[a. anka]

Уважаемые коллеги, я работаю недавно, и сейчас участвую в комиссионной экспертизе, помогите ответить на вопрос. Ситуация следующая (кратко): молодая женщина попадает в стационар с "острым животом", где находится 7 часов, обследуется, но умирает от недиагностированной трубной беременности, разрыва мат. трубы, шока. Возник сейчас вопрос, когда произошёл разрыв: до или после поступления в стационар?. На патологоанатомическом вскрытии: в брюшной полости 2 литра жидкой крови, 1,2- свёртков. Для определения давности у меня есть микропрепарат параметральной жировой клетчатки с кровоизлиянием, скажите могу ли определить временные промежутки, если известно, что у женщины гнойный сальпингит и лейкоцитоз в крови- 30? Описание микропрепарата: в жировой клетчатке инфильтрирующее кровоизлияние в виде густо и диффузно расположенных эритроцитов с чёткими контурами и равномерной окраской, с примесью немногочисленных, местами многочисленных лейкоцитов (30- 150 в поле зрения при ув х10), расположенных в толще кровоизлияния и по периферии, единичных макрофагов; сосуды неравномерно кровенаполнены, лейкостазы, эритроцитарно- лейкоцитарные комплексы в венах, лейкоцитарная инфильтрация стенок многих сосоудов и периваскулярно.

[Медик]

лейкоцитоз в крови- 30?

Уважаемая а.аnka.Это данные из общего клинического анализа крови?

что у женщины гнойный сальпингит

Это в разорванной трубе?
Хронический гнойный или острый гнойный?

с примесью немногочисленных, местами многочисленных лейкоцитов (30- 150 в поле зрения при ув х10), лейкоцитарная инфильтрация

Это Вы про нейтрофильные лейкоциты?

1,2- свёртков.

А в п/а протоколе отмечено как они выглядят?

[a. anka]

[quote name='медик' date='20.09.2011 - 21:54' post='129133']Уважаемая а.аnka.Это данные из общего клинического анализа крови?
Это в разорванной трубе?
Хронический гнойный или острый гнойный?
Это Вы про нейтрофильные лейкоциты?
А в п/а протоколе отмечено как они выглядят?


1.Из клинического
2. Острый гнойный сальпингит в разорванной трубе.
3 Лейкоциты нейтрофильные, ещё забыла сказать, что немногочисленные их обломки.
4. Не написано.

[Медик]

При поступлении в стационар каковы общее состояние женщины,пульс,АД,эритроциты,гематокрит,гемоглобин,СОЭ?
Этими данными располагаете?

[Dissector]

Динамика клеточно-тканевых реакций с временной раскладкой для маточной трубы не описана (во всяком случае, мне не попадались подобные статьи), вследствие чего определить время разрыва трубы исключительно по гистологической картине не представляется возможным. Особенно вопрос времени разрыва трубы становится сложным при таком малом сроке пребывания больной в стационаре. При таких раскладах найдутся аргументы и в пользу возникновения разрыва в стационаре и в пользу разрыва вне стационара. В данном случае ответ нужно синтезировать опираясь на совокупность других данных (клинических, лабораторных и, потом уже, морфологических): время развития клиники острого живота (в частности интересен болевой синдром, характерен ли он для апоплексии и где возникла клиника апоплексии), клиника шока на момент поступления и динамика развития шока (показатели АД; ЧСС; цвет кожных покровов, и т.д.), гематокрит на момент поступления. А после тщательного анализа клинико-лабораторных данных (надо понимать, к счастью исследователя, Вы ими располагаете) и формирования определенного мнения, уже анализировать морфологию (макро- и микро-). Думаю в этом случае гистология лишь дополнит общее представление о случившемся, но никах не является ключевым моментом в исследовании. Тем более экспертиза комиссионная а не «гистологическая» (если можно так выразится).

[FILIN]

Возник сейчас вопрос, когда произошёл разрыв: до или после поступления в стационар?.

