[Чиф]

Уважаемые СМЭ!
Помогите, пожалуйста, разобраться. Могли бы вы по имеющемуся акту СМЭ согласиться или опровергнуть окончательный диагноз (заключение0. Если да, прикреплю файл с вашего разрешения.

[FILIN]

1. Файла нет.
2. Клиническй диагноз для СМЭ - факультатив, т.к. для мнения СМЭ предусмотрен спефиальный раздел: Заключение/Выводы.

[Чиф]

Большое спасибо за ответ! Очень ждала. Файл прикреплен.
Отказали в прикреплении файла. Попробую иначе.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ. Из протокола осмотра трупа, составленного «27» октября 2010 г. ХХХХХХХХХХХХХ г. Москвы (капитаном милиции ХХХХХХХ. (осмотр начат в 23:30, окончен в 23:50), известно, что «…труп находится по адресу: г. Москва, ХХХХХХХХХХХХХ. Труп расположен в двухкомнатной квартире, лежа на полу, на спине, ногами ко входу в большую комнату, руки вытянуты вдоль тела, ноги вытянуты. Одета: синяя кофта, темные джинсы, темные колготки. На момент осмотра видимых признаков насильственной смерти не обнаружено…». Смерть констатирована 27.10.2010 г. в 23:14 (время смерти ~ 20.00), ответственный по бригаде ХХХ, подстанции ХХХ, наряд № ХХХХ, бланк констатации смерти № ХХХХ, предполагаемая причина смерти – острая сердечно-сосудистая недостаточнось труп доставлен в ХХХ таноталогическое отделение «Службой по перевозке умерших и погибших граждан ХХХХХХХХХХ г. Москвы» 28.10.2010 г. в 02:25, сопроводительный лист № ХХХХ, ответственный по подстанции ХХХХХХ. Других сведений на момент исследования не поступало.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. На правой верхней конечности трупа и на левой нижней конечности имеется по одной бирке с записью сотрудника ХХ танотологического отделения: «ХХХХХХХХХХХХХ». На правой верхней конечности – бирка с записью сотрудника «Службы по перевозке умерших и погибших граждан ХХХХХХХХХХ г. Москвы» «ХХХХХХХХХХХХ». С трупа снята и исследована следующая одежда: кофта полушерстяная синяя, бюстгальтер синтетический черно-серый, джинсы синие, колготки капроновые черные. Все вещи ношеные, без повреждений и загрязнений. Труп женщины нормостенического телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 185 см. кожный покров серовато-коричневый, на ощупь холодный во всех областях. На животе и надлобковой области определяется несколько плотноватая серовато-белесоватая полоска, слегка напоминающая рубец. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц, разрешается с трудом. Трупные пятна расположены по задней поверхности тела, разлитые интенсивные, фиолетовые, при надавливании на них пальцем бледнеют и восстанавливают свою окраску через 8 минут. На волосистой части головы повреждений не обнаружено. Кости свода и лицевого отдела черепа на ощупь неподвижны, без деформаций, целы. Глаза приоткрыты, роговицы блестящие, имеется красноватая горизонтальная полоса подсыхания. Зрачки равномерно расширены до 0,5 см в диаметре. Глазные яблоки подсохшие, мягкой консистенции. Соединительная оболочка век светло-серая, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Выделений из отверстий носа, рта, ушей нет. Переходная кайма губ синюшно-красного цвета, подсохшая без повреждений и кровоизлияний. Слизистые оболочки губ бледные, без кровоизлияний. Преддверие полости рта свободно от посторонних предметов. Рот приоткрыт, язык располагается в полости рта. Альвеолярная поверхность десен без повреждений и кровоизлияний. Полость рта свободна от инородных частиц и предметов. Шея пропорциональна туловищу, кожа ее без повреждений и кровоизлияний. