[DooM]

Доброго времени суток уважаемые коллеги! Прошу помощи либо направления в нужное русло
Ситуация такая, постараюсь коротко и ёмко:

Из напр-я: гражданин после ДТП (салон). МД:поступает в ЦРБ (01.01.) Состояние средней тяжести, сознание ясное, дыхание ослаблено слева. Тоны сердца приглушены, пульс 82 в 1 минуту, АД 150 и 80 мм.рт.ст. 03.01. переведен в Областную б-цу: состояние тяжелое, сознание сохранено, кожа бледная, дыхание в легких ослаблено слева, тоны сердца ясные, ритм правильный, по дренажу по Бюллау слева умеренное геморрагическое отделяемое;
03.01.: операция «Торакотомия слева, прямой массаж сердца, ушивание разрывов диафрагмы, перикарда», во время вводного наркоза произошла остановка сердечной деятельности, экстренная боковая торакотомия слева в 8 межреберье, выявлен вывих сердца через полный разрыв перикарда. Начат прямой массаж. Через 30 секунд сердечная деятельность восстановлена. При дальнейшей ревизии в плевральной полости находятся дно и тело желудка, селезеночный угол ободочной кишки, селезенка, большой сальник. Повреждений указанных органов не выявлено. Органы погружены в брюшную полость. Визуализированы разрыв диафрагмы на границе мышечной и сухожильной частей, полный разрыв перикарда с образованием нескольких свободных лоскутов. Признаков повреждения сердца не выявлено. При инструментальной ревизии остальных отделов брюшной полости тупфером признаков кровотечения или повреждения полого органа не выявлено. Принято решение об ушивание диафрагмы, показаний к лапаротомии нет. Выполнено ушивание дефекта диафрагмы двурядными узловыми швами с созданием дубликатуры. Дефект перикарда ушит 3 редкими швами. Легкое в тотальном компрессионном ателектазе, после гипервентиляции расправилось, повреждений легкого не выявлено. Других повреждений органов левой плевральной полости не выявлено. Проверка на аэростаз, гемостаз, счет салфеток, инструментов. Плевральная полость дренирована, рана ушита.
03.01-06.01: состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, ИВЛ, дыхание с обеих сторон, ослаблено слева, тоны сердца тихие, по дренажу сброса воздуха нет. 06.01.: констатирована смерть.
Клинический диагноз «Сочетанная травма. Закрытая травма грудной клетки, живота. Разрыв купола диафрагмы слева с трансплантацией внутренних органов в плевральную полость. Разрыв перикарда с вывихом сердца. Множественный перелом ребер слева. Закрытый чрезмыщелковый перелом левого бедра со смещением. Закрытый перелом седалищных костей без смещения. ЗЧМТ. СГМ. Закрытый перелом верхней челюсти по ФОР II. ХОБЛ средней степени тяжести. Эмфизема легких буллезная. Диффузный пневмосклероз. ДН II-III ст. Постреанимационная болезнь. Острая сердечно-сосудистая недостаточность».

При исследовании трупа: ... множественные оскольчатые переломы костей лицевого черепа, головной мозг без особенностей. в мягких тканях груди слева в области переломов ребер кровоизлияние, в левой плевральной полости около 200 мл красноватой жидкости, в брыжейке тонкой кишки кровоизлияние. На куполе диафрагмы слева имеется ушитая узловыми швами линейная рана, кровоизлияние в левом куполе диафрагмы, Кровоизлияние на передней поверхности сердечной сорочки 18х9 см, на боковой поверхности сердечной сорочке слева имеется неправильно округлое повреждение из которого выступает левого ушко сердца, в области нижней трети сердечной сорочки края дефекта ушиты узловыми швами. На передней поверхности правого желудочка и левого предсердия неправильно овальное кровоизлияние. Под внутренним листком единичные точечные кровоизлияния. Легочная плевра справа тонкая, гладкая, блестящая, слева утолщена с обрывками спаек, легочная плевра в области верхушки вздута в виде пузыря, под ней большое количество точечных и мелкоочаговых кровоизлияний. Лёгкие мягко-эластичной консистенции, масса правого 1000 г, левого 950 г. Ткань легких с поверхности и на разрезах в передних отделах розовато-серая с черными участками, в задних буровато-красная, с поверхности разрезов отделяется большое количество красноватой пенистой жидкости, из перерезанных сосудов вытекает большое количество жидкой темно-красной крови. Обнаружены полные поперечные переломы ребер по разным анатомическим линиям, без смещения и повреждения пристеночной плевры (справа 3; слева: 2, 3, 4,5,6,7); полный поперечный перелом левой бедренной кости, со смещением. ...

