[Задумчивая]

Коллеги, помогите разобраться, как правильно сформулировать диагноз, при условии, что во время вскрытия был обнаружен геморрагический панкреонекроз, который подтвержден гистологически. что с ним делать? он пойдет как конкурирующее основное заболевание или как сопутствие? принимается любая критика по акту

[FILIN]

Вас диагноз интерсует или все же выводы?

[Задумчивая]

И диагноз и выводы. правильно ли я сформулировала диагноз и как по Вашему мнению должны звучать выводы?

[FILIN]

"Да, это уже другой мир. Новый мир". Бисмак так сказал, когда за год до смерти посетил верьфи Гамбурга.
Вот и я дивлюсь на новый мир.
Эксперт не установил
- количество воздействий,
- механизм образования повреждений,
- характеристики воздествующего предмета,
- чохом всю внутричерепную травму связал со всеми наружными повреждениями.

Но интересуют его не эти вопросы, а токсономическое положение панкреонекроза в ПАД.

Неужели патанатомия пролезла уже не только в экспертные мозги, но и в души?

[Задумчивая]

это еще не окончательный вариант, акт находится в стадии доработки. тем более, что это акт, а не экспертиза. разве в рамках акта СМИ мы должны устанавливать количество воздействий и характеристики воздействующего предмета? у нас обычно это делается в рамках допа или экспертизы. можно сказать, что это мой первый акт по травме, поэтому хотелось бы услышать не только критику, но и конструктивные предложения, если конечно не затруднит...

Сообщение отредактировал Задумчивая - 17.02.2011 - 20:32

[FILIN]

А в моем #4 никакой критики нет.
Есть недоумение и конструктивые предложения.
Кстати и у Бисмарка никакой криики не было. Не зря же я его высказывание привел.

Переделайте Заключение с акцентом на те вопросы, которые я отметил.

[Задумчивая]

Спасибо, уважаемый FILIN. учту Ваши коррективы.

[Медик]

Коллеги, помогите разобраться, как правильно сформулировать диагноз, при условии, что во время вскрытия был обнаружен геморрагический панкреонекроз, который подтвержден гистологически. что с ним делать? он пойдет как конкурирующее основное заболевание или как сопутствие? принимается любая критика по акту

В СМД место панкреонекроза наряду с пневмонией ,в данном случае,в рубрике ОСЛ...
По гистологическом заключению есть несколько вопросов,но это не к Вам.

тем более, что это акт, а не экспертиза.

Ну и что?

[Доктор Немо]

Замечания FILIN касающиеся формулировки экспертных выводов учесть, безусловно надо.
Но он ничего не сказал по поводу формулировки диагноза.
А тем не менее диагноз надо сформулировать правильно, что бы там критики-сенсеи не бурчали по поводу того, что "патанатомия пролезла уже не только в экспертные мозги, но и в души".

Давайте подумаем.
Конечно, отмеченное поражение головного мозга и острый геморрагический панкреонекроз можно рассматривать как конкурирующие заболевания
Но есть нюансы.
При формулировке диагноза на первом месте всё же должно стоять то заболевание, та нозологическая форма, которая имела наибольшую вероятность быть причиной смерти и сыграла ведущую роль в танатогенезе.
По возможности танатогенетический критерий должен стоять на первом месте.
Если и это не срабатывает, то рекомендуется отдавать предпочтение той нозологической форме, которая соответствует профилю лечебно-профилактического учреждения или отделения.
Исходя из этого, на первое место всё же надо поставить поражение головного мозга.
Панкреонекроз я бы рекомендовал поставить в фоновые.

И еще одно замечание.
Вы неоправданно дробите медицинские манипуляции.
Одни (состояние после операций) выносите в основной диагноз.
Другие - в конец.
Но ведь все они были вызваны состоянием больного и тем диагнозом, который был ему выставлен.
Имеет смысл всё это объединить и дать отдельным абзацем в конце диагноза.
Раз ятрогений Вы не выявили, то и делать такой акцент на операциях смысла нет.

В СМД место панкреонекроза наряду с пневмонией ,в данном случае,в рубрике ОСЛ...

Уважаемый Медик, я полностью согласен с Вами в том, что пневмонию можно и нужно выносить в рубрику ОСЛ...
Но вот панкреонекроз?
Доказать патогенетическую связь ЗЧМТ и панкреонекроза вряд ли возможно.
На мой взгляд панкреонекрозу самое место в рубрике ФОН...

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 17.02.2011 - 22:01

[Николае]

ГПН сопутствующий. Я тоже иногда встречал такое при ЧМТ. Когда-то читал статью о вторичных (симптоматических) панкреонекрозах, которые могут встречаться и при других состояниях (железа реагирует на первичную патологию).

[Медик]

Уважаемый Медик, я полностью согласен с Вами в том, что пневмонию можно и нужно выносить в рубрику ОСЛ...
Но вот панкреонекроз?
Доказать патогенетическую связь ЗЧМТ и панкреонекроза вряд ли возможно.
На мой взгляд панкреонекрозу самое место в рубрике ФОН...