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Грудина, ключицы, ребра на ощупь целы. Живот на уровне реберных дуг. Молочные железы полушаровидной формы, мягкие, без каких-либо уплотнений. Околососковые кружки серо-коричневые, соски выступающие, при надавливании на них выделений не наблюдалось. Наружные половые органы сформированы и развиты правильно по женскому типу. Кожа преддверия влагалища серая, блестящая, без кровоизлияний и повреждений. Девственная плева в виде остаточных сосочков. Выделений из влагалища и мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него без повреждений и загрязнений. Кости верхних и нижних конечностей на ощупь целы. Каких-либо повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
ВНУТРЕННЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Произведен разрез мягких тканей головы по Самсонову. Кожно-мышечный лоскут головы отсепарирован разрезом от ушных раковин через заднюю треть теменной области до надбровных дуг и затылочного бугра. Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута серо-желтого цвета, влажная, блестящая, без повреждений, с множественными мелкоточечными темно-красными кровоизлияниями. Височные мышцы с поверхности и на разрезе влажные, блестящие, без повреждений и кровоизлияний. Череп вскрыт циркулярным распилом. Кости свода и основания черепа, лицевого скелета целы. Придаточные пазухи лобной, основной кости и полости среднего уха свободны. Твердая мозговая оболочка не напряжена, серовато-белесоватая, влажная, блестящая, без повреждений, в синусах ее небольшое количество жидкой темно-красной крови. Головной мозг извлечен из полости черепа. Мягкая мозговая оболочка тонкая, блестящая, прозрачная, с несколько расширенными, заполненными темной кровью сосудами; по краям мозговой щели и по ходу сосудов белесоватая. Под мягкими мозговыми оболочками небольшое количество прозрачной, чуть желтоватой жидкости. Полушария мозга симметричные, борозды и извилины хорошо выражены. Вещество мозга на разрезах влажное, блестящее с выраженной границей между серым и белым веществом, нож не прилипает к поверхности разреза; желудочки мозга несколько расширены, в них прозрачная, слегка желтоватая жидкость, внутренняя их поверхность гладкая блестящая, сосудистые сплетения синюшно-багровые, мелкозернистые. Подкорковые узлы симметричны, без кровоизлияний в ткань. Мозжечок и продолговатый мозг без изменений. Артерии основания головного мозга сформированы правильно, стенка их тонкая, внутренняя поверхность гладкая, блестящая. Вес мозга 1300 гр. Гипофиз расположен в турецком седле, мягко-эластичный, на разрезе синюшно-серый, без кровоизлияний. Мягкие ткани груди и живота рассечены по средней линии. Наибольшая толщина подкожно-жирового слоя на животе – 2,5 см. Мышцы шеи, передней поверхности грудной клетки и живота темно-красного цвета, влажные, без повреждений и кровоизлияний. Грудина, ключицы, ребра целы. Ребра пересечены по хрящевой части, грудина удалена. По вскрытии по Лешке магистральные артерии шеи, вены, сосудисто-нервные пучки шеи целы: яремные вены и сонные артерии заполнены жидкой, темно-красной кровью, внутренняя поверхность сонных артерий гладкая, блестящая. Легкие выполняют плевральные полости на 2/3, переднее средостение не прикрыто легкими. В плевральных полостях сращений между пристеночной и висцеральной плеврой нет. В правой плевральной полости около 200 мл прозрачной желтоватой жидкости, в левой плевральной полости свободной жидкости не обнаружено. Диафрагма цела, высота стояния правого купола диафрагмы – 4 ребро, левого – 5 ребро. Лимфатические узлы шеи, паратрахеальные, бронхиальные и ворот легких не увеличены, мягкой эластичной консистенции, на разрезе серо-красного цвета, блестящие, однородные. Висцеральная и париетальная брюшина бледно-серого цвета, влажная, блестящая, без повреждений. В брюшной полости прозрачная