[афина]

Краткие обстоятельства дела: мужчина 40 лет в магазине стало плохо, упал и умер.
На вскрытии: Из носовых ходов вытекает жидкая кровь.
Сердце незначительно гипертрофировано. Клапаны не изменены.
В желудке 300 мл жидкой крови (повреждений (эрозий) слизистой желудка нет). В тонком кишечнике тоже кровь.
Больше никакой видимой патологии нет.
Гистологически: Сердце: Кардиомиоциты с четкими контурами. На отдельных полях зрения фрагментированы. Отек стромы.
В крови алкоголь не обнаружен.
Предварительно выставила диагноз: Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Наши хирурги утверждают, что кровь затекла в желудок от носового кровотечения.
У меня к Вам два вопроса: Откуда в желудке кровь? И отчего в данном случаи наступила смерть.
Спасибо

[Балтика-2005]

Интересно, а какой стаж у эксперта, исследовавшего этот случай?
Я думаю, что она просто пропустила синдром Меллори-Вейсса. Несмотря на то, что долго и совместными усилиями искали. Такое бывает. У нас есть эксперт со стажем свыше 35 лет, и у него был случай смерти ребенка с подобными признаками (+ еще травма конечности). Точный источник кровотечения не был найден. После того была комиссионная экспертиза.

[Garry]

Все только говорят об одном-Меллори-Вейсс!
Это все мы поняли и поняла афина.
Если есть другие версии, то говорите, а то все за одно- Меллори-Вейсс!, при том в этом ответе никто не может быть увереным.....

[Andrey]

На мой взгляд, в данном случае основной вопрос - причина смерти. Затем, роль "кровотечения" в танатогенезе, затем, источник кровотечения.

Что мы имеем.
1. Смерть в магазине (можно сказать при свидетелях), быстрая, скоропостижная, возраст - 40 лет. Все это сильно заставляет заподозрить сердечную патологию в первую очередь.
2. Автор топика не упоминает о крови на месте проишествия. Почему? Либо не придав этому значения, либо не имея данных.
3. Есть указание на 300 мл жидкой крови в желудке и начальных отделах, судя по всему тонкой кишки (извиняюсь за занудство, но понятие "тонкий кишечник" ошибочно по сути; кишечник у человека один и имеет отделы).
При этом употреблен термин "жидкая кровь". Это можно расценить именно как обычную (ярко- или темно-)красную, но жидкую кровь.
4. Значительных морфологических изменений на вскрытии не обнаружено. Выявлена, правда, "незначительная гипертрофия". Уже кое что. Гистология, как это обычно и бывает, оказалась бесполезна ( кардиомиоциты... на отдельных полях зрения фрагментированы... какой-то отек стромы - впрочем, можно и зацепиться).

Что из всего этого следует.
1. Типичная внезапная "сердечная" смерть.
Конкретную причину установить, на основании имеющихся данных, не представляется возможным, но связывать ее с кровотечением, тем более синдромом Маллори-Вейса, тоже не очень получается. Там как правило достаточно характерная и развернутая клиника.
Тут йцук и Борода со своими вирусными теориями и практиками могли бы помочь.
2. Судя по виду крови (если нас невольно не ввели в заблуждение) кровотечение значения в танатогенезе не имеет. Мало крови даже для быстрой кровоптери. Не было бы описанной внезапности.
3. Сомневаюсь, что это был синдром Маллори-Вейса, равно как и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Последнее было уже точно исключено (судя по представленным данным).

Лирическое отступление.
Конечно можно поставить под сомнение квалификацию эксперта и обвинить его в пропущенном разрыве слизистой. Особенно, если комплекс доставался частями желудок был вскрыт не качественно.
Уважаемой афине на будущее. В случаях, подобных этому, вас неизменно обвинят в том, что вы что-то там пропустили. Даже если у вас будет 1000 лет стажа и пара монографий по исследованию желудка.
Тщательность и фотографии. Пищевод, желудок, кишка отделяются, раскладываются на отдельном столе, отмываются, осматриваются, показываются кому-нить и фотографируются.
Если нет времени и свободного стола, можно это дело немного отложить, поместив данные органы в слабый раствор формалина.
Конец лирического отступления.

