[Наталья]

Уважаемый Andrey, согласна с Вами, что аневризму или иную мальформацию, способную привести к БСК найти можно и не так уж сложно, если искать. К сожалению, были варианты, когда с трудом вместе с Мацко находили фиброзно-мышечную дисплазию. Разумеется, аневризма - это заболевание, и о роли травмы рассуждать можно, но совершенно бесполезно, все равно никакой не тяжкий вред. Только мне приходилось видеть печальные случаи, когда аневризмы не искали. После проводили не одну повторную экспертизу, но в связи с отсутствием потерянной на вскрытии информации доказать травму не представлялось возможным. Кстати покойный уважаемый Авдеев писал, что мелкая аневризма может быть смыта током крови. Я в это не верю. Но скажу Вам по секрету, что у нас попадались случаи БСК, где при тщательных поисках на отсепарованных и хорошо подготовленных к исследованию сосудах патологии не было найдено, и также не было найдено при полноценной отсепаровке мягких тканей ни единого места приложения силы. И такое бывает.
Наталья

[Andrey]

Уважаемая Наталья. Согласен, иногда бывает трудно найти.

Было бы интересно узнать некоторые подробности.

К сожалению, были варианты, когда с трудом вместе с Мацко находили фиброзно-мышечную дисплазию.

А как вы таковую искали и как интерпретировали?

...у нас попадались случаи БСК, где при тщательных поисках на отсепарованных и хорошо подготовленных к исследованию сосудах патологии не было найдено

Тоже интересно было бы узнать в чем заключалась тщательная подготовка сосудов. По моему опыту (некоторое время я занимался этим специально) особо никакой подготовки не требуется. Прекрасные результаты дает простейшая препаровка сосудов на только что извлеченном мозге. Точнее просто отделение свертков крови от сосудов.
Всякие попытки засовывания мозгов под стереомикроскопы, наливки сосудов чем бы то ни было, предварительная фиксация и пр. особой пользы не приносят и расцениваются как наукообразие 8)
Понимаю, что дискуссия не в тему, но если вам есть, что рассказать, я все это перенесу в новую тему.

[Наталья]

Уважаемая Наталья. Согласен, иногда бывает трудно найти.

Было бы интересно узнать некоторые подробности.
А как вы таковую искали и как интерпретировали?
Тоже интересно было бы узнать в чем заключалась тщательная подготовка сосудов. По моему опыту (некоторое время я занимался этим специально) особо никакой подготовки не требуется. Прекрасные результаты дает простейшая препаровка сосудов на только что извлеченном мозге. Точнее просто отделение свертков крови от сосудов.
Всякие попытки засовывания мозгов под стереомикроскопы, наливки сосудов чем бы то ни было, предварительная фиксация и пр. особой пользы не приносят и расцениваются как наукообразие 8)
Понимаю, что дискуссия не в тему, но если вам есть, что рассказать, я все это перенесу в новую тему.

Уважаемый Andrey! Артерии давно училась отсепаровывать, глядя в монографию Р.М. Беленькой и в атлас. Естественно, на нефиксированном мозге. Но потом препараты обязательно недолго готовила. Потому что неоднократно убеждалась, что сначала, бывает, не вижу спавшуюся рваную аневризму. Кидала в 1-2% раствор формалина, пока довскрывала труп. Иногда добавляла перекиси водорода. Кстати, одна аневризма (лопнувшая при электротравме) при этом набухла очаровательным шариком, где был виден разрыв. Я этот случай с фотографиями посылала в журнал СМЭ, но мне ответили, что это неинтересно. Всегда смотрю потом под стереомикроскопом, хорошо видно, красиво. Когда была нагрузка поменьше (не 500-650), даже фотографировала аневризмы в МКО. Мы с коллегой в те годы ловили все базалки по моргу. Даже статью опубликовали совместно с проф. Белых А.Н. насчет баз. САК. Фиброзно-мыш. дисплазию трактовали как причину БСК, в соответствии с работой Медведева Ю.А. и Мацко Д.Е. Книги их вышли в 91 г и в 93 г. У нас тогда был крохотный сосочек на артерии с дыркой в центре, ну и гистологически соответствующие изменения. Проблемы были из-за наличия повреждений на голове. Наливки краской при нашей жизни нереальны, ни разу не пробовала. Коррозийный метод, о кот. пишет Попов В.Л. в своей ЧМТ, мне принципиально не нравится, т.к. полученную резину нельзя посмотреть гистологически, а там своя красота стенки со всеми ее изменениями. Кстати, у Попова в ЧМТ 2 мои фотографии артерий (1 из них - гигантская аневризма).
Наталья

