[sbz]

Уважаемые коллеги!
В недавней беседе Главный пульмонолог города настойчиво обращал внимание на проблему респираторного дистресс-синдрома и на гипердиагностику всяких там бактериальных пневмоний... А может тут сепсис?! -он же (т.е. больной ) хронический алкоголик!, и пневмония - составляющая сепсиса. (на ответ: "А очаги отсева гистологи не выявили", - это у российских патоморфологов глубочайшее заблуждение, живете знаниями 10-15-ти летней давности).
Разговаривал и с областным патологоанатомом, которого пульмонолог также атаковал.

Чтобы не расплыться в теме, ВОПРОС ПОКА ТОЛЬКО ОДИН:
- помогите соответствующей литературой (ссылками) и собстенными познаниями в понятиях "детского" и "взрослого" вариантов респираторного дистресс-синдрома"

А потом будут другие сопричинные вопросы

С уважением к мнению всех

[Андрей]

Уважаемый коллега!
Посмотрите пожалуйста здесь: http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=9...st=0&#entry1518
Предвижу критические замечания корифеев.
C наилучшими пожеланиями,
Андрей

[FILIN]

Уважаемый sbz.
Посмотрите здесь (только у взрослых; по детскому - слишком много ссылок)
http://www.it-med.ru/library/l/legochnay.htm
http://www.rusmg.ru/fordoctor/pulmonology/...r_disress.shtml
http://www.consilium-medicum.com/media/con...05_04/330.shtml

Из "бумажной" литературы быстро нашел только "Респираторные растройства у новорожденных" Ю.Виктор В.Х.(пер. с англ.) Хотя автор практически этим термином и не пользуется.

[sbz]

Спасибо за оказанное внимание, уважаемые коллеги
Будем разбираться.
Новый вопрос - на следующей неделе.

С уважением

[Andrey]

...Главный пульмонолог города настойчиво обращал внимание на проблему респираторного дистресс-синдрома...

Уважаемый sbz!
А как вы с помощью большого секционного ножа и пинцета собираетесь диагносцировать этот синдром?
Главному пульмонологу простительно, на то он и главный и задачи у него главные, особенно в части снижения кривой заболеваемости пневмониями.

От себя добавлю. Дистресс - понятие патфизиологическое. Им удобно манипулировать перед студентами. В крайнем случае, при наличии достаточных данных, можно осторожно порассуждать с коллегами, особенно с клиницистами, но вставить в диагноз на данном этапе врядли получится.

[Alexandr]

Главному пульмонологу простительно, на то он и главный и задачи у него главные, особенно в части снижения кривой заболеваемости пневмониями.

Так и есть. За прошлый год смертность от пневмонии в нашем регионе превысила 30 на 100 тысяч насеселения, что уже превысило все допустимые пределы. А виноваты в этом в первую очередь мы (и я в том числе), проводим типа гипердиагностику пневмоний.

[FILIN]

проводим типа гипердиагностику пневмоний.

Как раз тот не частый случай, когда можно все свалить на патогистологов.

[мюн]

Может не совсем по теме, но коротко. Нас атакуют все - пульмонологи, кардиологи, онкологи, гинекологи и т.д. Все "борятся" за здоровье нации, а вот судебники все портят. На совещании в областном управлении здравоохранения на вопрос начальника к облфтизиатру: "Почему вырос показатель смертности от туберкулеза?" был дан ответ: "Это судебка дает нам такую смертность!". После чего выясняется, что мы не думаем о пристиже нашей области и прочий бред. Более того в позапрошлом году у нас была квота на инфаркты. Вот так.