По миропрепарату - никогда не сможете.

[Медик]

Ув.а.анка,Вы пишите "острый гнойный сальпингит в разорванной трубе",а Вы уверены в этом?
Дело в том,что нарушенная трубная беременность сопровождается клеточной реакцией,а именно,Вы должны увидеть нейтрофильные лейкоциты в зоне разрыва трубы,а может и несколько далее.
Для острого гнойного сальпингита характерна диффузная густая инфильтрация стенки маточной трубы нейтрофильными лейкоцитами и их обломками.Более того,стенка маточной трубы утолщена.Описанную инфильтрацию имеет и слизистая оболочка.

[Maximov]

согласен с предыдущими мнениями. только по микропрепарату, в данном случае, установить давность не удастся, т.к. имеет место быть гнойное воспаление. можете констатировать только наличие кровоизлияний и наличие воспалительного процесса. единственное, что можно сказать по давности кровоизлияний - это менее 7 дней, т.к. отсутствуют в описании внутрикл. гемосидерин (опять же - очень и очень условно).

лично я бы никогда не рискнул бы оценивать давность данных препаратов.....

[Медик]

А после тщательного анализа клинико-лабораторных данных и формирования определенного мнения, уже анализировать морфологию (макро- и микро-). Думаю в этом случае гистология лишь дополнит общее представление о случившемся, но никах не является ключевым моментом в исследовании. Тем более экспертиза комиссионная а не «гистологическая» (если можно так выразится).

Поддерживаю мнение.Обосновывать заключение только микроскопией не представляется возможным и этого не следует даже пытаться делать.

[Медик]

Уважаемые коллеги.
Поставил себя на место а.анки и думаю,а как же должно звучать в этом случае заключение СМЭ-гистолога ?

Сообщение отредактировал медик - 20.09.2011 - 23:20

[expertms]

В целом всю ситуацию уже обрисовали. Имеются данные по мягким тканям: первые макрофаги появляются в лейкоцитарном инфильтрате ПРИМЕРНО через 12ч. Это очень условно, учитывая, что в беременной трубе кровоток выше изначально. Соглашусь с коллегами - гистологическое заключение должно оцениваться вкупе с макроскопической, клинической картиной и данными других исследований.
ещё пару слов:
1. молодая женщина с острым животом. За 7 часов в стационаре даже не подумать о внематочной беременности...
2. неплохо было бы ознакомиться с препаратом/описанием непосредственно трубы в месте разрыва и вне такового, + париетальной брюшины
3. рассуждения: сам по себе гнойный сальпингит редко даёт такой высокий лейкоцитоз. При остром, тем более гнойном сальпингите яйцеклетка не имплантируется (заведомо изменённый субстрат). Хотя опять же всё относительно и очень условно.
4. данные красной крови из анализа. Один анализ был или были другие - в динамике. Клиника шока была уже при поступлении?

Уважаемые коллеги.
Поставил себя на место а.анки и думаю,а как же должно звучать в этом случае заключение СМЭ-гистолога ?

В заключении следует отразить выраженность воспалительного ответа, уклонившись от конкретных временных рамок. Т.к. данные довольно скудны (неплохо б глянуть брюшину), то заведомо неизвестно изначальное состояние параметрия, соответственно и временные рамки устанавливать не представляется возможным. Что-то типа:
"Кровоизлияние в околоматочную жировую клетчатку с явлениями выраженной воспалительной реакции (пропитывание контурированными эритроцитами, наличие в очаге множества лейкоцитов, распад лейкоцитов, присутствие макрофагов, тромбоз сосудов, и т.д.)"

[Dissector]

"Кровоизлияние в околоматочную жировую клетчатку с явлениями выраженной воспалительной реакции (пропитывание контурированными эритроцитами, наличие в очаге множества лейкоцитов, распад лейкоцитов, присутствие макрофагов, тромбоз сосудов, и т.д.)"