[Andrey]

Уважаемая Наталья!
Извиняюсь за задержку с ответом - был занят.

Если я правильно понял, термин "фиброзно-мышечная дисплазия" придумал Медведев. Я заметил, что они довольно изобретательны на термины и писучи. Понапридумывали там всяких микроаневризм, понимаешь, а мы их и в глаза не видели.
Вот только не могу припомнить в чем отличие этой самой дисплазии от собственно аневризмы ибо там по сути тот же процесс? Разве что только в степени выраженности...

Насчет поиска аневризм согласен, дело не простое, но и не такое уж и сложное. Наблюдал как опытные патанатомы тоскливо закатывали глаза при необходимости искать аневризму. Тогда как у тех кто уже набил руку и натренировал глаз это дело вызывало спортивный азарт.
Неторопливость, последовательность и тщательность - качества вполне достаточные для любого, владеющего базовой техникой.

Неторопливость и последовательность заключаются в том, что, если не удалось увидеть аневризму с первого взгляда, выбирается артерия, ближайшая к месту наиболее выраженного БСАК. Если такое место найти не удалось, то можно начинать с любой артерии. Лучше со средних мозговых и передней соединительной артерий.

Далее осторожно, но решительно отделяются свертки крови по ходу сосуда. На мой взгляд, лучше всего для этого подходят длинные сосудистые ножницы (только ничего не резать ими не надо). Сомкнутыми ножницами просто отделяются свертки от сосуда и отводятся не далеко в стороны. Точно так же, тупым путем, отделяется и мягкая мозговая оболочка. Иногда можно слегка "поднять" сосуд над подлежащими свертками, подсунув под него кончик ножниц и немного разведя бранши.

Особое внимание обращается на бифуркации. Собственно там аневризмы и гнездятся.

Очистив сосуд на некотором протяжении (насколько это удобно, если мозг не переворачивать) и не найдя аневризмы, переходим к противоположной артерии. Если и там нет, препарируем передние мозговые артерии.
Мозг по-прежнему не переворачиваем.

Если и там нет, то начинаем нервничать, но виду окружающим не подаем. Смотрим задние отделы мозга. Осторожнее с задними соединительными артериями. Они и так страдают при выделении мозга, потому порвать их не трудно. Наверное это единственное место, где надо быть аккуратнее.
Все еще нет аневризмы.

Начинаем думать о вызове шамана с бубном. До его прибытия препарируем все остальное на бОльшем протяжении, чем первоначально. Мозг можно уже переворачивать. Смотрим остатки сосудов на основании черепа. Можно даже поковыряться в костях (для очистки совести).

Далее осторожно изымаем круг с артериями на возможно большем протяжении. Тут нужно понимать, что особо высоко на конвекс аневризмы не залезают. Даже если бы такое случилось, распределение кровоизлияния сразу бы показало это. Ориентиром может служить уровенб на котором можно добраться до артерий при положении мозга базальной поверхностью вверх.

Если все сделано умело, то у вас будет весь сосудистый многоугольник. Кладем его на картонку и анатомически расправляем. Осматриваем.

Осторожно вскрываем мозг. Не используйте при этом никаких других методик, кроме как простых поперечных срезов через 1 - 1.5 см (если можете).

Это тот самый случай при котором, если позволяют условия (а даже если и не позволяют, но хочется разобраться), мозг и отделенные сосуды можно предварительно профиксировать.

