[Рядовой СМЭ]

Уважаемые коллеги, хочу услышать ваше мнение.

Бригадой СМП доставлена ( 10:00 час. 24.01.2006 г.) пожилая женщина (80 лет) с неотаплеваемого дома. Выставлен диагноз – общее переохлаждение организма, отморожение 1-2 ст верхних и нижних конечностей. Состояние ее оценивают как тяжелое, продуктивному контакту малодоступна, однако возбуждена, АД =110/60 мм рт. ст. Пульс 72 в мин. ЧДД= 16-18 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. Дыхание самостоятельное, в нижних отделах ослабленное. Неврологически без отклонений. На рентгене незначительное изменения на верхушке одного легкого (физиопульмонолог трактует как посттуберкулезные изменения). В анализах крови, мочи никаких отклонений. В таком состоянии она прожила сутки, затем на 25.01.06 г. в дневнике запись о том, сердечная деятельность аритмична, АД, пульс, чсс , чдд в прежних пределах, также возбуждена. Потом ( 26.01.06 г. в 2 – 4 – 6 и 7:45 час.) кома 1 – 2, остановка сердечной и дыхательной деятельности и «несмотря на проводимые реанимационные мероприятия наступила биологическая смерть больной». Заключительный диагноз остался прежним.
На вскрытии: Женщина несколько сниженного питания. Мелкоточечные кровоизлияния по типу петехий на предплечьях в нижних трети и участками на голенях и бедрах, определяемая припухлость суставов голеностопного и лучезапястного. Сомнительно на счет стадии отморожения.
При внутреннем исследовании - отек головного мозга, выраженные атеросклеротические изменения на сосудах головного мозга. На верхушке правого легкого спайки, при извлечении с потерей ткани легкого, ткань полнокровна, отечна. Выраженный атеросклероз аорты в стадии атероматоза, атеросклероз сосудов сердца незначительный (т.е. бляшки есть, но без сужения просвета), кардиосклероз. Остальные органы полнокровные. Кровь жидкая, обычной окраски. В желудке и слизистой лоханок почек кровоизлияний нет.
ВОПРОС: Наступила ли смерть от переохлаждения или от сердечной патологии? Или одно другое усугубляло и в конце концов от чего наступила смерть?
P.S. – поступить в лечебное учреждение с диагнозом переохлаждение, пролечится 2-ое суток в реанимации и умереть. Возможно ли ? Если да, то объясните танатогенез.

Большое спасибо. Жду с нетерпением ваших рассуждений.

[FILIN]

от переохлаждения или от сердечной патологии?

ОТ сердечной патологии, судя по предоставленным данным.
Когда говорят о "переохлаждении", тем более, в условиях стационара, прежде всего указывают температуру тела. Если она 35град и ниже - можно говорить о переохлаждении. Если выше 35град - сомнительно.

поступить в лечебное учреждение с диагнозом переохлаждение, пролечится 2-ое суток в реанимации и умереть.

И да и нет.
Все зависит от состояния больного в момент поступления. И прежде всего - от температуры тела. При тепературе тела в пределах 34град - обычно, не умирают. Если температура тела ниже 33град. наступает "срыв" терморегуляции и последующее ее восстановление задача не из легких (хотя и решаемых). Но смертельный исход вполне возможен.
Имеет значение и наличие сопутствующих отморожений ( не выдуманных, как в Вашем случае).

[Guest]

биологический ноль это 27градусов Цельсия

[Рядовой СМЭ]

Господа эксперты, Спасибо за ваши мнения, надеюсь еще услышать комментарии по этому поводу. Вы правы о скудности клинических данных и хорошо, что направили мысли в нужное русло. Исправлюсь . . .


Уважаемый «FILIN» что Вы имели в виду - « …….Имеет значение и наличие сопутствующих отморожений ( не выдуманных, как в Вашем случае).»

Наталья : Вы пишите: «. . . .Хотелось бы поподробнее насчет кровенаполнения и тургора миокарда, ну да ладно.. . .» На счет кровенаполнения, Вы имеете в виду произошла ли централизация кровообращения? Тургор миокарда – несмотря на возраст (80 лет) на вид и по плотности довольно таки в хорошем состоянии, плотность даже нельзя сказать, что из-за сильно выраженного атеросклероза ( миокард на разрезе красно-коричневого цвета, местами определяются чередующиеся участки сероватого цвета в виде прослоек), подчеркиваю «местами».