[dospan]

Две главы из книги Тимофеева "Патология лечения" в присоединенном файле

[sbz]

Уважаемые коллеги!
Ознакомившись подробнее с литературой по респираторному дистресс-синдрому взрослых, освежив память по вопросам сепсиса (рекомендую, в частности, ознакомиться с достаточно свежей публикацией в "Архиве патологии" - №6 (последний) за 2005г.: Ю.Г. Пархоменко "Сепсис: современное состояние проблемы, диагностика и спорные вопросы классификации"), хочу привести нижеследующее в разъяснение информации, изложенной в 1-м посте:
- Еще в 1992г. Американо-Европейской согласительной конференцией было предложено заменить РДСВ на ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), подчеркивая при этом скорость его развития (1-2 суток). Монорграфия Кассиль В.Л., Золотокрылиной Е.С. (М., Медицина, 2003) так и называется "Острый респираторный дистресс-синдром". Думается и нам, морфологам, правильнее перейти на этот термин;
- Клиницисты - пульмонологи считают ОРДС синонимом понятиям "мокрое легкое", "тяжелое легкое" и даже "шоковое легкое" (вот с последним у меня как-то не вполне получается согласиться; кажется, что "шоковое легкое" понятие более широкое. Не прав?);
- Нам, морфологам, на заметку: если больной или пострадавший(незавершенное утопление, вдыхание токсинов или раздражающих веществ, передозировка наркотиков, ожоговая травма ...) проходят через стационар и, тем более, если они находятся на дыхательном контуре, в случае смертельного исхода перед аутопсией желательно внимательно изучить рентгенограммы грудной клетки (ОРДС непросто дифференцировать с кардиогенным отеком легких, но, как правило, для ОРДС характерно более периферическое расположение инфильтративных теней, нормальные размеры сердечной тени, наличие НЕБОЛЬШОГО плеврального выпота). Лабораторные данные малоинформативные. Гистологически, по-видимому, т.к. спадаются группы альвеол, должны выявляться ателектазы и дистелектазы; также наряду с наличием жидкости в альвеолах должен определяться выраженный интерстициальный отек, должно содержаться большое количество макрофагов в межальвеолярных перегородках;
- смертность при ОРДС - 40-60%; частота ОРДС при сепсисе высока - 40-50%. Морфологам забывать об этон не следует;
- нельзя морфологически ставить диагноз сепсиса при отсутствии очагов отсева (метастатических очагов воспаления), как бы не "давили" клиницисты, т.к. термин "септицемия" недостаточно ясен (имеет отношение в первую очередь к грам-отрицательной флоре - не дает очагов отсева, а не к стафилококкам-стрептококкам - грам-положительным). Хотя в 9-м томе "Многотомного рук-ва..." А.В. Смольянников, ссылаясь на И.В. Давыдовского, и указывает на 10% безметастатического течения сепсиса, целесообразнее использовать вместо "септицемии" - "инфекционно-токсический (бактериальный) шок. Грибы, вирусы и простейшие не должны иметь к сепсису отношения.

Извиняюсь за некоторую непоследовательность в изложении. Я ведь не научный "трактат" изобретаю...

Вот второй вопрос и состоит в критике и разборе указанного

С уважением к мнению всех

Сообщение отредактировал sbz - 26.01.2006 - 12:09

[FILIN]

Уважаемый sbz.
Сразу возражение по самой логике морфологическо диагностики.
Вы пишите:

Нам, морфологам, на заметку:...желательно внимательно изучить рентгенограммы грудной клетки

И как мы это изучение к своим морфологическим делам сумеем прикрутить? Тем более, что

Гистологически, по-видимому, т.к. спадаются группы альвеол, должны выявляться ателектазы и дистелектазы; также наряду с наличием жидкости в альвеолах должен определяться выраженный интерстициальный отек, должно содержаться большое количество макрофагов в межальвеолярных перегородках;

портив все эти "должны" и "по-видимому". Так "выявляются" или "должны выявляться"? и пр.
В то же время

- нельзя морфологически ставить диагноз сепсиса при отсутствии очагов отсева

это общее правило патанатомов. Но насколько оно действенно в наше время? Да и испоьзование бактериологического исследования крови - разве нчего не дает?

[sbz]

Уважаемый sbz.
Сразу возражение по самой логике морфологическо диагностики.

Уважаемый FILIN!
Спасибо за ответ, уж думал никто и не ответит... Я как раз и нарывался на конструктивную критику с видением проблем и оценкой патологами сегодняшней ситуации.
Я для себя кое-что уяснил для беседы с пульмонологами. Дальше эту тему развивать желания нет. А аутопсиями занимаюсь нынче редко.
Встретимся в других топиках (здесь отвечать не буду).
Успехов всем в диффдиагностике.

