[Вованыч]

Доброго вемени сутокуважаемые коллеги! такой случай: сегодня на секии мужчина, 40 лет поступает с нейрохирургического отделения, куда поступил с улицы при неизвестных обстоятельствах 01.01.11г, после 10 дней пребывания умирает с окончательным диагнозом: ТЗЧМТ. ушиб головного мозга. перелом чешуи правой височной кости с ереходом на пирамиду. эпидуральная гематома справа (50мл). внутримозговая гематома (60мл) левой височной доли. кровоподтек правого глаза.

на секции - пароорбитальный кровоподтек правого глаза, кровоизлияния в правую и левую жевательные мышцы, кровоизлияния в мягкие ткани правой щечной области. Трепанационные отверстия справа и слева. Справа - линейный перелом чешуи височной кости с переходом на переднюю поверхность пирамиды, где и затухает, длиной 4,5см. в эпицентре своего наала, на 2см нже шва, ответлвляет трещину в вид усика, подуглом 45 градусов, длиной 0,5см. Кости лица все целы. В мягких тканях головы крупноочаговые кровоизлияния соотвтественно уровням трепанаций, более нет. Вещество мозга резко отечное, базальная поверхность левого полушария представлена детритом.

При описнии операции - слева внутримозгова полость в височной доле, заполненная бурыми свертками, рспространяющаяся до нижнего края латералбьного рога бокового желудочкас прорывом.
Я склоняюсь к такому механизму - прямые травматические воздействия в область головы (не менее 5) туыми твердыми предметами, какими могут быть руки или обутые ноги человека.
Уважаемые, Ваше мнение по эому поводу - прямые травматические воздействия в область лица? или падение на плоскость и удар правой височной областью?

[Медик]

На шее,туловище и конечностях есть повреждения?

[Вованыч]

На шее,туловище и конечностях есть повреждения?

На задней поверхности нижне трети правого плеча кровопотек и задней поверхности области правого локтевого сустава кровподтек ссадина. Более никаких повеждений нет.

[FILIN]

Уважаемый Вованыч.
Выложите хотя бы полностью протокол операции, наружный осмотр и полностью череп и мозг.

Первое, что в голову приходит - самопроизвольное кровоизлияние в нижний рог левого богкового желудочка с последующим падением у даре правой половиной головы и лица о плоскую поверхность.

Развейте сомнения.

Сообщение отредактировал FILIN - 11.01.2011 - 23:21

[Наталья]

Руки, ноги - не годятся. Я бы думала о падении с ударом правой височной областью. Детрит на базальной и внутримозговая слева. Объем увеличился, поскольку жил достаточно долго. Приложения на щеках такого не дают.
Но, конечно, лучше бы детальную информацию, а то представляешь себе одно, а на самом деле совсем другое.

Сообщение отредактировал Наталья - 12.01.2011 - 00:49

[FILIN]

Детрит на базальной и внутримозговая слева.

C детритом понятно, а вот когда и где ты, радость моя, внутримозговую при контр-коуп видела?
Да и не внутримозговая она, а интравентрикулярная - далековато кавитации добираться.

[Злодей]

На счет рук и ног я сомневаюсь, тем более 5 ударов. Более вероятно падение на плоскости. А что по обстоятельствам?

[Вованыч]

Добро утро, так ейчас отработаю и ближе к обеду выложу протоколы операции инаружное исследование с головой! Обстоятельств никаких нет совершено, подобран на улице.

[Вованыч]

Не могу файлом прикрепить, выкладываю текст так.