светло-желтая жидкость в небольшом количестве. Сальник не спаян с окружающими органами, в нем – умеренное количество жировой ткани. Желудок и кишечник умеренно вздуты. Сращений между органами и париетальной брюшиной нет. Внутренние органы анатомически расположены правильно, извлечены единым органокомплексом. Язык с поверхности бледно-красного цвета, чистый, слизистая языка с хорошо выраженными сосочками, мышцы языка на разрезе серо-красные, кровоизлияний в слизистую оболочку и мышцы языка не обнаружено. Слизистая ротоглотки серо-красная, гладкая, блестящая. Миндалины синюшно-серые без особенностей. Слюнные железы мягкоэластичные, бледно-серые, дольчатые. Грушевидные синусы, вход в гортань и глотку свободны, слизистая их и надгортанника, серая, тонкая, гладкая, блестящая, без кровоизлияний и повреждений, голосовая щель не сужена. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, с выраженным перешейком и долями по 4х2х1 см, на разрезе темно-красная, зернистая. Периметр аорты на уровне аортального отверстия диафрагмы – 6,5 см. внутренняя оболочка аорты бледно-желтая блестящая. Пищевод свободен, на разрезе содержит незначительное количество вязкой серой жидкости, слизистая оболочка его серо-синюшного цвета, отмечается продольная складчатость. Вдоль мелких пластинчатых складок идут продольные сосуды с разветвлениями. Просвет дыхательных путей свободен. В трахее и крупных бронхах не большое количество сероватой слизи; слизистая оболочка их синюшно-красного цвета, гладкая, блестящая. Кости трахеи на ощупь целы. Легкие мягко-эластичные на ощупь во всех отделах, без уплотнений и повреждений. Поверхность легких серовато-красного цвета, с неравномерно расположенными более светлыми выбухающими участками, при надавливании на которые остаются ямки. Легочная плевра блестящая прозрачная, под плеврой расположены темно-красные блестящие кровоизлияния диаметром от 0,1 см до 0,3 см. на разрезе ткань легких темно-красного цвета, с поверхности разреза стекает большое количество темно-красной крови и небольшое количество пенистой прозрачной жидкости, на поверхности разреза выступают перерезанные бронхи с утолщенными стенками, просвет их свободен. Вес правого легкого – 500 гр, левого – 450 гр. Ветви и ствол легочной артерии проходимы, внутренняя оболочка их гладкая, блестящая. Клетчатка переднего средостения без кровоизлияний. Произведен продольный разрез околосердечной сорочки (перикарда), в ее полости содержится небольшое количество прозрачной светло-желтой жидкости. Внутренняя поверхность перикарда гладкая, блестящая, без наложений. Сердце неправильно коническое 13,5х11х5 см, весом 450 гр дрябловатое, верхушка закругленная, под наружной оболочкой несколько повышенное отложение жировой ткани. Сердце вскрыто по методу Абрикосова. Ушки предсердий свободны. Овальное окно межпредсердной перегородки заращено. Толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,4 см, межжелудочковой перегородки – 1,2 см. периметр аортального клапана 6 см, двухстворчатого 11 см, трехстворчатого 12 см, клапана легочной артерии 7 см. мышца сердца на разрезе серо-красная, дряблая. Внутренняя оболочка сердца бледно-серая, полупрозрачная; створки клапанов тонкие, блестящие, гладкие, не сращены. Сосочковые и трабекулярные мышцы незначительно утолщены. Полости сердца расширены, в них жидкая темно-красная кровь. Внутренняя поверхность венечных артерий гладкая блестящая, без бляшек. Селезенка 17х9х2,5 см, весом 450 гр, с морщинистой капсулой, дрябловатая, красновато-синюшного цвета с поверхности, на разрезе орган зернистого строения, без кровоизлияний в ткань, соскоб на спинку ножа не обильный, кровянистый. Надпочечники листовидной формы, на