Что собственно ищем в мозге. Ищем следы воздействия крови. При разрыве аневризмы кровь "бьет" довольно мощной струей. Если аневризма обращена куполом в сторону мозга, то излившаяся кровь "проделает" своеобразный ход и образует нечто типа внутримозговой гематомы, а скорее всего прорвется в желудочковую систему.

Вот собственно и ищем этот "ход" и оцениваем степень заполнения желудочков кровью. Это удобнее делать на фиксированном мозге (лично я сам ни разу для себя мозг не фиксировал, но иногда делал это для других)

Часто это позволяет заподозрить локализацию аневризмы. Путем осторожного препарирования находим ее.

Довольные напиваемся вместе с подоспевшим шаманом.

В подавляющем большинстве случаев дело ограничится нахождением аневризмы еще на первых этапах. Отпрепарировав аневризмы, долго смотрим на нее, запоминая картинку. Зовем всех остальных, пусть тоже посмотрят - пригодится.


Совет. Можно предварительно потренироваться на обычном мозге. Берем нормальный мозг и инструмент, которым предполагается в дальнейшем оперировать и препарируем сосуд: отделяем оболочку, выделяем сосуд. Обращаем внимание на усилие, требующееся для того, чтобы разорвать как сам сосуд, так и оторвать его ветви. Запоминаем это усилие. Кстати, это довольно серьезное усилие.

Написано сумбурно и по памячти. Что-то мог и упустить. Но видно, что ничего сложного в общем нет.

Сообщение отредактировал Andrey - 24.01.2006 - 07:56

[FILIN]

К технике исследования.
Я поступаю проще.
Зафиксировав (в памяти) место наибольшего скопления крови, кладу мозг на марле в емкость (обычный горшок) заполненный водой основанием вверх; толщина слоя воды над мозгом должна быть около 1-2см. Далее ставлю в раковину под тонкую струю воды (струя не должна быть направлена непосредственно на велизиев круг, где-то рядом). Через 1-2ч. получаю полностью освобожденное от свертков основание мозга и далее - просто препарирую сосуды и ищу аневризму.
НЕкоторые эксперты критикуют этот метод на основании того, что якобы, можно "смыть" небольшую аневризму. Как это может произойти - не представяю.
Пока что - аневризму или мальформацию находил практически всегда (а может быть и всегда).

P.S. Фиксацию мозга в слабом р-ре формалина применял только в начале. Потом перестал - трудно отделять свертки.

[vulture]

Andrey' ю
В очередной раз получил удовольствие от изложенного. И-и-и... это... перестаньте, наконец, извиняться за "сумбурность" изложения. ВАшей якобы "сумбурности" еще поучиться можно. А вот изложить простую, в принципе, технику в литературном стиле - просто класс!

С FILINOM согласен насчет исследования вилизиевого круга. Фиксировать нельзя, т.к. отмыть фиксированные формалином свертки без повреждения артерий практически невозможно.

Сообщение отредактировал vulture - 24.01.2006 - 19:14

[Борода]

Коллеги прошу извинить если я повторяюсь и если я это уже где-нибудь на форуме опубликовал. Просьба к модератору тогда тихо и быстренько оба эти моих сообщения стереть. Вот такая зарисовка из жизни.

Подходит на вскрытиях ко мне молодая ассистентка и с полуужасом сообщает, что у её трупа что-то очень серьёзное с гол. мозгом. Но она сама боится всё испортить чтобы потом на грубость шефа не нарваться. Ну, мол помогите. Ну, как откажешь полуобнажённой (форма одежды у неё такая, студенты просто табунами, как телята за ней в полуобморочном состоянии ходят) молодой женщине, которая ну только ещё на колени не встаёт. Чертыхнулся и пошёл, как обычно смотреть (не на ассистентку, чё я её не видел что-ли), а на труп. Смотрю базальное субарахноидальное кровоизлияние.
С воспитательными целями (когда-нибудь лет через двадцать красота-то у неё пройдёт и надо будет ей знаниями в жизни пробиваться) очень грозно спрашиваю. Какие Вы планируете действия теперь с трупом и, вообще, как расцениваете находку? Доложите по форме! Ну у неё, конечно нервы сразу от страха сдали и она мне честно говорит, что предположительно это базальная аневризма, но сама отпрепарировать она её боится. Потом типа ей от шефа жизни не будет. Вы, мол, единственная опора и надежда. Знает, зараза, как старику угодить. Ну я ей говорю, что пора ей переходить в следующую фазу развития и начинать с рентгеном работать. Тут она заламывает руки и говорит, что уже пять раз всё записывала и смотрела, но делать сама боится. Шеф сгноит... Я ей делаю опять из вопитательных целей последнее китайское предупреждение и говорю что делаю всё в последний 20-й раз.