Труп доставлен в морг без одежды. На секционном столе труп мужчины, правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 185см. Лицо несколько одутловато, за счет отека мягких тканей правой половины лица. Кожные покровы туловища и конечностей сероватого цвета, холодные на ощупь во всех отделах. Трупные пятна разлитые, интенсивно выраженные, темно-синюшно-фиолетового цвета; расположены на задней поверхности шеи, грудной клетки, поясничной области и бедрах, при надавливании бледнеют и восстанавливаются через 12 минут (время исследования). Трупное окоченение хорошо выражено в жевательных мышцах, мышцах шеи, верхних и нижних конечностях. Волосы головы коротко острижены. Глаза прикрыты веками, роговицы прозрачные, зрачки правильной округлой формы, равные, диаметром по 0,4см. Соединительные оболочки глаз сероватого цвета, без кровоизлияний. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Наружные слуховые проходы свободны, выделений из них нет. Из полости рта и общих носовых ходов отделяется умеренное количество коричневато-красноватой слизи. Рот закрыт, язык в полости рта. Слизистая ротовой полости синюшного цвета, без кровоизлияний. Шея средней длины и толщины, соразмерна туловищу. Грудная клетка цилиндрической формы, упругая при надавливании. Живот находится ниже уровня грудины. Наружные половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту и полу. Задний проход сомкнут, кожа в его окружности чистая. Кости верхних и нижних конечностей на ощупь целы. Повреждения: на верхнем веке правого глаза – полосчатый кровоподтек, размерами 5,5х2,5см синюшного цвета с фиолетовым оттенком в центра и относительно четкими контурами. На задней поверхности нижней трети правого плеча – овальной формы слабовыраженный синюшный кровоподтек размерами 2х2,5см с нечеткими контурами. На задней поверхности области правого локтевого сустава – неправильной овальной формы кровоподтек, размерами 4х3см светло-синюшного цвета с нечеткими контурами; на его фоне – ссадина овальной формы, размерами 0,5х0,3см под возвышающейся слоистой корочкой коричневого цвета. Медицинские манипуляции: в правой лобно-теменной области – линейная послеоперационная рана, длиной 14см, ушитая 13 узловыми швами. В левой лобно-теменно-височной области послеоперационная дугообразная рана, дугой обращенная кзади, длиной 25см, ушитая 25 узловыми швами. В правой подключичной области – точечная ранка (след медицинской иглы), размером 0,2см; от раны отходят подсохшие потеки крови. Кожные покровы по периферии раны обработаны раствором бриллиантовой зелени. Каких либо других повреждений и особенностей при наружном исследовании трупа не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы сероватого цвета, влажная; в толще его – соответственно правой и левой височно-теменным областям определяются по одному крупноочаговому буровато-красноватому кровоизлиянию, размерами по 9х7см и 6х8см, толщиной 0,3-0,5см. Имеется линейный перелом чешуи правой височной кости, эпицентр которого расположен на 3см ниже линии прикрепления височной мышцы, основная линия идет кпереди и переходит на основании черепа; от эпицентра так же под углом около 45 градусов отходит линейная трещина, которая, пройдя 0,5см, затухает. В чешуе правой височной кости имеется послеоперационный дефект (трепанация), размерами 3х4см с неровными зубчатыми краями. В левой лобно-теменно-височной области имеется дефект лобной, теменной и височной костей размерами 9х5см с неровными, зубчатыми краями. Височные мышцы красновато-коричневатого цвета; в толще правой и левой височных мышц имеются очаговые темно-красные кровоизлияния, толщиной до 0,3см. Толщина костей черепа по линии распила – 0,5-0,7см. Твердая мозговая оболочка несколько напряжена, рассечена соответственно уровням трепанации, сероватого цвета, плотная, синусы ее со следами жидкой крови. По рассечению твердой мозговой оболочки - на полушарной поверхности левой теменной доли определяется умеренное количество мутной ослизненной серо-фиолетовой жидкости. По извлечению головного мозга на твердой мозговой оболочке в передней и средней черепных ямах слева определяется большое количество мозгового детрита, местами плотно фиксированного к мозговой оболочке и большим количеством мутной темно-фиолетовой ослизненной жидкости. Местами в мозговом детрите имеются плотные темно-бурые мелкие свертки крови. По отделению твердой мозговой оболочки от костей основания черепа - в правой средней черепной яме имеется эпидуральная гематома (5мл), представленная плотным буро-красным свертком крови; при механическом воздействии сверток разминается пальцами, оставляя буроватое прокрашивание на оболочке. Со свода черепа перелом продолжается по краю правой пирамиды и у малого крыла клиновидной кости затухает. Длина перелома 4,5см. Мягкие мозговые оболочки в области правого полушария полупрозрачные, белесоватого цвета, в области левого полушария - мутные, полупрозрачные приподняты умеренным количеством мутной серовато-коричневато-фиолетвой ослизненной жидкостью. Вены мягких мозговых оболочек резко расширены кровью. Под мягкими мозговыми оболочками – в области полюса левой височной доли имеется очаговое буровато-красноватое кровоизлияние, толщиной до 0,3см. Артерии основания головного мозга незначительно расширены кровью, спадаются на разрезах, внутренняя оболочка их голубовато-сероватого цвета, стенка тонкая, эластичная. Борозды резко сглажены, извилины резко уплощены. Вещество мозга резко дряблой консистенции, После фиксации в 5% растворе формалина – на разрезе несколько сухаватое; в структуре левой височной доли имеется полость, распространяющаяся до левого бокового желудочка. Полость заполнена мозговым детритом, с частичными бурыми плотноватыми свертками крови; стенки полости с точеными сливными кровоизлияниями, местами сливающиеся в виде «кровяных» озер, распространяющиеся до серого вещества; серое вещество левой теменной доли местами с серовато-фиолетовым оттенком, местами четко не дифференцируется с границей белого вещества. Правый желудочек мозга расширен, стенки его резко дряблые, местами с мелкоочаговыми кровоизлияниями красновато-фиолетового цвета. Сосудистые сплетения не увеличены, фиолетового цвета. Базальная поверхность левого полушария представлена мозговым детритом серо-фиолетово-красного цвета. Мозжечок на разрезе без структурной патологии. При разрезе кожно-мышечного лоскута головы по методике Медведева установлено – в правой жевательной мышце и мягких тканях правой щечной области имеются буровато-красноватые очаговые кровоизлияния, толщиной местами до 0,4см. в левой жевательной мышце аналогичное вышеописанному очаговое кровоизлияние, толщиной до 0,2см. Переломов костей лицевого скелета не обнаружено.

