[Bert]

Интересно бы знать каков будет результат.

Вас интересуют выводы эксперитизы , или исход дела?

[Bellus]

Bert: "Меня интересует Ваше мнение по квалификации вреда, в момент причинения ранения, причина смерти (кровопотеря или флегмона) а так же наболевший вопрос о ПСС с последствиями."

Это тоже интересует.

[Bert]

Я уже все оформил, но экспертизу еще не выдал. У меня все на работе. В понедельник вечером выложу на форуме ( на всеобщее съедение ), там и обсудим где что не так!?

[Медик]

Вас интересуют выводы эксперитизы

Извиняюсь за неточность.Меня интересуют выводы экспертизы.

[Bert]

Вот выводы. Прилагаю файл ... Почитайте. Может следует что то подкорректировать, пишите

[Медик]

Вот выводы.

Выводы понятны.Спасибо.

[Наталья]

Спасибо. Выводы логичны и красивы. Вот только в разделе "обсуждение" во 2-м вопросе явно лишнее упоминание про легкий вред. Оно тут ни с какого бока. Вообще первый абзац лучше было бы в два раза укоротить, помянув лишь, что нельзя определить ст. тяжести по пункту ранения соответствующего сосуда. Может, и это лишнее. Вред-то все равно тяжкий, т.к. самостоятельно организм с этой кровопотерей бы не справился. Он и умер, несмотря на оказание медицинской помощи, всего лишь продлившей его жизнь. Т.е. возможна другая расстановка акцентов. Ну, это так, несколько иной ракурс.

Сообщение отредактировал Наталья - 26.04.2011 - 00:59

[FILIN]

Только основное и принципиальное.

1.

По правилам определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (пункт 6.2.3 – острая, обильная или массивная кровопотеря) – данное ранение следует ква-лифицировать в момент причинения как тяжкий вред здоровью, вызвавший угрожающее жизни состояние – массивную кровопотерю

Првила не выделяют "повреждения опасные для жизни в момент причинения" и повреждения, опасные для жизни по исходу" - это идеология 50-60х годов, отвергнутая еще в Правилах 1978г.

2.

. Таким образом, между причиненным ранением и смертью от крово-потери связь имеется через незакономерное осложнение

Не верно.
Попытна использовать схоластическую формальную лгику приводит к не верному выводу.
Следует всегда использовать патогенез и ОБЫЧНОЕ течение повреждения.
Любая рана всегда инфицирована. И ущибленная, и колото-резанная. И проникновение инфекта связано с характером самого повреждения. А вот дальнейшее течение - уже как повезет. Здесь многофакторная причина. Т.е. патогенетически ( а следовательно и причинно) повреждение и развившееся гнойное осложнение связаны между собой. При этом первое с необходимостью вызвало второе.

3.

В заключении эксперта №321 от 15.03.10г указано, что непосредственной причиной смерти явилась септикопиемия и инфекционно-токсический шок. По клиническим проявлениям, данным анализов – признаков сепсиса и инфекционно-токсического шока не усматривается

Не верно.
Эксперт сделал свой вывод. Правильный он или нет - решает суд, а не комиссия экспертов.
Что бы избежать этой подмены, не следует указывать "В заключении эксперта №321 от 15.03.10г ...", а просто указать, что "По клиническим проявлениям, данным анализов – признаков сепсиса и инфекционно-токсического шока не усматривается".
Разумеющий да поймет.

4. Ответ на вопрос 2 – сплошное противоречие в самом тексте.
Правильнее указать - что оценивается не какая-то рана "вообще", а совершенно конкретное повреждение у конктретного человека. Вопрос о степени вреда раны "вобще" лишен какого-либо медицинского смысла.

[Bert]

Ну вот и началось

Ув. ФИЛИН! Ваше мнение практически всегда не вызывает сомнений и мне, наверно, будет сложно спорить с Вами как с ученым, однако:

1.
Првила не выделяют "повреждения опасные для жизни в момент причинения" и повреждения, опасные для жизни по исходу"

Правила выделяют опасные для жизни повреждения и повреждения, вызывающие угрожающее жизни состояние. В данном случае ранение бедра разве не вызвало угрозу жизни? Хотя ранение бедра само по себе не относится к опасным для жизни.

2.
Любая рана всегда инфицирована. ... А вот дальнейшее течение - уже как повезет. Здесь многофакторная причина. Т.е. патогенетически ( а следовательно и причинно) повреждение и развившееся гнойное осложнение связаны между собой. При этом первое с необходимостью вызвало второе.

