[tanya 86]

Добрый день. Помогите пожалуйста установить степень тяжести. ДТП 17.12.11 г. Женщина 26 лет. Из стац. карты.: "17.12.2011г. 18:37 Невролог. Жалобы на головную боль в лобно- височной области, постоянную тошноту, рвоту. Доставлена бригадой СМП, обстоятельства травмы не помнит, постоянная тошнота, при транспортировке однократно рвота, при осмотре рвота дважды. Общее состояние средней степени тяжести. Неврологический статус: в сознании, заторможена. Менингиаль-ные симптомы не определяются. ЧМН- анизокории нет, фотореакции живые, движение глазных яблок в полном объеме, лицо без четкой асимметрии, язык по средней линии, бульбарных нарушений нет. Мышечный тонус не изменен, сила достаточная, общая слабость. Сухожильные рефлексы D=S, живые, с ног оживлены, без разницы сторон, патологические знаки не определя-ются. Чувствительные нарушения не выявлены. Координаторные пробы выполняет неуверенно с обеих сторон, в позе Ромберга неустойчива, положение вынужденное - лежит на каталке. Тазовых нарушений нет. Учитывая выраженную общемозговую симптоматику, проведена КТ головного мозга: выявлены очаги ушиба в правой лобной области, небольшая субдуральная гематома в правой теменно- височной области, локальный САК? Вызван нейрохирург. Диагноз специалиста: Закрытая черепно - мозговая травма. Ушиб головного мозга с очагами ушибов правой лобной доле, субдуральная гематома теменно - височной области справа, конградная амнезия, цефалгия, острый период. 17.12.2011г. 18:42 Нейрохирург. Жалобы не головную боль в лобно-височной области, постоянную тошноту, рвоту. Общее состояние средней степени тяжести. Нейрохирургический статус: Сознание ясное, заторможена. Тазовые функции Функция тазовых органов: не нарушена, Общемозговые симптомы головная боль, тошнота, рвота, Менингиальные симптомы нет, Черепные нервы Обонятельный ( I ) нерв обоняние сохранено, Зрительный ( I I ) нерв острота зрения сохранена, поля зрения в норме, Глазодвигательный ( III ), блоковой (IV), отводящий (VI) нервы глазные щели равномерные, зрачки равномерные, конвергенция сохране-на, зрачки- равномерные, правильной формы, движение глазных яблок в полном объеме, Тройничный (V) нерв раздражения нет, Лицевой (VII) нерв лицо симметрично, Преддверно- улитковый (VIII) нерв нистагм горизонтальный, слух сохранен, Языкоглоточный (IX), блуждаю-щий (X) нервы небные дужки симметричны, Uvila по средней линии, глоточные рефлексы живые, Подъязычный (XII) нерв язык по средней линии, трофика его сохранена, Двигательная функция тонус мышц не изменен, сила 5 баллов, Чувствительная функция чувствительных расстройств нет, Рефлекторная функция Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон, Патологические рефлексы: (-). С результатом СКТ головного мозга ознакомлен. В правой височной области выявлены субдурально мелкие очаги кровоизлияния без масс- эффекта. Базальные цистерны не сужены, дислокации срединных структур нет. Границы между серым и белым веществом четкие. Хирургическое лечение не показано. Диагноз предва-рительный: Закрытая черепно- мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени с очагами ушиба в правой лобной доли, субдуральная гематома правой теменно- височной области, конградная амнезия, цефалгия, острый период."
Далее одинаковые дневники, только 23.12. нистагм пропал. "17.12.2011г. По результатам КТ головы - В правой височной области выявлены субдурально мелкие очаги кровоизлияния без масс-эффекта. Базальные цистерны не сужены, дислокации срединных структур нет. Границы между серым и белым веществом четкие. 20.12.2011г. Компьютерная томография головы. На серии аксиальных сканов в спиральном режиме толщина среза 2мм получено изображение суб- и супратенториальных структур головного мозга. В правом полушарии на уровне височной и теменной долей в субарахноидальном пространстве определя-ется ограниченный участок повышенной плотности линейной формы шириной до 2мм, с вогнутым внутренним контуром, с затеком по намету мозжечка. В правой лобной доле видны два округлых участка повышенной плотности 3мм и 5мм в диаметре с перифокальным отеком до 4мм. Борозды справа сглажены. Срединные структуры не смещены. Желудочковая система симметричная, передние рога щелевидной формы, 3,4 желудочки, центральные отделы не расширены. Костных повреждений свода и основания черепа, лицевого черепа не выявлено. Пневматизация придаточных пазух носа не нарушена, орбиты без изменений. В сравнении с предыдущим исследованием объем гематомы уменьшился, очаги ушибов уменьшились в размерах. Заключение: КТ- признаки субдуральной гематомы правого полушария, ушибов правой лобной доли без смещения срединных структур. Положительная динамика. 26.12.2011г. Компьютерная томография головы. На серии аксиальных сканов в спиральном режиме толщина среза 2мм получено изображение суб- и супратенториальных структур головного мозга. В правом полушарии на уровне височной и теменной долей в субарахноидальном пространстве крови в динамике не определяется. В правой лобной доле гипердесных очагов ушибов не визуализирует-ся, на их месте видны два мелких участка пониженной плотности 20 едН. Борозды справа прослеживаются четче. Срединные структуры не смещены. Желудочковая система симметрична, передние рога щелевидной формы, 3,4 желудочки, центральные отделы не расширены. Костных повреждений свода и основания черепа, лицевого черепа не выявлено. Пневматизация придаточ-ных пазух носа не нарушена, орбиты без изменений. В сравнении с КТ исследованием от 20.12.11 - положительная динамика. Заключительный клинический диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени с очагами ушиба в правой лобной доли, субдуральная гематома правой теменно-височной области, конградная амнезия, цефалгия, острый период. Дата выписки 26.12.2011 г." Можно ли по данным документам установить среднюю степень тяжести, или необходима амбулаторная карта с подтверждение длительности лечения, а если она далее не лечилась то установить легкий вред. И еще мне кажется что кровоизлияние все-таки субарахноидальное было, вы как считаете?

