[афина]

Краткие обстоятельства дела: мужчина 40 лет в магазине стало плохо, упал и умер.
На вскрытии: Из носовых ходов вытекает жидкая кровь.
Сердце незначительно гипертрофировано. Клапаны не изменены.
В желудке 300 мл жидкой крови (повреждений (эрозий) слизистой желудка нет). В тонком кишечнике тоже кровь.
Больше никакой видимой патологии нет.
Гистологически: Сердце: Кардиомиоциты с четкими контурами. На отдельных полях зрения фрагментированы. Отек стромы.
В крови алкоголь не обнаружен.
Предварительно выставила диагноз: Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Наши хирурги утверждают, что кровь затекла в желудок от носового кровотечения.
У меня к Вам два вопроса: Откуда в желудке кровь? И отчего в данном случаи наступила смерть.
Спасибо

[Валерьич]

(повреждений (эрозий) слизистой желудка нет)

А пищевод? Как печень? Вскрывали ли придаточные пазухи носа? Запрашивали ли амбулаторную карту (не было ли нарушений свертывающей системы крови)?
Извините, но у меня пока ответов меньше, чем вопросов.

[йцук]

В каком состоянии печень?
В каком состоянии вены пищевода?
Какая кровь в желудке (свежая, "кофейная гуща")?
Какая кровь в кишечнике?
Имелись ли признаки малокровия органов и тканей?
Исследовалась ли носоглотка?
Что в дыхательных путях?
Наблюдался ли человек по поводу каких-либо заболеваний?
С уважением

[Борода]

Откуда в желудке кровь?

Уважаемая Афина!
Вы задаёте нам вопрос об источнике кровотечения. Извините за, может не уместные поучительства, но уходить со вскрытия не определившись с источником кровотечения нельзя! Точнее можно, но тогда надо отдавать себе отчёт в том, что вопрос этот уже никто никогда не решит однозначно.

В учебниках Вы можете вычитать откуда может в подобных случаях кровь течь, но это никак не поможет Вам с ответом на вопрос о том, откуда текла кровь у конкретного потерпевшего.

Теперь мы можем открыть теоретические дискуссии на тему "Что бы это могло быть?" Сколько бы теперь предположений и вариантов не писали ничего не поможет. Вопрос-то не что могло бы быть вообще, а что конкретно было? Боюсь, что поезд уже ушёл.

Присоединяюсь к наводящим вопросам Валерьича и йцук. Только сегодня вскрыл цирроз с эрозией вен пищевода и 1150 мл. кофейной гущи в желудке и далее во всём кишечнике. Трупные пятна были умеренные, но внутренние органы малокровны. Но судя по Вашим отрывочным данным источник кровотечения лежал в носоглотке???

[FILIN]

Так же вопрос: в каких отделах тонкого кишечника была кровь?
300мл. крови в желудке и кровь в тонком кишечнике в следствии носового кровтечения - мало(не)вероятно.

[мюн]

Все вопросы, которые хотел задать уже задали. Дополнительно хочу спросить - кровь в желудке в свертках или жидкая? И еще, каково состояние селезенки на предмет подпеченочного блока с последующим развитием портальной гипертензии? Вариантов причины наступления смерти масса.

[афина]

Органы полнокровные. В просвете трахеи и бронхов постороннего содержимого нет. Пищевод свободно проходим, слизистая его бледно-синюшного цвета с продольной складчатостью, вены пищевода не расширены, т.е норма. В желудке и в начальных отделах тонкого кишечника кровь жидкая. Печень ни макро ни микроскопически не изменена. Селезенка норма.
Придаточные пазухи носа вскрывали, каких-либо изменений не обнаружели.
Амбулаторную карту запрашивали, этот человек здоров.

[Борода]

Вампира вскрыли и не заметили Он наверное "Ночной дозор" смотрел, ну и под впечатлением перепил крови

[Наталья]

Как я полагаю, эта кровь в желудке и кишке отношения к причине смерти не имеет. Смотрели ли Вы трещины слизситой желудка (с-м Маллори-Вейсса), они бывают слабо заметны, их специально надо искать.
Наталья

[афина]

Искали в первую очередь разрывы слизистой оболочки в кардиальной части желудка или абдоминальном отделе пищевода (с-м Маллори-Вейсса) - не обнаружели. Смотрели пристально, т.к думали, что причина кровотечения имеено в этом.