То что любая рана заведомо инфицирована согласен, здесь сомнений нет. Вопрос в другом - не каждая рана приводит к флегмоне. В данном конкретном случае - имелось два ранения, причинены в одно время, одним ножом. Одно зажило, другое нагноилось. Это говорит о том что этот процесс незакономерный и в цепоче причина-следствие имеется промежуточное звено - условие.
В противном случае, если Вы указываете на прямую связь, каждая рана изначально должна квалифицироваться как тяжкий вред!?

3.
Эксперт сделал свой вывод. Правильный он или нет - решает суд, а не комиссия экспертов.

Я не пишу, что эксперт не прав! Пишу что не усмотрел признаков сепсиса и.т.д. Это во-первых.
Во-вторых - каким образом суд, не имеющий специальных знаний, может установить правильность в медицинском вопросе? Здесь (ИМХО) - большое значение и влияние на суд имеет авторитет эксперта (ов), проводящих экспертизу, ну и несомненно обоснованность согласно законодательству

4. Ответ на вопрос 2 – сплошное противоречие в самом тексте...

При всем уважении, противоречий не усматриваю. Оценку степении тяжести дал как при обычном (неосложненном) течении, так и в данном случае с определившимся исходом - для того что бы сделать акцент на незакономерность процесса

Ps Хотя может быть я в чем то заблуждаюсь...

[FILIN]

Правила выделяют опасные для жизни повреждения и повреждения, вызывающие угрожающее жизни состояние.

Правильно.
И оценивается как "повреждение, причинившее тяжкий вред здоровью по признаку развившегося опасного для жизни осложнения - массивной кровопотери.".
Это же Правила.

Одно зажило, другое нагноилось

Патогенез, раневый патогенез.
Обе раны зажили через нагноение. Только у одной это нагноение протекало в легкой форме (практически незаметно), а у другой - в тяжелой форме. Мы оцениваем ПСС не по тяжести (количественно), а по самому факту (качественно).

каким образом суд, не имеющий специальных знаний, может установить правильность в медицинском вопросе?

А у Вас своих хлопот нет, что Вы и о суде печетесь?
Вы не имеете права оценивать выводы другого эксперта. Это исключительная прерогатива следствия, дознания и суда.
Но Вы можете указать, что таких-то патологических процессов ( с Вашей точки зрения) не было.
Разница на первый взгляд не велика, на самом деле - выход за пределы компетенции, да еще и подмена функции суда.

При всем уважении, противоречий не усматриваю.

Приглядитесь.
В Правилах (что старых, что новых) выделены повреждения, степень вреда/тяжести можно установить только по факту самого повреждения (проникающее ранение чего угодно, к примеру) и повреждения, которые оцениваются по реально вызванному вреду здоровья.
Первые можно оценить "вообще", вторые - ни в коем случае.
Вы пытаетесь дать оценку второй группе повреждений в гипотетическом случае, т.е. нарушаете Правила.
И это нарушение только ради "акцентирования" - т.е. одна ошибка влечет за собой вторую.

[Bert]

Патогенез, раневый патогенез.
Обе раны зажили через нагноение. Только у одной это нагноение протекало в легкой форме (практически незаметно), а у другой - в тяжелой форме. Мы оцениваем ПСС не по тяжести (количественно), а по самому факту (качественно).

Позволю себе заметить, что в своем заключении я указываю, что связь имеется Я специально избегаю понятия "прямая" Попробую обосновать почему. В понятии "прямая ПСС" - слово "прямая" подразумевает собой неизбежность процесса.
Вы правильно отметили в качественном аспекте: рана - инфицирование процесс неизбежный и поэтому связь на данном этапе прямая. А дальше?
По данным А.В. Смольяннникова, Г.Г. Автандилова, Е.В. Урановой (1977г) - отношения между причиной и следствием могут быть простыми, сложными и вероятностными.
Простые отношения понятны - в данном случае: рана - инфицирование (процесс закономерный), а вот далее пошли "сложные" отношения, где эффект меняется в зависимости от условий! Соответственно говорить о "прямой" связи в исходах развития (выздоровление, генерализация гнойного процесса) сложно.
Можно еще подискутировать в отношении одного из исходов - выздоровления, поскольку в этой цепочке все звенья связаны генетически и обусловлены всем процессом эволюции жизни на земле - т.е генетически закрепилось очищение раны за счет развития воспалительного процесса (септического или асептического) с исходом раны в рубец - здесь наблюдается генетически обусловленная прямая связь. А вот в случае прогресса гнойной инфекции - давать прямую связь сложно! Будет много прений и никто никому ни чего не докажет!