Смотрим на часы. Время 11.00.
1. Беру вскрытие на себя. Черепная коробка уже с циркулярным распилом. Отсекаю по Флексигу верхнюю половину гол. мозга вместе с оболочками и черепной крышкой. Кладу её, как чашку, в перевёрнутом состоянии на кольцо. Интереса эта часть пока не представляет.
2. Препарирую нижнюю половину гол. мозга спереди-назад. Ассистентку заставляю подстраховывать препарируемый гол. мозг от выпадения и отрыва от основания мозга рукой, положенной плашмя на срез мозга. Очень важно чтобы не получить артефактов разрывов сосудов. Пересекаю переходные и все 12 пар нервов, вскрываю мозжечковый намёт и пересекаю продолговатый мозг отодвигая постепенно основание мозга назад вместе с гематомой. Нижняя половина остаётся лежать на страхующей руке ассистентки (этому мы её уже научили ).
3. Базальное субарахноидальное кровоизлияние располагается относительно симметрично, не большого объёма. Аневризм не видно. Времени рассусоливать нет.

Смотрим на часы. Время 11.02
1. Идём в рентгенкомнату. Нижнюю половину гол. могзга кладём на срез на рентгеновскую кассету, покрытую обычной полиэтиленовой белой плёнкой.
2. Берём тонкий сосудистый катетер и вводим в A.vertebralis, фиксируем сосуд от соскальзывания на катетере обычной лигатурой.
3. Начинаем нагнетать под контролем зрения сульфат бария 1-3 мл. Как только воздух выходит из противоположной А vertebralis, накладываем вторую лигатуру на неё чтобы контрастное вещество не выходило. Продолжаем нагнетать бариум примерно ещё 1мл. Стоп! Первый рентгеновский снимок.

Смотрим на часы. Время 11.10
1. На снимке обычные сосуды. Communicans posterior частично заполнены барием. Ничего не нашли!
2. Берём второй эластичный катетер и вводим его во внутреннюю сонную артерию. Всё также по схеме. Стоп! Второй снимок. Есть попадание! Справа аневризма. (см. фото)

Смотрим на часы. Время 11.15

Сообщение отредактировал Борода - 24.01.2006 - 21:15

[vulture]

Борода, просто торчу!!! и от описания и от фоток!
ЗЫ. Надо бы ВАм всет-ки на бухгалтера надавить - пусть ВАм насадку на микроскоп купит. Будем тогда с Вами на фотках пикироваться .

[Борода]

На рентгеновском снимке виден выход контрастного вещества и на левой стороне гол. мзга (на фото справа) на месте пересечения артерий на плоскости распила/разреза. Это артефакт, но он не мешает рассмотреть сами артерии.

Смотрим на часы. Время 11.15.
1. Всё ясно. Аневризма относительно большая и сидит на правой средней мозговой артерии. Других аневризм не видно. Смотрю ожидающе на ассистентку. Отпрепарировать сможете сами? Нет я лучше ещё раз посмотрю. ОК!
2. Кладу нижнюю половину гол. мозга на препаровочный столик. Беру тонкий зонд с утолщением на конце и тупоконечные ножницы. Подсекаю м.мозговую оболочку между правой височной долей вдоль борозды и лобной долей. Слабой струёй воды промываем кровь. Далее препарирую сосуды тупо концом зонда.
3. Бинго! Вот она аневризма. Всё промываем и делаем фото. Все смеются. Ассистентку опять спасли. Шеф доволен.