Уважаемый Доктор Немо.
Я не зря указал выше,что есть некоторые вопросы по гистологическому заключению,а именно:при недельном пребывании в стационаре с ЧМТ +пневмония ничего особенного со стороны печени и почек не видят.Что с миокардом?Фрагментация кардиомиоцитов-о чём это говорит в настоящем случает?Наряду с этим имеет место панкреонекроз.
А нет ли здесь СПОН-нарушение функций органов у больного,находящегося в тяжёлом состоянии (самостоятельное,без лечения поддержание гомеостаза невозможно).Этот синдром сопровождается системными нарушениями тканевых механизмов жизнеобеспечивания.Возникает неспособность поддерживать адекватный гомеостаз организма на органно-системном уровне.При использовании СПОН в диагнозе требуется его морфологическая характеристика (расстройство кровобращения и дистрофические изменения органов,а также наличие хотя бы одной из форм СПОН-респираторный дистресс-синдром взрослых,кардиогенная недостаточность кровообращения,ОПН,ДВС-синдром и др.).
Пострадавший поступил в стационар и данных за панкреонекроз нет.Тем более,недельный панкреонекроз-это значить, что в "кашу"превратилась поджелудочная железа и возможны забрюшинная флегмона или же ферментативный перитонит.А всё это в акте не описано.
Кроме того,если действительно панкреонекроз мог иметь место ещё при поступлении в больницу,то он всё равно не может быть фоновым.В таком случае его место в комбинированном основном в качестве сочетанного или конкурирующего заб-я.

Имеет смысл всё это объединить и дать отдельным абзацем в конце диагноза.

Да это так.Но есть ещё один вариант.Если операция производится по поводу основного заболевания (травмы),то в таком случае она вносится в рубрику ОСН.СМД,а если операция произведена по поводу осложнения,тогда она вносится в рубрику ОСЛ.СМД.

Когда-то читал статью о вторичных (симптоматических) панкреонекрозах, которые могут встречаться и при других состояниях (железа реагирует на первичную патологию).

Я это и имею в виду.


Сообщение отредактировал медик - 17.02.2011 - 23:00

[Доктор Немо]

А нет ли здесь СПОН-нарушение функций органов у больного,находящегося в тяжёлом состоянии (самостоятельное,без лечения поддержание гомеостаза невозможно).

Синдром полиорганной недостаточности, конечно, в данном случае заслуживает внимания, тем более что слово «полиорганной» в русском переводе этого термина применено не совсем точно, т.к. осложнение может быть и моноорганным.
Но в данном случае при СПОН должны быть соответствующие изменения со стороны крови (коагулопатии), которые в стационаре вряд ли бы пропустили.
Но, увы, об этом мы достоверно судить не можем, так как этот момент экспертом не описан.
Что же касается панкреатита, то, учитывая анамнез умершего, вполне можно допустить его развитие на фоне хронического злоупотребления спиртным.
Почему за неделю поджелудочная железа не превратилась в кашу и не развилась забрюшинная флегмона или же ферментативный перитонит?
С одной стороны патологический процесс в поджелудочной железе мог развиваться и в условиях стационара, а с другой стороны проводимое лечение могло объективно тормозить его развитие.
Почему я не склонен выносить панкреонекроз в качестве основного конкурирующего?
Об этом я, собственно говоря, высказался ранее.
С уважением, Доктор Немо

Да это так.Но есть ещё один вариант.Если операция производится по поводу основного заболевания (травмы),то в таком случае она вносится в рубрику ОСН.СМД,а если операция произведена по поводу осложнения,тогда она вносится в рубрику ОСЛ.СМД.

Я согласен с Вами, что можно написать и так и этак, и всё правильно будет.
Но в данном случае я предложил все мед. манипуляции объединить для удобства восприятия диагноза.

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 17.02.2011 - 23:23

[Николае]

Ещё хочу сказать насчёт фоновых заболеваний. Фоновое - это то, на фоне которого (простите за такую формулировку) легче возникают и тяжелее протекают другие заболевания. Классические примеры - рахит, сахарный диабет. Например, на фоне диабета легко может возникнуть паранефрит, тяжелее протекают пневмонии. В данном случае панкреонекроз вряд ли можно считать фоновым.

[Доктор Немо]

В данном случае панкреонекроз вряд ли можно считать фоновым.

Не буду ожесточенно спорить по этому поводу, так как Вы правы.
С фоновым я несколько погорячился .
Надо было писать СОП. Бес попутал.
Исходя из того, что фоновые заболевания – заболевания, которые отягощают течение основного заболевания и включаются в его патогенез, то действительно, крайне тяжело будет обосновать влияние панкреонекроза на течение ЗЧМТ.
Но использовать этот диагноз как основной конкурирующий - по прежнему бы не стал. Почему? Уже писал выше.
Тогда панкреонекроз - в сопутсвующие.

Сообщение отредактировал Доктор Немо - 17.02.2011 - 23:49

[Медик]

Фоновое заболевание-это нозологическая форма (заболевание,травма,реже-синдром),которая патогенетически (но не этиологически) связана с основным заболеванием ,явилась одной из ПРИЧИН ЕГО РАЗВИТИЯ (включившись в его патогенез),впоследствии отягощала течение болезни и СПОСОБСТВОВАЛО возникновению смертельных осложнений (в случае летального исхода).
Исходя из этого в настоящем случае панкреонекроз не может быть фоновым заболеванием для травмы головы.

Тогда панкреонекроз - в сопутсвующие.

А может его и не стоит выносить в СМД?Пусть будет описан макро-и микроскопически.Вот и всё.
А кому это важно,тот и пускай панкреонекроз вносит куда считает нужным (конечно,почитав литературу по формулировке диагнозов).
Я вообще против СМД.