Именно потому что ничего не нашли (на слизистой пищевода и желудка) и обратились к хирургам, которые основываясь на своей практике, утверждают что кровь затекла в желудок от носового кровотечения.

Понимаете, все посмотрели, изучили амбулаторную карту (правда изучать было нечего - редко простудные заболевания), гистология - и ничего!

[мюн]

Уважаемая афина! Думаю вот, что. Возникновению синдрома Маллори-Вейса часто предшествует или сильная физическая нагрузка, связанная с резким повышением внутрибрюшного давления, или неукротимая рвота. Далее, такая кровопотеря (скудное количество крови в желудке и кишечнике при полнокровии внутренних органов) не могла привести к смерти. Быстрее всего это кровотечение является сопутствующим. Носовое кровотечение также возникает в результате чего-то, думаю, что оно здесь ни при чем. Философствовать на эту тему можно бесконечно (от опухолей и язв до лейкоза). Например, при острых панкреатитах также может возникать ЖКК. Кстати и смерть может быть практически моментальной в следствии развития шока при выбросе большого количества протеаз в кровяное русло. К сожалению известны случаи (можно сказать редкие, но тем не менее), когда даже на вскрытии источник кровотечения не обнаруживается. Не надо расстраиваться.

[йцук]

Вампира вскрыли и не заметили

Согласен с Бородой.
А похоронили то, в конце концов, человека от чего?
С уважением

[Борода]

Смех смехом, но будь я адвокат, то спросил бы на суде.
А это его кровь в желудке была? Ну и потом, после ответа СМЭ можно было бы по всем судебным медикам "проехаться". При хорошем адвокате можно всю эту экспертизу под вопрос поставить. Хорошо, что случай не криминальный. Боюсь даже подумать что бы было если бы это криминал был.

В данном случме повезло нам - СМЭ, а не адвокатам. Не всё время же на их улице праздник должен быть

[Корнели]

Именно потому что ничего не нашли (на слизистой пищевода и желудка) и обратились к хирургам, которые основываясь на своей практике, утверждают что кровь затекла в желудок от  носового кровотечения.

Работаю уже около 9 лет хирургом, но смерть от носового кровотечения мне не встречалась ни разу. Давайте считать: 300 мл в желудке, скажем еще 600-700 в кишечнике. Не стал же он сглатывать до литра крови, поступающей из зон Киссель-Баха и ходить с запрокинутой головой? Скорее всего изливавшаяся из носовых ходов кровь затекла туда ретроградно. Чаще у нас умирают больные от пищеводно-желудочного разрывно-геморрагического синдрома (с-м Маллори-Вейсса) и кровотечениях из расширенных вен пищевода. Кстати его случайно не в винно-водочном отделе магазина нашли ? А если серьёзно... думаю, что наверно, какая-то часть нижней трети пищевода всё же выпала из поля зрения. Трещины не всегда хорошо видны, а те же вены хорошо спадаются при отсутствии в них крови...

Сообщение отредактировал Корнели - 12.01.2006 - 17:06

[WINNI]

случай носового кровотечения как причины смерти был в практике одного моего знакомого, но кровопотеря была значительной (на месте обнаружения),
далее - 300, даже 500 мл - не кровопотеря то толком, извините, но женщина во время менструации иногда теряет больше, тем более полнокровие органов, что касается источника - конечно косяк что не нашла на вскрытии, но тем больше аргументов для полного изучения данной темы, для того чтобы потом (в следующем случае) быть на коне
P.S. красиво говорить о том что не отойти от стола не найдя источника кровотечения нельзя - простите, но бывают разные отстоятельства,
не всегда рядом люди которые могут молодому эксперту подсказать
может быть большое количество вскрытий и нет времени дальше искать
иногда бывает случаи, когда несколько часов лопатишь труп и все равно ничего не находишь
короче и так далее