[FILIN]

Совершенно не понял описания повреждения мозга слева.
Где полость, связана с нижним рогом желудочка или нет, что в левом желудочке?
И сразу можно сказать, что давность ушибов порядка 14-20 суток. 10 суток полностью не исключаются, но представляются крайне маловероятным.

[Медик]

Похоже на то,что в начале имела место спонтанная гематома в левом полушарии головного мозга с последующим падением и ударом правой областью головы об плоскую поверхность.

[ахмед аутопсия]

Насчет спонтанной гематомы- это, мне кажется, смело. Источник её, опять же, не указан. А какой размер САК на височной доле(в протоколе не указан)? А насчет падения- все в руках следствия, на забивайте себе сильно голову, пишите ЧМТ(только разграничьте с остальными повреждениями головы), которая могла образоваться как в результате удара, так и в результате падения. Тогда никто к Вам не докопается(ни начальство, ни следствие). Называется Соломоново решение. ИМХО.

Сообщение отредактировал ахмед аутопсия - 13.01.2011 - 03:14

[Злодей]

Похоже на то,что в начале имела место спонтанная гематома в левом полушарии головного мозга...

Думаю в данном случае говорить о спонтанной гематоме как-то нелепо.

...(только разграничьте с остальными повреждениями головы)...

Если их разграничить, это еще больше внесет путаницы для cледователей. Все повреждения на голове при ЗЧМТ лучше учитывать в совокупности.

...Обстоятельств никаких нет совершено, подобран на улице.

Странно, наш СК давно бы уже ОВД напряг, что бы те побегали для установления обстоятельств.

[Вованыч]

Никогда не разграничиваю повреждения на голове.

[Gladius]

а нет ли патологии сосудов на гистологии?