[Наталья]

Уважаемая Наталья.
До монографии Боголепова, можно было бы согласиться.
От рвоты при отравлении ацетоном никуда не денешься ( как и от резкого запаха ацетона от рвотных масс).
Что касается отравление изопропиловым спиртом - слишком длинна цепочка доказательства и слишком мало данных за это.

Уважаемый Filin! О рвоте в данном случае нам ничего неизвестно. Бережной, например, пишет, что рвота появляется в течение первых 20-30 минут, а в тяжелых случаях через несколько минут после отравления пострадавший теряет сознание и наступает кома. Может, дама сразу обошлась без рвоты, может, рвота была до поступления в стационар. Отсутствие фиксации рвоты в истории болезни - не есть тот факт, с помощью которого надо исключать отравление. И потом могут быть варианты, например, так же, как при отравлении уксусной кислотой: высокая концентрация -ожог ЖКТ и дыхательных путей с соответствующей клиникой, низкая - гемолиз, гемоглобинурийный выделительный нефроз и т.д. Для диабетической комы, повторю, слишком низкий сахар крови. Что касается изопропилового спирта - на несчастных собачках установлено, что через 4 часа после введения 90 мл изопропил. спирта содержание ацетона в крови достигает 0,34 г/л,в моче 0,43 г/л. И цепочки нам строить не надо. Мы знаем, что изопропил. спирт в организме превращается в ацетон. И мы никогда по этому ацетону не узнаем, что покойный выкушал или чем надышался (из них). Посему наша задача в выводах написать, что отравляющим вещество могло быть как то, так и другое, что я в этом году в одной экспертизе и сделала.
Наталья

[Andrey]

И что искать?
Я без притензий, просто не могу себе представить, что можно найти на гнилом трупе после эксгумации за сахарный диабет, а темболее кому.

Разумеется не при диабете. Я имел ввиду общие принципы диагностики на гнилых трупах.

Для диабетической комы, повторю, слишком низкий сахар крови.

А как мы можем оценить высокий или низкий был уровень глюкозы? В данном случае сами по себе цифры непоказательны, но факт повышенного уровня глюкозы заставляет задуматься. Да еще в сочетании с ацетоном.

Все-таки больная провела в больнице двое суток. Сомнительно, что за этот период не смогли диагносцировать отравление. Я вполне допускаю, что доктора пошли на хитрость и похоронили от ИМ, чтобы не объяснять после, почему не смогли вытащить больную из комы. Гадать тут можно долго - материала все-равно недостаточно.

[sbz]

До монографии Боголепова, можно было бы согласиться.

Уважаемый FILIN!
Просветите: выходные данные...

[Наталья]

Разумеется не при диабете. Я имел ввиду общие принципы диагностики на гнилых трупах.
А как мы можем оценить высокий или низкий был уровень глюкозы? В данном случае сами по себе цифры непоказательны, но факт повышенного уровня глюкозы заставляет задуматься. Да еще в сочетании с ацетоном.

Все-таки больная провела в больнице двое суток. Сомнительно, что за этот период не смогли диагносцировать отравление. Я вполне допускаю, что доктора пошли на хитрость и похоронили от ИМ, чтобы не объяснять после, почему не смогли вытащить больную из комы. Гадать тут можно долго - материала все-равно недостаточно.

Andrey, уровень оцениваем по цифре. 16 и в Африке 16. Меня не удивляет, что доктора не диагностировали отравление за двое суток. Удивляться надо, что при наличии комы ставят диагноз ИМ.
Наталья

[FILIN]

Уважаемые коллеги.
Что-то понеслось все в разные стороны.
Обсуждение диагностики диабета (наверное все же смерти при диабете) еще куда ни шло.
Но обсуждение конкретного случая, да еще с категорическим выставлением диагнозов - это уже слишком

Что нам известно об этом случае? Да почти ничего. В первом топе приведены только диагнозы, указание на кому (какакой степени даже не указано, да и была ли она - эта кома?); приведены уровень сахара в крови и ацетона в моче.

Если бы Вам следователь принес выписку из истории болезни только с такими данными, куда бы Вы его послали?

Правильно - за подлинной историей болезни.
Вот и в данном случае - давайте либо прекратим эту болтовню либо попросим (кому интересно) предоставить полные данные из истории болезни.

Особо ув. sbz - выходные данные приведу на следующей неделе (на работе).

[таки да]

В описываемом случае установить причину смерти скорее не возможно.
А вообще, в практике нашего отдела для посмертной диагностики сахарного диабета (и гиперосмолярной гипергликемической комы) направляем в клиническую лабораторию кровь трупа из бедренной вены (10мл) для обычного клинического (биохимичского) исследования. Анализ результатов проводим с учетом таблиц перерасчета, изложенных в Методических рекомендациях МОЗ СССР «Биохимические исследования трупной крови в патологоанатомической и судебно-медицинской диагностике», Москва, 1978, в книге Н.К. Пермякова «Патология реанимации и интенсивной терапии», М.: «Медицина», 1985. – с.90-94. Обязательно изучаем медицинские документы (истории болезни, карты вызова скорой помощи), если они есть, для случаев, когда больным в терминальном периоде вводили растворы глюкозы. Забор крови проводим только в первые 24 часа! после смерти и сразу относим в лабораторию. При невозможности тотчас выполнить исследование (вскрытие в субботу) кровь храним в холодильнике. Гипергликемия от 20 до 35 ммоль/л (относительно цифры 16), как правило, сопровождается гипергликемическими кетоацидотическими расстройствами сознания. Глюкоза является высокоосмолярным веществом (1ммоль/л = 0,5мосмоль/л), поэтому при ее повышении до 35 ммоль/л в клинической картине доминирует гиперосмолярная (гипергликемическая) кома. Исследованием трупной крови может быть выявлен и характерный для кетоацидотической комы лактоцидоз (указываем в направлении в лабораторию).