Гистология: отек г/м, гипертрофия миокарда, слабо выраженная ХИБС, многочисленные диффузные кровоизлияния в наружном листке сердца слева, крупноочаговые ателеказы, дислектазы, пневмосклероз, данных за пневмонию нет.
Исключить жировую эмболию возможности нет, т.к. у нас на жир не красят.

Вот как то так. Сижу ломаю голову от чего его похоронить.. шок, ушиб сердца не подходят вроде, жировую эмболию никак не смогу подтвердить., могу конечно многое упускать..(поскольку мой 1 труп после ДТП вообще)

[Deni]

А чем ушиб сердца не подходит? Клинически вполне - ЧСС 82 на фоне АД 150/80 можно расценивать как брадикардию

[Злодей]

а) ушиб сердца
б) закрытая тупая травма грудной клетки слева

[Anton]

Сочетанная травма, осложненная травматическим шоком (уточнить функцию и морфологию почек). Может быть ведущим осложнением травмы (не вмешательства!) с интраоперационной остановкой сердца (тоже в диагнозе) респираторный дистресс-синдром, если гистологи подтвердят.

[Медик]

Пульс и АД в Вашем сообщении указаны от 1 января.Для того,чтобы уверенно поставить шок необходимо иметь сведения о пульсе,АД ,ЧДД и др.в последующие дни (каждый осмотр).Что в листе назначения (дофамин назначали-так должно быть)?Макроскопически почки?А вообще хорошо бы полностью почитать Акт судебно-гистологического исследования.Что в надпочечниках (макро-и микро)?РДС?
Про ятрогению забудьте.

если гистологи подтвердят.

Гистология уже на руках.

Сообщение отредактировал медик - 21.03.2012 - 11:26

[Медик]

а) ушиб сердца

А чем доказать?

А чем ушиб сердца не подходит? Клинически вполне - ЧСС 82 на фоне АД 150/80 можно расценивать как брадикардию

И всё?

[FILIN]

Мне бы хотелось узнать - что поддерживало сердечные сокращения и АД последние трое суток - сам организм или вазо-кардиотоники?
Имелись ли кровоизлияния в клетчатку корней легких (сами по себе могут вызвать острую легочную недостаточность) и под адвентицию крупных сосудов?

Особо. Ушиб сердца исключается (это не удар, а сдавление).

[Deni]

А чем доказать?
И всё?

Нет, не все. Еще кровоизлияние в перикард, и разрыв перикарда. Не думаю, что было только сдавление. был удар и сдавление.

[FILIN]

был удар и сдавление

Интересно, как это может быть в салоне а/м при ДТП сдавление без предшествующего удара?

Дело не в том, что был удар, а втом, что вызвало такие повреждения - сильнейший удар или сдавление.
Данных за сильный удар нет, данные за сдавление - есть.

[Deni]

Данных за сильный удар нет, данные за сдавление - есть.

У вас есть литература, в которой достоверно определена сила ударного воздействия на грудную клетку для формирования ушиба сердца? Новоселов и Ко, вроде, только на мышек гирьки кидали...

[Джек]

Травма с разрывом перикарда. ИМХО, просто не могла сильно не отразиться на сердце .три дня в коме..а моча то хоть была?- может. за период остановки сердца почки отключились?

[Медик]

три дня в коме

Где это написано?

[Deni]

Где это написано?

"03.01-06.01: состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует"

[FILIN]

Deni
Мне глубоко по х... сила удара, при которой возникает ушиб сердца. Тем более, что её все равно никто не знает. Эксперименты на открытом сердце животных - экстраполировать на закрытую травму сердца человека невозможно.
Повреждения перикарда и диафрагмы характерны для сдавления, а не для удара.
Кончай флудить.

Что не совсем понятно - три дня в коме, для которой никаких морфологических оснований нет.
Что там с мышечным тонусом и рефлексами?
Не было ли остановки сердца, значительно более длительной, чем написано в истории болезни - если после операции наблюдалась картина схожая с экстрапирамидальной формой ушиба мозга, то и направление мышления совсем иное.

[Джек]

если после операции наблюдалась картина схожая с экстрапирамидальной формой ушиба мозга, то и направление мышления совсем иное.

в смысле просто декортикация на фоне остановки сердца? но при нормально работающей реанимации должен бы умереть не так быстро. от постепенно развивающихся осложнений...отключать аппарат в случаях смерти мозга у нас хоть и вроде бы разрешено . но почти никогда не применяется...ИБ смотреть надо...