поверхностях туловища и конечностей, при надавливании исчезают, быстро появляясь снова. Видимые признаки гниения не обнаружены. Голова правильной формы, окружность головы 33см, волосы русые, длиной до 1см. Глаза закрытые, роговицы мутноватые, зрачки равномерно расширены с обеих сторон, соединительные оболочки век бледно-розового цвета. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Отверстия носа и наружных слуховых проходов свободные. Рот закрыт, зубы не прорезаны. Язык находится в полости рта. Шея средней длины, тугоподвижная. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Окружность плечиков 26см, окружность груди 23см, окружность бедер 21см. Пупочная ямка эпителизирована, ниже уровня окружающей кожи, вокруг пупочной ямки признаков воспаления нет. Живот расположен ниже уровня грудной клетки. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу, яички находятся в мошонке, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него чистая. Верхние и нижние конечности развиты правильно, соразмерно туловищу. Ногтевые пластины доходят до края ногтевого ложа. Кости головы, туловища и конечностей на ощупь целы. Каких-либо телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серовато-розового цвета, без кровоизлияний. Размер большого родничка 1,5х1,4см, малого 0,5х0,5см. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка белесоватого цвета, умеренно напряжена, сосуды ее слабого кровенаполнения. Серп и намет мозжечка целы, с единичными точечными кровоизлияниями темно-красного цвета. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, обильно пропитаны светлой жидкостью, блестящие, сосуды слабого кровенаполнения. Масса головного мозга 473г. Вещество головного мозга мягко-эластичной консистенции, с хорошо выраженными извилинами и бороздами, на разрезе граница между серым и белым веществом четкая, без очагов размягчения, уплотнения и кровоизлияний. Желудочки головного мозга не расширены, содержат обычное количество желтоватой прозрачной жидкости. Сосудистые сплетения синевато-красного цвета, спавшиеся. Эпендима желудочков гладкая, блестящая. Под эпендимой хорошо выражен сосудистый рисунок. Подкорковые ядра симметричные, хорошо контурируются. Продолговатый мозг и Варолиев мост эластичные, обычного вида. Сильвиев водопровод и IV желудочек не расширены. Мозжечок на разрезе с хорошо выраженным древовидным рисунком. Сосуды основания мозга тонкостенные, просвет их свободен. Кости основания черепа целы. Мягкие ткани груди и живота бледно-красновато-коричневатого цвета, без видимых кровоизлияний. Подкожно-жировой слой в области груди и передней брюшной стенки отсутствует. Анатомическое расположение внутренних органов в грудной и брюшной полостях тела правильное. Пупочные сосуды облитерированы, в виде белесоватых тяжей. В правой плевральной полости обнаружено 3мл желтоватой прозрачной жидкости, в левой плевральной полости обнаружено 2мл желтоватой прозрачной жидкости, в брюшной полости 3мл желтоватой прозрачной жидкости. Легкие выполняют плевральные полости, лежат свободно. Брюшина блестящая, влажная. Петли кишечника умеренно вздуты. Язык сероватого цвета с выраженными сосочками у корня, на разрезе мышца языка бледно-коричневого цвета, однородная. Вход в гортань и пищевод свободен. Пищевод проходим, слизистая его сероватого цвета с точечными кровоизлияниями темно-красного цвета, складчатость слабо выражена. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Подчелюстные слюнные железы дольчатые, однородные, эластичной консистенции, на разрезе серовато-розового цвета. Просвет гортани и трахеи свободен, в крупных бронхах красноватая пенистая жидкость в небольшом количестве, слизистая оболочка их сероватого цвета, с точечными кровоизлияниями темно-красного цвета. Ветвление бронхов не нарушено. Вилочковая железа имеет дольчатое строение, массой 1г, ткань на разрезе розовато-серого цвета, однородная. Легкие на ощупь слабо воздушные, ткань легких на разрезе темно-красного цвета с уплотненными участками, преимущественно в нижних отделах, с поверхности разреза стекает жидкая темно-красная кровь, при надавливании из бронхов выделяется