[vulture]

Если отвечать на поставленный автором темы вопрос с учетом конкретной ситуации, то тут, пожалуй, действительно говорить не о чем.

Если же порассуждать на тему о морфологической диагностике СД в повседневной практике СМ, то тут многое зависит от типа СД. Наиболее показательная картина наблюдается при СД 1 типа.
Кардинальный макропризнак - атрофия ПЖ (абсолютно не разделяю скепсис по этому поводу). Для этого ПЖ надобно тщательно отделить от окружающей ПЖ (требует некоторого упорства и времени) и взвесить. Вес менее 40 г патогномоничен для СД.
Микропризнаки: 1) атрофия большинства островков наряду с гипертрофией отдельных (хорошо видно даже на г+э);
2) склероз и липоматоз паренхимы железы (менее специфичный признак);
3) скопление глюкозы в нефротелии извитых канальцев почек, выявляемое при ПАС-реакции (гистохим. методика).
Есть еще микропризнаки осложнений СД. Если есть гангрена пальца, например, необходимо взять обращец мягких тканей с тыла пальца поближе к демаркацыионной лини ("резать" до кости!). Там можно будет обнаружить артериолы с утолщенными склерозированными стенками и суженным просветом - признаки микроангиопатии.
В почечных клубочках можно обнаружить признаки очагового, или как иногда говорят, узелкового гломерулосклероза (диффузная форма тоже может наблюдаться, но не считается специфичной для СД). Иногда эти изменения называют с. Киммельштиля-Вилсона (Kimmelstiel-Wilson nephropathy).

Пожалуй, все...

ИМХО для повседневной практики СМЭ более актуальны приемы диагностики гипогликемической комы и тут без посмертной биохимии, похоже, не обойтись.

[Andrey]

Уважаемый vulture!

Кардинальный макропризнак - атрофия ПЖ...
Вес менее 40 г патогномоничен для СД

Откуда такие сведения?

[vulture]

Andrey'ю
Ответ простой - у Автандилова в его "Руководстве по патологоанатомической технике" нормальный вес ПЖ определен в пределах 80-100. У нас в отделении есть еще ксерокопии таблиц веса органов у взрослых и детей, происхождение которых, к сожалению, выяснить н удалось. Так вот, там норма веса для ПЖ - 66-106 г. Короче, вес ПЖ менее 40 г достоверно свидетельствует об ее атрофии. Справедливости ради надо сказать, ч то низкий вес ПЖ свидетельствует об атрофии, а не о СД. Поэтому если Ваш вопрос об этом - Вы, разумеется, правы.

[FILIN]

Короче, вес ПЖ менее 40 г достоверно свидетельствует об ее атрофии.

Не столь категорично.
Вес эндокринного органа слабо коррелириует с его функцией. И почему - 40, а не 50 или 30?

[Andrey]

Про атрофию не спорю. Возможно таковая может иметь место. Но как связана атрофия и СД?
Сколько диабетов я перевидал всяких, но атрофии не наблюдал. Механизм атрофии мне не ясен. Потому и спрашивал.

[Vitalykk]

Тут про атрофию вспомнилось одно вскрытие. Краткая фабула: дед около 60 лет вызвал скорую по поводу болей в области живота, скорая приехала сделала АДП и досвидания. На следующий день повторный вызов скорой - госпитализировали в терапию с подозрением на ИМ абдоминальная форма. На ЭКГ норма и через 3 дня дедушка пошел домой. На 5 или шестой день после начала заболевания смерть. На вскрытии в брюшной полости очаги стеатонекрозов, поджелудочная железа полностью отсутствует, вместо нее в сальниковой сумке гязно-розовая жижа без признаков какой-то структуры. За время пребывания в стационаре сахар крови в норме . Сперва думал руки биохимикам поотбивать, а потом задумался... Да, не все мы еще знаем о организме.

[sbz]

Уважаемый FILIN!
Не забудьте про обещание от 18.11 - Боголепов
Заранее благодарен

[Andrey]

Все-таки мне не все ясно.

Кардинальный макропризнак - атрофия ПЖ (абсолютно не разделяю скепсис по этому поводу) ...Вес менее 40 г патогномоничен для СД.

Не работает.

Микропризнаки: 1) атрофия большинства островков наряду с гипертрофией отдельных (хорошо видно даже на г+э);

Не могу привести опровергающих этот тезис литературных источников. Они есть, просто нет их под рукой. Лично, я просмотрел далеко за сотню ПЖЖ у диабетиков и тоже не разделяю этого диагностического оптимизма.

2) склероз и липоматоз паренхимы железы (менее специфичный признак);

Я бы назвал это совсем не специфичным (никаким) признаком. Встречается часто без всяких признаков диабета.

3) скопление глюкозы в нефротелии извитых канальцев почек, выявляемое при ПАС-реакции (гистохим. методика).

Красили... Встречается и без диабета и отсутствует у диабетиков.

ИМХО для повседневной практики СМЭ более актуальны приемы диагностики гипогликемической комы и тут без посмертной биохимии, похоже, не обойтись.

Поднимаем 30 последних биохимий. Смотрим сколько там случаев с нулевой глюкозой и отсутствием гликогена. Хороним всех от гипогликемической комы

В сухом остатке... без клиники и анамнеза никуда.

[Валерьич]

2) склероз и липоматоз паренхимы железы (менее специфичный признак);

Я думал, что это больше характерно для хронической экзогенной интоксикации, в первую очередь алкогольной.