разрезе с желтым корковым и коричневым мозговым слоями. Почки по 11х5х3,5 см, весом по 150 гр, с гладкой поверхностью, капсула хорошо снимается, на разрезе синюшно-красные, с выраженным рисунком коры и пирамид. Чашечки, лоханки свободны, мочеточники проходимы, слизистая их серая, гладкая, блестящая, с мелко-точечными темно-красными кровоизлияниями. В мочевом пузыре мочи нет, слизистая его серая, блестящая, складчатость незначительно сглажена, без повреждений и кровоизлияний. В желчном пузыре около 5 мл темно-зеленой желчи, желчные пути проходимы, слизистая его бархатистая, шероховатая на ощупь, прокрашена в цвет желчи, стенки не утолщены. Печень 26х19х12х8 см, весом 2100 г, плотноватая, с тонкой капсулой, на разрезе коричневая с неравномерно расположенными желтоватыми участками. Желудок ретортообразный, в нем небольшое около 100 мл сероватого полужидкого содержимого, слизистая его бледно-серая с незначительной продольной складчатостью по большой кривизне, без повреждений и кровоизлияний. Поджелудочная железа в виде мягко-эластичного тяжа, размерами 18х2,5х1,5 см, на разрезе серовато-красноватая, дольчатость сохранена. Двенадцатиперстная кишка с сохраненной поперечной складчатостью на разрезе, слизистая оболочка ее сероватого цвета, гладкая, блестящая. Фатеров сосок проходим. Брыжейка тонкой кишки без повреждений и кровоизлияний. В тонкой кишке зеленовато-желтоватое жидкое содержимое, в толстой кишке полуоформленные каловые массы коричневатого цвета, слизистая кишечника серая, складчатая, блестящая. Во влагалище имеется небольшое количество выделений красного цвета. Яичники размерами по 3,5х1,5х1,2 см, на разрезе пестрого цвета, в правом видно желиое тело диаметром 1 см. маточные трубы эластичные, сероватые. Матка с шейкой 9х7х3,5 см, эластичной консистенции, шейка ее цилиндрической формы, наружный зев шейки матки щелевидный. В цервикальном канале обнаружены полости с тонкими стенками, заполненные слизеподобным веществом, диаметром до 1 см. в полости матки имеется небольшое количество серовато-красноватой слизи. Эндометр рыхлый, бледно-серый. Миометрий сероватый. Молочные железы на разрезе представлены желтой жировой тканью с множественными сероватыми дольками, разделенными между собой соединительной тканью. Позвоночник, кости таза, ребра, грудина, ключицы, лопатки, кости верхних и нижних конечностей целы. При вскрытии от полостей и органов трупа посторонних запахов не ощущалось. На судебно-химическое исследование направлены кровь и почка для определения алкоголя. На судебно-химическое исследование направлены кровь и внутренние органы (почка, печень, желудок и тонкий кишечник) для определения наркотиков, снотворных и малых транквилизаторов. На судебно-гистологическое исследование направлены кусочки: сердце – 2, коронарная артерия . 1, печень – 1. Кусочки органов оставлены в гистархиве (сердце, коронарная артерия, головной мозг, легкое, селезенка, лимфатический узел, почка, печень, поджелудочная железа).
Государственный судебно-медицинский эксперт ХХХХХХХХХХХХХХХ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ. Основной. Кардиомиопатия, дистрофия и гипертрофия миокарда (масса сердца 450 гр, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, расширение полостей сердца, повышенное отложение жировой ткани под эпикард.
Осложнение основного. Полнокровие внутренних органов, отек и очаговая эмфизема легких, жидкое состояние крови, отек мягких мозговых оболочек, мелкоочаговые кровоизлияния в мягкие ткани головы, под легочную плевру, слизистую чашечко-лоханочных систем почек.
Сопутствующие. Правосторонний гидроторакс (200 мл). Очаговая жировая дистрофия печени.
Выдано окончательное свидетельство о смерти № ХХХХХХХХХХХ:
1. а) острая сердечная недостаточность
б) кардиомиопатия (142,9)
03 ноября 2010 г. получен акт судебно-химического исследования № 17057-г: в крови и почке от трупа этиловый, метиловый и пропиловые спирты не обнаружены. Эксперт-химик ХХХХХХХХХ.
23 ноября 2010 г. получен акт судебно-гистологического исследования № ХХХХ. Гистодиагноз. Морфологические признаки кардиомиопатии: мелкоочаговый заместительный кардиосклероз, неравномерный склероз, мелкоочаговый липамотоз стромы миокарда, слабо выраженный фиброз эндокарда, неравномерная гипертрофия, мелкие очаги атрофии кардиомиоцитов, ожирение эпикарда. Нестенозирующий кардиосклероз. Циркуляторные нарушения: выраженное венозно-капиллярной полнокровие внутренних органов, множественные периваскулярные кровоизлияния в миокарде, очаговый спазм интрамуральных артерий миокарда, отек стромы миокарда, слабо выраженный отек стромы печени. Распространенные очаги фрагментации кардиомиоцитов. Нерезко выраженный персистирующий гепатит, зернистая, мелкокапельная дистрофия гипоцитов. СМЭ ХХХХХХХХ.
30 ноября 2010 г. получен акт судебно-химического исследования № 5061-х: в крови не обнаружено морфина и его производных; в желудке, печени и почке не обнаружено: производных барбитуровой кислоты, морфина и его производных, кокаина, папаверина, атропина, гиосциамина, скополамина, никотина, анабазина, стрихнина, элениума, тазепама, седуксена. Эксперт-химикХХХХ.
Основываясь на данных, полученных в ходе судебно-медицинского исследования трупа и учитывая результаты лабораторных исследования, прихожу к следующему заключению.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
1. Смерть гр. ХХХХХХХХХХХХХХХ, З9 лет (на самом деле 38), наступила от острой сердечной недостаточности вследствие кардиомиопатии – патологического изменения сердечной мышцы, о чем свидетельствуют такие морфологические признаки поражения сердца как гипертрофия миокарда, расширение полостей сердца, резкие дистрофические изменения сердечной мышцы, в которой при микроскопическом исследовании обнаружены: мелкоочаговый заместительный кардиосклероз, неравномерный склероз, мелкоочаговый липамотоз стромы миокарда, слабо выраженный фиброз эндокарда, неравномерная гипертрофия, мелкие очаги атрофии кардиомиоцитов, ожирение эпикарда, нестенозирующий кардиосклероз, распространенные очаги фрагментации кардиомиоцитов.
2. При судебно-медицинском исследовании трупа каких-либо повреждений не обнаружено.
3. При судебно-химическом исследовании в крови и почке от трупа этиловый, метиловый и пропиловые спирты не обнаружены.
4. При судебно-химическом исследовании в крови не обнаружено морфина и его производных; в желудке, печени и почке не обнаружено: производных барбитуровой кислоты, морфина и его производных, кокаина, папаверина, атропина, гиосциамина, скополамина, никотина, анабазина, стрихнина, элениума, тазепама, седуксена.
Государственный медицинский эксперт ХХХХХХХХХХХ
01 декабря 2010 г.
Дополнительно Гистология.
Всего исследовано 12 объектов-исследований, окрашенных гемотоксилином-эозином, заливка в парафин.
Головной мозг (3). Полнокровие сосудов мягких мозговых оболочек препаратов больших полушарий и стволовых структур. В препарате больших полушарий мягкие мозговые оболочки фиброзированы. Умеренное полнокровие вещества мозга, единичные экстравазаты в коре и белом веществе мозга больших полушарий. Расширение периваскулярных и перицеллюлярных пространств. Дистрофические изменения нейронов с деформацией контуров клеток и ядер некоторых нейронов, набуханием и сморщиванием некоторых клеток.