розоватая пенистая жидкость. Масса левого легкого 15г, правого 15г. Околосердечная сумка цела, в полости ее 2мл прозрачной желтоватой жидкости. Сердце размерами 3,2х2,5х1,5см, массой 6г., мышца сердца на разрезе красно-коричневого цвета. Полости сердца сформированы правильно. В полости левых отделов сердца жидкая темно-красного цвета кровь в незначительном количестве, в полостях правых отделов – рыхлые темно-красного цвета свертки крови в небольшом количестве. Толщина стенки правого предсердия 0,1см, правого желудочка 0,2см, левого предсердия 0,1см, левого желудочка 0,3см. Овальное окно полностью не заращено, диаметр сохраняющегося отверстия 0,2см. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформирован правильно, створки клапанов гладкие, тонкие, эластичные. Внутренняя оболочка аорты бледно-желтого цвета, гладкая. Внутренняя оболочка легочной артерии желтоватого цвета, гладкая. Селезенка размерами 4х3,2х1см, массой 3г, капсула ее слегка морщинистая, ткань на разрезе темно-вишневого цвета, без соскоба. Желудок пуст, слизистая его серовато-розового цвета с точечными кровоизлияниями темно-красного цвета, складчатость выражена слабо. Поджелудочная железа в виде тяжа, на разрезе дольчатого строения, эластичная, бледная, серовато-желтого цвета. В кишечнике скудное красновато-розового цвета содержимое, слизистая оболочка тонкой кишки сероватого цвета, на слизистой единичные пейеровы бляшки, размерами до 0,3см, розового цвета. Слизистая оболочка толстой кишки серо-розового цвета. Печень размерами 9х5х4,5х2,5см, массой 47г, эластичной консистенции, на разрезе ткань коричневого цвета с желтоватым оттенком, с поверхности разреза выделяется жидкая темно-красная кровь. Желчные пути проходимы, в полости желчного пузыря содержится около 1мл желтовато-зеленого цвета желчи, слизистая оболочка его темно-зеленого цвета, гладкая. Надпочечники листовидной формы, тонкие. На разрезе корковый слой желтого цвета, тонкий; мозговой – коричневого, граница между слоями хорошо различима. Околопочечная жировая клетчатка отсутствует, почки равновеликие, размерами 4х3х1г, массой 7г, сохраняют эмбриональную дольчатость, фиброзная капсула снимается легко. На разрезе почки бледно-коричневого цвета, граница между слоями слабо различима. Чашечки и лоханки сформированы правильно, не расширены. Слизистая оболочка чашечек и лоханок серого цвета. Мочеточники обеих почек свободно проходимы, слизистая оболочка их серого цвета. Мочевой пузырь пуст, слизистая оболочка его складчатая. Имеются множественные точечные кровоизлияния темно-красного цвета в серозные и слизистые оболочки внутренних органов. Ребра, грудина, позвоночник, кости таза и конечностей целы. Каких-либо телесных повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено. На судебно-гистологическое исследование взяты кусочки внутренних органов(головной мозг-1, надпочечник-1, селезенка-1, сердце-1, бифуркационный лимфоузел-1, легкое-5, трахея-1, бронхи-2, печень-1, почка-2, кишечник: тонкая кишка-1, толстая кишка-1, желудок-1, вилочковая железа-1, поджелудочная железа-1, брыжейка с л/у-1, слюнные железы-2, пупочная ямка с сосудами-3) с целью установления болезненных оргнических изменений, на бактериологическое исследование направлены ткань легкого и кишечник для определения патогенной микрофлоры.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
1.При судебно-гистологическом исследовании установлено: Очаговая серозная пневмония, очаговый серозно-десквамативный энтерит, колит. Отек вещества головного мозга, мягкой мозговой оболочки.
Неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов. Очаговый бронхоспазм, очаги эмфиземы, дистелектазов. Атрофический гастрит. Нефролитиаз. Жировая дистрофия гепатоцитов периферии долек.
Очаги экстрамедулярного кроветворения в селезенке, единичные нерасправленные клубочки почек.
Микрополитромбоз в сосудах микроциркуляторного русла, стазы, сладжи эритроцитов. Венозное полнокровие, выраженная дистрофия паренхиматозных органов.
2.При микробиологическом исследовании легкого и кишечника из трупа С., выделены: легкое - Е. coli, Str. virtilant, кишечник - Е. coli.