С уважением

[dospan]

И еще про РДС из лекций С.А.Повзуна:

Определение. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — полиэтиологическое и полипатогенетичесское состояние с чертами нозологической единицы, наиболее характерным проявлением которого является мембраногенный отек легких.
Встречаемость. В хирургических стационарах РДСВ — явление частое, в терапевтических — практически не встречается.
Этиология и патогенез. При разных патологических состояниях механизмы развития РДСВ различны, однако на определенном этапе события приобретают стандартные черты. При кровопотере за счет спазма артериол происходит шунтирование кровотока. Неперфузируемые участки легочной паренхимы не вентилируются и спадаются. За счет гипоксии происходит десквамация эпителия и эндотелия, проницаемость аэрогематического барьера повышается, что проявляется выходом плазмы в просвет альвеол. При тяжелых инфекциях, сопровождающихся инфекционно-воспалительным эндотоксикозом, проницаемость легочных капилляров повышается под действием биологически активных веществ, находящихся в крови в высокой концентрации. В условиях
вдыхания горячего дыма, паров летучих соединений, аспирации рвотных масс проницаемость аэрогематического барьера повышается за счет непосредственного воздействия указанных веществ на альвеолярный эпителий.
Затопленные жидкостью участки легочной паренхимы не вентилируются и, стало быть, не перфузируются. За счет гипоксии происходит десквамация альвеолярного эпителия, что еще больше способствует выходу плазмы в альвеолы. Проницаемость легочных капилляров повышается настолько, что из них выходят не только относительно мелкие молекулы альбумина, но и молекулы фибриногена, которые крупнее в 10 раз. За счет этого на стенках альвеол выпадает фибрин виде так называемых гиалиновых мембран, что еще больше ухудшает газообмен. Наряду с этим в просвет альвеол могут попадать и эритроциты. Наконец, реагируя на белок в про светах альвеол, сюда выходят многочисленные макрофаги.
Макроскопическая картина. Легкие имеют массу 900 -1000 г и более каждое, их кусочки тонут в воде. С поверхности разреза обильно стекает пенистая жидкость, которая может иметь розовый цвет. Такая же жидкость обнаруживается в просветах трахеи и бронхов.
Микроскопическая картина.
В альвеолах:
1) резко эозинофильная (за счет высокого содержания
белка) жидкость,
2) десквамированные альвеолоциты,
3) макрофаги,
4) эритроциты,
5) еще более эозинофильные массы фибрина на стенках альвеол — «гиалиновые мембраны».
Выявляются также участки частичного спадения альвеол чередующиеся с участками их расширения — дистелектазы.
Клинические проявления и осложнения. Хриплое, клокочущее дыхание. Разнокалиберные влажные хрипы пр аускультации. Притупление перкуторного звука. Картина «снежной бури» на рентгенограмме. Ацидоз, гипоксия и гиперкапния.
Если больной доживает до этого, РДСВ практически все да осложняется развитием полисегментарной очаговой пневмонии, поскольку белковая жидкость в альвеолах представляет питательную среду для микробов.

[Andrey]

На мой взгляд, если суммировать написанное, можно сделать вывод:
респираторный дистресс-синдром в практической морфологии не нужен, ибо новой сущности не добавляет.

Очень благодарен уважаемым sbz и dospan за выложенные прекрасные образцы наукообразной лексики

Хочу быть понятым правильно. Практическому морфологу это понятие просто нечем наполнить. Для науки сей термин вполне сгодится.

Для тех ученых, кто опоздал отметиться с этим термином, предлагаю новые:
НДС - нейронный дистресс-синдром
НГДС - нейро-гуморальный дистресс-синдром
САДС - симпат-адреналовый дистресс-синдром
ПДДС - перистальтико-дефекационный дистресс-синдром (очень поможет в исследовании запоров)
Для поликлинической медицины можно заменить дистресс на парастресс.

[dospan]

респираторный дистресс-синдром в практической морфологии не нужен

Ну хорошо, а в клинике нужен?

Практическому морфологу это понятие просто нечем наполнить.

А Вы ни разу не видели РДС под микроскопом?