Легкое (1). Выраженное полнокровие сосудов паренхимы с сепарацией плазмы в отдельных сосудах препарата субплевральной зоны. Очаговая эмфизема. В просветах альвеол эозинофильная жидкость, мелкие интраальвеолярные геморрагии. Десквамация бронхотелия, в просветах бронхов десквамированные эпителиоциты, группы эритроцитов, единичные макрофаги. Группы лимфогистиоцитов в отдельных слабо фиброзированных стенках бронхов. Плевра свободна от наложений.
Коронарная артерия (1). Стенка артерии слабо склерозирована, суживая просвет около 15%. Просвет артерии свободен.
Сердце (1). Очагов утолщений стенок инрамуральных артерий миокарда не выявлено. Неравномерное кровенаполнение миокарда с участками венозного полнокровия. Периваскулярный фиброз, мелкоочаговый и сетчатый кардиосклероз. Гипертрофия и атрофия, липофусциноз и вакуольная дистрофия кардиомиоцитов. Неравномерность окраски, очаговые повреждения и фрагментация некоторых кардиомиоцитов.
Печень (1). Фиброзная капсула не просматривается. Умеренное венозное полнокровие. Мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. Некоторые портальные тракты слабо склерозированы, с группами лимфогистиоцитов, пролифераций желчных протоков.
Почка(1). Полнокровие капилляров сосудистых клубочков, интерстициальных сосудов слоев. Слабый склероз стенок некоторых артерий, склероз некоторых клубочков. Неравномерный аутолиз нефротелия канальцев, в просветах единичных канальцев эозинофильные массы. Чашки не представлены.
Поджелудочная железа (1). Неравномерный умеренный аутолиз паренхимы. Полнокровие вен стромы. По ходу стромы мелкие прослойки соединительной ткани с единичными жировыми вакуолями.
Яичник (1). Полнокровие сосудов, гиалиноз артерий мозгового вещества. Единичные примордиальные фолликулы в корковом веществе. Фрагмент желтого тела в стадии железистого метаморфоза.
Матка (2). Умеренное полнокровие представленного миометрия. Умеренный склероз стенок некоторых артерий. Периметрий свободен от наложений.
СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: сочетание гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов, липофусциноз, вакуольная дистрофия кардиомиоцитов, периваскулярный фиброз, мелкоочаговый и сетчатый кардиосклероз, нестенозирующий слабо выраженный коронаросклероз при отсутствии очагов утолщений интрамуральных артерий миокарда (признаки кардиомиопатии); неравномерное кровенаполнение миокарда, очаговые повреждения и фрагментация дистрофически измененных кардиомиоцитов.
Венозное полнокровие в органах; отек мозга, единичные экстравазаты в коре и белом веществе больших полушарий, дистрофия некоторых нейронов; отек легкого, мелкие интаальвеолярные геморрагии, очаговая эмфизема.
Фиброз мягких мозговых оболочек. Мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, невыраженный хронический персистирующий гепатит. Слабый фиброз и липоматоз поджелудочной железы. Слабый артериогломерулосклероз.
2.02.11 г.
Зав.гистологическим отделением, судмедэксперт высшей квалификационной категории со стажем работы 16 лет, кандидат мед. наук

[FILIN]

Описание подробное. Исследование трупа и органов полное.
Заключение соответствует описательной части.

В чём интерес именно к СМ-диагнозу?

[Чиф]

Интерес в том, что кардиомиопатии не было ни в клиническом диагнозе, ни в подробной описательной части акта СМЭ. Там признаки быстро наступившей смерти. Экстравазаты и гематомы в головном мозге никак не соответствуют диагнозу кардиомиопатии, расширенные желудочки головного мозга... Вы не согласны?

[FILIN]

Это КЦ, а не дискуссионный клуб.
Считате, что КМП не описана - считайте, считате что есть гематомы в веществе головного мозга (вот они-то действительно не описаны и откуды Вы их взяли - видимо из другого Акта) - считайте, считате что "единичные экстравазаты" не встречаются при КМП - да считайте Бога ради.