Предлагаю еще более сократить в заключении формулировку по видимой патологии (при хорошей описательной части ). "В микропрепарате параметральной жировой ткани – гнойное воспаление" (что уже подразумевает то, что процесс острый и является экссудативной фазой воспаления). Можно добавить "В виду того, что на сегодняшний день четкие временные гистологические критерии для клеточно-тканевых воспалительных реакций в маточной трубе и прилежащих мягких тканей не разработаны, с учетом малого срока пребывания в стационаре, достоверно определить время разрыва трубы относительно момента поступления в больницу не представляется возможным." Но лучше оставить эту фразу себе на заметку в случае пояснений в зале судебного заседания.
О причинах воспаления можно много рассуждать вокруг и первичного гнойного воспаления и реактивных изменений обусловленных разрывом. Можно, конечно, для поддержания марки, вспомнить о том, что согласно общепринятым догмам, в классических случаях, длительность острой фазы воспаления длится 5-7 сут. Но это не дает ничего для решения поставленного вопроса.
Но, думаю, даже в такой ситуации, ответ сформировать можно. Повторюсь – ответ на поставленный вопрос нужно синтезировать опираясь на комплексную оценку всего того, о чем было сказано выше (в порядке значимости – клиника, лабораторные данные, морфология), комиссионно! А не ставить гистолога впереди паровоза.

[Spaskor]

Динамика клеточно-тканевых реакций с временной раскладкой для маточной трубы не описана (во всяком случае, мне не попадались подобные статьи), вследствие чего определить время разрыва трубы исключительно по гистологической картине не представляется возможным. Особенно вопрос времени разрыва трубы становится сложным при таком малом сроке пребывания больной в стационаре. При таких раскладах найдутся аргументы и в пользу возникновения разрыва в стационаре и в пользу разрыва вне стационара. В данном случае ответ нужно синтезировать опираясь на совокупность других данных (клинических, лабораторных и, потом уже, морфологических): время развития клиники острого живота (в частности интересен болевой синдром, характерен ли он для апоплексии и где возникла клиника апоплексии), клиника шока на момент поступления и динамика развития шока (показатели АД; ЧСС; цвет кожных покровов, и т.д.), гематокрит на момент поступления. А после тщательного анализа клинико-лабораторных данных (надо понимать, к счастью исследователя, Вы ими располагаете) и формирования определенного мнения, уже анализировать морфологию (макро- и микро-). Думаю в этом случае гистология лишь дополнит общее представление о случившемся, но никах не является ключевым моментом в исследовании. Тем более экспертиза комиссионная а не «гистологическая» (если можно так выразится).

С учетом воспалительной инфильтрацией, макрофагов, стазов и нарушений кровообращения; дополнительной использовать качественное состояние желез эндометрия, эпителия трубы и по стадиям развития фолликула, предположить время разрыва?

Сообщение отредактировал Spaskor - 21.09.2011 - 12:38

[Dissector]

С учетом воспалительной инфильтрацией, макрофагов, стазов и нарушений кровообращения; дополнительной использовать качественное состояние желез эндометрия, эпителия трубы и по стадиям развития фолликула, предположить время разрыва?

Нет, нельзя. О чем уже высказались многие из участников обсуждения. Безусловно все перечисленные показатели принимаются гистологом во внимание.

[expertms]

С учетом воспалительной инфильтрацией, макрофагов, стазов и нарушений кровообращения; дополнительной использовать качественное состояние желез эндометрия, эпителия трубы и по стадиям развития фолликула, предположить время разрыва?

О каком фолликуле речь? Если Вы о зародыше, то срок прерывания трубной беременности зависит от места внедрения плодного яйца, помимо индивидуальных особенностей, разумеется, если о фолликулах яичников - непонятно вобще. И как по этим данным можно судить о времени разрыва???
А экспертиза комиссионная или комплексная?