1.Учитывая отсутствие каких-либо пороков развития, телесных повреждений и выраженных болезненных органических изменений внутренних органов, можно полагать, что смерть ребенка С., наступила от белково-энергетической недостаточности неуточненной, осложнившейся развитием острой полиорганной недостаточности.

Сообщение отредактировал Дмитрий

[FILIN]

Очаговая серозная пневмония, очаговый серозно-десквамативный энтерит, ... .При микробиологическом исследовании легкого и кишечника из трупа С., выделены: легкое - Е. coli, Str. virtilant, кишечник - Е. coli

Т.е. внутриутробный сепсис.
И это - " отсутствие ... выраженных болезненных органических изменений внутренних органов"?
Любопытно, что тогда в Вашем понимании "выраженные болезненные изменения?

Сообщение отредактировал FILIN - 26.12.2010 - 01:32

[Доктор Немо]

1.При судебно-гистологическом исследовании установлено: Очаговая серозная пневмония, очаговый серозно-десквамативный энтерит, колит. Отек вещества головного мозга, мягкой мозговой оболочки.
Неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов. Очаговый бронхоспазм, очаги эмфиземы, дистелектазов. Атрофический гастрит. Нефролитиаз. Жировая дистрофия гепатоцитов периферии долек.
Очаги экстрамедулярного кроветворения в селезенке, единичные нерасправленные клубочки почек.
Микрополитромбоз в сосудах микроциркуляторного русла, стазы, сладжи эритроцитов. Венозное полнокровие, выраженная дистрофия паренхиматозных органов.
2.При микробиологическом исследовании легкого и кишечника из трупа С., выделены: легкое - Е. coli, Str. virtilant, кишечник - Е. coli.

И это называется "отсутствие каких-либо пороков развития, телесных повреждений и выраженных болезненных органических изменений внутренних органов"?!
Cогласен с FILIN - внутриутробный сепсис

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 26.12.2010 - 02:13

[gretta]

Почему внутриутробный? Ребенку почти полтора месяца.

[Amigo]

почему новорожденный, ребенку почти 2 месяца? кровь сеяли? массивные белковые потери будут и при энтерите (ОКИ), учитывая изначальную гипотрофию плода, закономерен фатальный исход + фетопатия

[Доктор Немо]

Почему внутриутробный? Ребенку почти полтора месяца.

почему новорожденный, ребенку почти 2 месяца? кровь сеяли? массивные белковые потери будут и при энтерите (ОКИ), учитывая изначальную гипотрофию плода, закономерен фатальный исход + фетопатия

Каюсь. Ввело в заблуждение название темы - больше обратил внимание на гистологию и результаты баков, чем на фабулу.
Конечно, этот ребенок далеко не новорожденный, да и внутриутробным сепсисом здесь и не пахнет
Но сепсис как таковой в этом случае был.
Он кстати может идти как основной диагноз. Но только не смерть от "белково-энергетической недостаточности неуточненной"
А что вызвало сепсис тут можно только предполагать

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 26.12.2010 - 11:45

[FILIN]

Ув. gretta.
Спасибо за внимательность.
Все же обязан заметить - прежде следует высказать свое мнение, а не ошарашиваться мнением уже выскзавшихся.

Теперь ясно - что сбивало с мысли - ведь в старой теме ув. mur писала, про значительное снижение веса.
А это не сутки и не неделя.

Сепсис - поятно, пневмония - понятно. Но появляются серьезные вопросы к матери и кдетской коликлинике.

[gretta]

прежде следует высказать свое мнение, а не ошарашиваться мнением уже выскзавшихся

Прошу прощения.
Педиатры как то не понятно отнеслись - получается, что в осмотрах ребенка был почти месячный перерыв (ну или здесь вина родителей). Те данные, что имеются вроде положительную динамику имеют, вес начал набирать, ранка зажила, не воспалилась. Дальше вот ни слова о течении.
На мой взгляд, для 1,5 месячного, да дистрофичного, для смерти хватит и одной пневмонии.
В любом случае, с такими данными, в нашем Бюро меня бы за белково-энергетическую недостаточность во все места поимели.

Не плохо бы вирусов посмотреть было.

Сообщение отредактировал gretta - 26.12.2010 - 15:50

[Медик]

При наличии СЕРОЗНОЙ пневмонии,очагового СЕРОЗНО-ДЕСКВАМАТИВНОГО энтерита,колита и указанных выше результатов бакисследования диагноз сепсис (септицемия?септикопиемия)? сомнительный.А как же бактериемия,не бралась кровь?Вероятнее всего здесь имела место вирусная инфекция.

+ фетопатия

Какая?