Смотрим на часы. Время 11.20

Последний снимок с гистосрезом.
Зачем гисто? Я докладывал этот метод исследования аневизм несколько раз. Ни разу доклад не прошёл без того, чтобы меня не спросили о вымывании тромбов из просвета сосуда контрасным веществом и о вымывании водой тромбов с места разрывов, что делает не возможным диагностику давности разрывов. Мы вынуждены были специально за этим наблюдать. По нашим наблюденям тромб, как на фото остаётся приклеянным к стенке аневризмы и часто конечно в её просвете. Контрастное вещество его точно не вымывает.
Промывка водой субарахноидального кровоизлияния - мера вынужденная. Мы тоже всегда так делаем. Иначе потом после фиксации в формалине ничего в кровяном пласте не найдёшь. Серийные срезы дело мутарное и возможно только для науки. Т.е. ни один нормальный человек такого делать не будет.

Воспитание ассистентки даёт первые плоды. Рентген уже один раз сама делала, препарирует тоже сама, но одеваться так и не научилась .

[Krim]

А если серьезно, эта ассистентка, волею судеб отправляется в далекое районное (межрайонное) отделение - закрыть внезапно возникшую "дырку"? Что бы экспертная служба имела в конечном итоге получила в заключении эксперта (связи нет, сан. авиация на такие случаи не вылетает, ассистентка варится в своем (как я понял -вкусненьком соку))?

[FILIN]

Ув. Борода.
Спасибо за прекрасные иллюстрации. И остроумный рассказ.
Модераторам беспокоиться не надо. О контрастной рентгенографии базальных артерий Вы не рассказывали ( расказывали, так же с прекрасными иллюстрациями, о таком исследовании коммуникантных вен при СДГ).
Правда, просматривая первую фотографию создалось впечатление, что мозг в воде уже побывал.

[Наталья]

Оч-ч-чень Уважаемый Борода! Кажется, FILIN поминал страну Аркадию. Рентген - это здорово. Но даже у нас проблемно - барий искать, режим, не знаю, отработан ли, труп - не единственный. А если серьезно,то аневризму 0,5 см и больше - нет проблем найти. Просто посидеть над мозгом спокойно. Я начинаю не спереди, а с позвоночных. Отмывать, наверно, хорошо для поиска. Но нам ведь надо еще мозг (САК) на гистологию брать. Кстати, с патологами не из НХИ по поводу аневризм я сталкивалась. Первая реакция - караул!!! и вызов судебного медика на "травму".
Наталья

[Andrey]

Уважаемый Борода!
Хотелось бы поблагодарить за интересный рассказ. Методика, конечно впечатляет.
Ценно то, что результаты можно протоколировать поэтапно. В будущем, думаю, это будет особенно актуально.

Кстати, интересно, какой процент заполняемости аневризм контрастом?
Время от времени попадались случаи, когда и нейрохирурги сомневались в локализации аневризмы, а у них контрастное вещество все-таки более жидкое, не барий

К тому же в аневризмах часты два вида тромбов: один старый слоистый, другой новый, возникший, скорее всего, в момент разрыва. Мы не редко видели макро- и гистологически практически полное заполнение тромбом полости аневризмы. Даже не представляю, куда там контраст влезет, разве стенки сильнее растянет...

Немного смущает время - целых 20 минут и это в опытных руках - многовато, плюс возня с барием, шприцами и рентгеном.
Если воспользоваться методом простого препарирования, примерно как я описал выше, то на нахождение типичной аневризмы уходит от 1 до 5 минут и никакой инвазии в сосуды.
Но как ни поворачивай, для практики, с рентгеном наверное чувствуешь себя как-то уверенней.
Это наверное как на охоте: один прет пехом с рогатиной, другой на SUV и парой помповиков с ящиком патронов.
В крайнем случае все на Рентгена свалить можно

Сообщение отредактировал Andrey - 25.01.2006 - 00:54

[FILIN]

Отмывать, наверно, хорошо для поиска. Но нам ведь надо еще мозг (САК) на гистологию брать.