[FILIN]

я указываю, что связь имеется Я специально избегаю понятия "прямая"

Да,но пишите еще хуже:

Данные гнойные осложнения являются не закономерными, но прогнозируемыми, ... При обычном (не осложненном) течении подобные ранения обычно заканчиваются заживлением и выздоровлением. Таким образом, между причиненным ранением и смертью от крово-потери связь имеется через незакономерное осложнение (развитие гнойной инфекции).

Т.е. Вы установили КОСВЕННУЮ связь.
Тем самым убрали ст.111,4, оставив только ст.111,1.
Гляньте в УК - не слабые срока в различии частей этой статьи.
А ч.1 ст.105 вообще исключили.

Не обижайтесь, но у Вас путаница в понятийном аппарате и нет ясности в мышлении.
Вы признали, что нагноение - по необходимости прямая связь с раной.
Вы так же признали, что нас интересует качественная, а не количественная характеристика этой связи.
А потом неожиданно вспоминаете Автандилова (нашли авторитета в области каузальности) и пошла путаница.

Нет никакой путаницы.
Есть прямая причинная связь между раной и осложнением в виде нагноения. И процессы (лизис тромбов) вызванные этим - та же самая прямая причинная связь. И повторные кровотечения за счет этого лизиса - все та же прямая причинная. Нет между ними никакого дополнительной необходимости.

Я написал о ПСС на этом сайте столько, что на малую брошюру с лихвой хватит.

Сообщение отредактировал FILIN - 26.04.2011 - 15:18

[Bert]

Не обижайтесь, но у Вас путаница в понятийном аппарате и нет ясности в мышлении.

Отсутствие ясности мышления обусловлено сомнениями в правильности (на мой взгляд это нормально), при этом следует учитывать всесторонний взгляд на вещи. Я бы назвал это не "отсутствие ясности", а "отсутствие прямолинейности".
Хорошо, Автандилов не авторитет в вопросах каузальности, а вот например В.С. Мельников? Он так же пишет: "Кроме причинных факторов, в возникновении следствия могут играть определенную роль - условия (достаточные и необходимые для действия причины). И вообще в его монографии "вопросы теории заключения судебно-медицинского эксперта" 1996г есть много интересного и познавательного

[FILIN]

Bert.
Если путанные и противоречивые рассуждения с множеством причастных и деепричастных оборотов Вы означаете как "отсутствие прямолинейности", так по мне лучше прямолинейность.
Вы заявили тему как консультацию.
Давайте от темы не уходить.
Замечу только, что вопросы каузальности изучает не Мельников, а философы.
Как вопросы сопромата изучает не Крюков, а совсем иные ученые.

"Пусть Вашим первым принципом будет простота.
А вторым - ясность."
Это не я, а Марк Аврелий.

[Шмя-шмя]

То что любая рана заведомо инфицирована согласен, здесь сомнений нет. Вопрос в другом - не каждая рана приводит к флегмоне. В данном конкретном случае - имелось два ранения, причинены в одно время, одним ножом. Одно зажило, другое нагноилось. Это говорит о том что этот процесс незакономерный и в цепоче причина-следствие имеется промежуточное звено - условие.
В противном случае, если Вы указываете на прямую связь, каждая рана изначально должна квалифицироваться как тяжкий вред!?

Оценку степении тяжести дал как при обычном (неосложненном) течении, так и в данном случае с определившимся исходом - для того что бы сделать акцент на незакономерность процесса

Ps Хотя может быть я в чем то заблуждаюсь...

Уважаемый Bert!
Выводы Ваши понятны и по большему счету верны, суд они вероятно должны удовлетворить.
Но если стремиться к идеалу (а это желательно), то вынужден согласиться с гуру. В вышеприведенной цитате тоже вижу принципиальные противоречия.
Если одна рана нагноилась, а другая нет, то из этого совсем не следует, что процесс нагноения незакономерен, это логическая ошибка. Одно другому не мешает.
По аналогии - били в одно время одним поленом по голове. У одного ЧМТ с субдуралкой и дислокацией, у второго - ЧМТ без субдуралки и дислокации. Согласно Вашим рассуждениям следует вывод - "в цепоче причина-следствие имеется промежуточное звено - условие", а дислокация есть осложнение незакономерное. "В противном случае, если Вы указываете на прямую связь, каждая ЧМТ изначально должна квалифицироваться как тяжкий вред!?" Абсурд. Не каждое ЧМТ, а каждое с субдуралкой и дислокацией.
И именно поэтому экспертное заключение по конкретной ране должно носить конкретный характер, а не перечисление, что у одних бывает легкий вред, у других средний, а у этого почемуто тяжкий, мол, так стеклись обстоятельства. Тяжкий, и точка.
И, кстати, на мой взгляд слова "имеет прямую причинную связь" и "является закономерным осложнением" не есть синонимы.