[Gladius]

Можно ли по данным документам установить среднюю степень тяжести, или необходима амбулаторная карта с подтверждение длительности лечения, а если она далее не лечилась то установить легкий вред. И еще мне кажется что кровоизлияние все-таки субарахноидальное было, вы как считаете?

я бы затребовал амб к-ту однозначно и не с целью установления длительности лечения. Что касается наличия САК - может прошляпил, но была ли люмбальная пункция? да и вообще - а какая разница, было оно или нет?

[Холера Валерьевна]

При наличии очагов ушиба и данной клинической симптоматики средний вред. За УГМ без осложнений (кроме тяжелой степени) всегда даем вред средней тяжести.

[tanya 86]

Спасибо. Люмбальную пункцию не делали. Нашла еще описание первой КТ от 17.12. На серии аксиальных сканов в спиральном режиме толщина среза 2 мм получено изображение суб и супратенториальных структур головного мозга. Увеличен объем мягких тканей слева на уровне височной и теменной костей. В правом полушарии на уровне височной и теменной долей в субарахноидальном пространстве определяется ограниченый участок повышенной плотности линейной формы с вогнутым внутренним контуром - гематома, нельзя исключить затек по намету мозжечка. В правой лобной доле видны два округлых участка повышенной плотности 5 мм и 7 мм в диаметре с перифокальным отеком. Борозды справа сглажены. Срединные структуры не смещены. Желудочковая система симметричная, передние рога щелевидной формы 3,4 желудочки, центральные отделы не расширены. Костных повреждений свода и основания черепа, лицевого черепа не выявлено. Пневматизация придаточных пазух носа не нарушена, орбиты без изменений. Заключение: КТ признаки субдуральной гематомы правого полушария, ушибов правой лобной доли без смещения срединных структур.

[Торн]

Можно ли по данным документам установить среднюю степень тяжести, или необходима амбулаторная карта с подтверждение длительности лечения, а если она далее не лечилась то установить легкий вред. И еще мне кажется что кровоизлияние все-таки субарахноидальное было, вы как считаете?

Средний вред. Амб.карта, возможно, но не обходимо. Данных вполне достаточно.

[FILIN]

Данных за средний вред более чем достаточно.
Заканчивайте экспертизу.

Особо. Вы сконцентрировали основной внимание на инструментальных методах исследования. Но в диагноз фигурирует субдуральная гематома, которая должна быть отнесена к тяжкому вреду при наличии стволовой (есть), обземозговой (есть) и очаговой (нет) симптоматики. Внимательней к очаговой симптоматике.