Уважаемая Наталья.
Никаких проблем. Полностью САК, разумеется не вымывается. Удаляются главным образом свертки из цистерн.
( на снике ув.Бороды - заполнение свертками незначительное. НО Вы прекрасно знаете, как в большей части выглядят такие кровоизлияния).

[Борода]

Проблем с обнаружением крупных аневризм конечно нет.
Ситуация на вскрытии обычно сложнее. На моём снимке Вы видите субарахноидальное кровоизлияние. Чисто статистически предполагаете автоматически аневризму. Ну а как быть с травмой? У трупов часто какие-то кровоизлияния на лице есть, обстоятельства дела почти всегда не совсем ясные. Мы же судебные медики. Наша забота - травму исключить.

Так что мы рентгеном вообще-то не для аневризм пользуемся, а чтобы определённое любимое место прикрыть потом на суде. Представьте, что это не аневризма была, а травматический разрыв сосуда. В другой ветке уже обсуждали. В литературе уже сотнями такие случаи описаны с травматическими повреждениями наприм. A. vertebralis.

Вы толком не зная источника кровотечения начинаете тупо (в смысле тупыми предметами) препарировать все сосуды, что автоматически значит, что Вы рвёте мелкие сосуды и крупные конечно тоже под напряжением от ткани мозга и мягкой мозговой оболочки отдираете. Вы сажаете многочисленные артефакты в виде разрывов. После такой препаровки Вы уже никогда не сможете сказать, что истинно было надорвано, а что в процессе Вашего препарирования.

Хорошо если аневризма вылезла. Она всё как покрывалом покроет и можно будет весь случай забыть. А если аневризма не вылезет и в анамнеза травма шеи или головы была например при ДТП. Что Вы будете делать? Коечно встречаются микроаневризмы, которые простым глазом практически на спавшихся сосудах не видно, но это очень редко.

А теперь мой вопрос ко всем форумчанам. А можете Вы исключить, что в тех случаях, когда при тщательном исследовании сосудов основания мозга при смертельном субарахноидальном кровоизлиянии и условии, что Вы никаких аневризм не нашли, был возможно просто травматический разрыв соссудов? А если это так, то как Вы это теперь собираетесь доказать?

В начале нашей методики мы просто думали чтобы найти источник кровоизлияния, т.е. банальную дырку когда аневризм не находили, надо просто в отпрепарированные сосуды краску закачивать и смотреть где она вытекает. Уже первые наши попытки показали, что краска течёт просто отовсюду, т.е. в процессе выделения сосудов мы их банально грубо рвём. Это нас отрезвило очень сильно. Мы попытались закачивать краску ещё до препарирования. Тоже не очень помогло, так как в пласте гематомы ничего не видно было. Тогда решили просто рентгеном просветить. И пошло!

Я про травму тут не писал, но эта методика для аневризм просто попутно получилась. Вылезает аневризма, ну и хорошо можно расслабиться.

Главное преимущество этого рентгеновского метода уважаемый Andrey правильно уловил. Доказательство сосудистого дефекта на неповреждённых препаровкой сосудах, до создания множественных препаровочтых артефактов.

У нас есть несколько наблюдений, где тромб полностью просвет аневризмы заполнял, но как оказалось, тромб редко приклеивается по всем плоскостям аневризмы. Обычно между тромбом и стенкой аневризмы щель образуется в неё контрастное вещество и затекает. Пару раз правда встречались случаи, когда разрыв был не на куполе аневризмы, а ниже чуть ли не на сосуде. Тогда контрастное вещество просто вытекало в этом месте и не шло в аневризму. На снимке было видно озеро бария, т.е. место выхода контраста, но а аневризму не видно было. Но всё равно помогает метод и в этом случае, т.к. источник кровоизлияния видно и можно уже особо соторожно в искомом месте препаровочные артефакты сажать .