Сильно это напоминает артефакт, смущает только объем крови и ее описанный характер. Правда отсутствие сведений не позволяет долго рассуждать на этот предмет. Небольшое прижизненное кровотечение в ЖКТ сопровождается изменением крови под действием кислоты желудочного сока. Кровь очень быстро проходит по ЖКТ и тот факт, что было лишь немного крови в начальном отделе тонкой кишки может косвенно свидетельствовать, что если кровотечение было прижизненным, то развилось в последние мгновения жизни. И почему кровь жидкая? Может быть это все-таки дилюция какая-то, а самой крови было еще меньше.

Источник. Если поверить, что в желудке не было эрозий, разрывов слизистой, язв и т.д, и в трахео-бронхиальном дереве (была слабенькая надежда на аспирацию) тоже крови не обнаружено, то остается полость рта и носа. Не очень представляю, что такого может быть в полости рта, потому больше склоняюсь к носовому кровотечению.

Подъем артериального давления перед смертью, носовое кровотечение. Возможно на фоне каких либо изменений свертываемости крови и проницаемости сосудистой стенки (если принять вирусную патологию) с последующим посмертным затеканием крови в желудок (сомнительно, тогда бы она и в трахею затекла бы).

Может и в правду какие острые эрозии желудка пропущены. Иногда их трудновато заметить...

Извиняюсь, что изложено сумбурно, но нет времения править.

[Чехов]

Можно подумать, если большой стаж, то мозгов палата. Это в суде как правило только прокатывает. Не нужно конечно было отходить от стола, пока не определишься с диагнозом. Но мне почему то кажется, что акт еще не закончен, тоесть еще не поздно (иначе зачем было поднимать эту тему). Два варианта причины смерти с кровью связанные: 1. острая кровопотеря (маловато крови) и механическая асфиксия вследствие затекания в просвет верхних дыхательных путей. А основной естественно носовое кровотечение. Как-то про легкие никто не писал, что там? А можно пойти другим путем: обычная коронарная недостаточность + сопутствующее носовое кровотечение (тоже неплохо).

[vulture]

Отличный пост Andrey! И насчет якобы "сумбурности" изложения - это Вы явно кокетничаете . Иные "продуманные" и "переправленные" посты на форуме выглядят гораздо менее структурированными.

С момента написания первого поста в этой ветке думал и колебался: влезать - не влезать. Всет-ки я предпочитаю другой стиль подачи первичного материала . А после ВАшего поста желание что-либо написать просто отпала. Нечего добавить.

ЗЫ. А еще приятно было прочесть про тонкую кишку и кишечник. Мне эту "тему" в свое время разъяснили еще в бытность патологоанатомом. С тех пор не встречал ни одного морфолога, который бы следовал этому подходу. Вы - первый! Оно то конечно мелочь, но все равно приятно .

[афина]

Клиницисты говорят, что возникновению синдрома Маллори-Вейса чаще всего предшествует неукротимая рвота или когда человек сам вызывает рвоту (например, при злоупотреблении алкоголем). В данном случае этот синдром НЕ ПОДХОДИТ, но влюбом случае слизистая желудка осматривалась очень внимательно и фотографировалась ( на снимках также повреждений или эрозий не обнаружено). Да, еще вы говорили, что я не упоминала о наличии крови на месте проишествия, просто по одной единственной причине, ее не было! Я сама выезжала на место происшествия.

ЧЕХОВ, ты прав я пошла вторым путем. Я выставила диагноз: коронарная недостаточность + сопутствующее носовое кровотечение.

[Валерьич]

коронарная недостаточность + сопутствующее носовое кровотечение.

Тогда уж, учитывая наличие гипертрофии сердца, можно предположить, что все это произошло на фоне гипертонического криза, сопровождавшегося носовым кровотечением.

[Andrey]

"коронарная недостаточность" - не диагноз

[Валерьич]

"коронарная недостаточность" - не диагноз

Думаю, что это сокращение от чего-то типа "острая коронарная недостаточность на фоне хронической ишемической болезни сердца". Хотя, формулировок здесь такая тьма, что для этого отдельный топик нужен...

[Andrey]

Ничего себе сокращение!
Диагноз бы не помешал