[Доктор Немо]

А как же бактериемия,не бралась кровь?Вероятнее всего здесь имела место вирусная инфекция.Какая?

Кровь на баки имеет смысл брать только до назначения антибиотиков
Судя по всему - в данном случае это сделано вовремя не было, а дальше эта процедура теряет смысл...
Но, обратите внимание, - При микробиологическом исследовании легкого и кишечника из трупа С., выделены: легкое - Е. coli, Str. virtilant, кишечник - Е. coli.
Уже этого достаточно....

В любом случае, с такими данными, в нашем Бюро меня бы за белково-энергетическую недостаточность во все места поимели.
Не плохо бы вирусов посмотреть было.

Странное впечатление какое-то от этой экспертизы.
Тотальные провалы что у педиатров. что у СМЭ

[Медик]

При микробиологическом исследовании легкого и кишечника из трупа С., выделены: легкое - Е. coli, Str. virtilant, кишечник - Е. coli.
Уже этого достаточно....

Для сепсиса?В кишечнике -кишечная палочка-это норма.Бактерии ( в том числе и кишечная палочка) не вызывают чисто серозных пневмоний.

Кровь на баки имеет смысл брать только до назначения антибиотиков

Это общеизвестно.

[FILIN]

Не знаю, оффтоп или нет.
Но вот какие мысли приходят при анализе данного случая:
- вскрытие младенцев все же должно проводиться СМЭ; так, в данном случае, большое значение имеет содержание материала доследственной проверки (патанатому - совершенно чуждый объект изучения),
- все вскрытия (любое) должно проводиться минимум двумя экспертами. Знания, опыт и интеллект проявляются прежде всего и главным образом ВО ВРЕМЯ вскрытия, а вовсе не на этапе анализа полученных данных.

[Медик]

Знания, опыт и интеллект проявляются прежде всего и главным образом ВО ВРЕМЯ вскрытия

Хорошо когда в отделении есть ещё смэ.Совместно у секционного стола легче определиться.

[Доктор Немо]

Для сепсиса?В кишечнике -кишечная палочка-это норма.Бактерии ( в том числе и кишечная палочка) не вызывают чисто серозных пневмоний.
Это общеизвестно.

Но не для легких. А тут из легких высяны Е. coli, Str. virtilant
К тому же кишечная палочка - это норма для кишечника взрослого (и то в определенных пределах и вариантах)
У грудного ребенка в возрасте 1,5 месяца кишечник должен быть заселен бифидобактериями

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 26.12.2010 - 20:57

[mur]

каюсь, бак количественно не написала, концентрации стрепт. были совершенно минимальные. Почему не взяла на вирусологию: Потому что взяла! участок трахеи 1,5см, два кусочка легкого и мазки-отпечатки. Вирусологию у нас делают в СЭС - сказали, что им недостаточно материала, что только трахеи им нужно отрезок не менее 12 см(где я интересно его возьму у такой крохи?!). Попросила гистологов покрасить на вирусные включения - не было. По поводу стажа, опыта и пр. звала на вскрытие свою заведующую, гистолога(в прошлом детского патанатома со стажем 8 лет), и просто эксперта со стажем примерно равным моему возрасту, так что причина смерти обсуждалась. В отношении пневмонии пришли к выводу, что все-таки причиной смерти она не является, т.к. пневмония была чуточной, слабенькой совершенно. Дефицит массы тела 49%!!!!!!! Вы на это обратите внимание в 1,5мес 1512г вес, вспомните своих детей в этом возрасте! В разделе илюстраций была одна фотография резко кахексичного ребенка, так вот по сравнению с этим это еще цветочки(жаль фотоаппарата с собой не было) (по голове не отсепаровывая мягкие ткани, можно было изучать кости черепа, фотографии жертв концлагерей отдыхают).
В отношении недосмотра поликлиники - было это в селе. Опять же повторюсь матери 22года у нее 6(шесть) детей!

кровь не сеяла по совершенно банальной причине среды не было.

опять же причина то смерти непосредственная - полиорганная недостаточность, при такой дистрофии внутрених органов, при таких нарушениях обмена веществ, развитие пневмонии(очаговой серозной!!!- о каком сепсисе может идти речь?) конечно здоровья не прибавило, но и принципиального значения уже не имело.
Есть еще один такой завтра постараюсь выложить

Сообщение отредактировал mur - 26.12.2010 - 21:03