P.s.: после вскрытия встретил одного из дежурных докторов, который наблюдал данную пациентку. Так вот, когда он ее осматривал на второй день пребывания в реанимации, то говорит, осмотрев, подумал, что она только что поступила, т.к. была вся холодная и ее всю трясло, ознакомившись с историей, понял (?) что в условиях реанимации она находится уже вторые сутки (!?). Бабушка – БОМЖ, но элементарные согревающие меры, а также согревать растворы в/в инфузии надо было.

Сообщение отредактировал Admin - 28.01.2006 - 17:21

[Рядовой СМЭ]

Уважаемые эксперты привожу подробную информацию о тяжести состояния этой больной.

ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ: Представлена медицинская карта стационарного больного N 1070 на имя О 80 лет, из которой известно, что гр-ка О. поступил по экстренным показаниям в 11:00 час. 24.01.2006 г. с диагнозом: переохлаждение 1-2 ст., отморожение н/конечностей. При поступлении: жалобы на боли в ногах, дрожь во всем теле. Более подробно собрать анамнез не удается. В продуктивный вербальный контакт не вступает. Возбуждена, агрессивна. Кожные покровы физиологической окраски, на бедрах определяется петехеальная сыпь. Стопы холодные, отечные с участками отслоившегося эпидермиса, кисти рук гиперимированы, отечны. Аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы, в нижних отделах дыхание ослаблено. Чдд 18 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, чсс=пульсу = 46 уд. в мин. АД=120/50 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Диагноз: общее переохлаждение I I ст. Отморожение нижних конечностей ? ИБС. Кардиосклероз атеросклеротический. НК I I А. СН III ф.к. Хронический бронхит. Туберкулез легких? ДН I ст.
24.01.2006 г. осмотр травматолога: в момент осмотра данных за отморожение нет. Диагноз: общее переохлаждение.
24.01.2006 г. - 12:00 час, больная в ОРИТ. Состояние крайне тяжелое. Продуктивному контакту не доступна, отмечается психомоторное возбуждение. Зрачки равные, фотореакция и роговичные рефлексы угнетены. Ригидность мышц затылка сомнительна. Кожные покровы холодные на ощупь, голени и стопы багровоцианотичны, в области правой голени скальпированная рана (6 х 2,5 см). Дыхание самостоятельное, ЧДД= 24 в мин., проводится во все отделы, жесткое, в нижних отделах ослабленное с обеих сторон. ЧСС = 100 в мин. АД = 130/70 мм рт. ст. Живот чувствительный при пальпации. На рентгенограмме от 24.01.2006 г. N310 ...(почерк неразборчив)
24.01.2006 г. - 16:00 час., состояние крайне тяжелое. Продуктивному контакту недоступна. Сохраняется умеренно выраженное психомоторное возбуждение. Кожные покровы сухие, теплые. Кожа стоп и голеней багрово-цианотичная. Дыхание самостоятельное. ЧДД= 22 в мин, проводится во все отделы, жесткое, в нижних отделах ослабленное, ЧСС -96 в мин. АД=120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Диурез по катетеру. 24.01.2006 г. осмотр зав. физиопульмонологией : общее состояние больной крайне тяжелое, продуктивному контакту не доступна. Кожные покровы бледно-розовой окраски, теплые, сухие. В легких жесткое дыхание, выслушиваются сухие хрипы. ЧДД=20-22 в мин. ЧСС=96 в мин. АД=120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Диурез по катетеру. Заключение: общее переохлаждение. Посттуберкулезные изменения. Температура тела 36.6 гр.
24.01.2006 г. - 20:00 час.: состояние крайне тяжелое. Продуктивному контакту недоступна. Кожные покровы в области стоп, голеней холодные на ощупь, чувствительность сохранена ( больная морщится, отдергивает конечности при болевых раздражителях). ЧДД=22 в мин, рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. ЧСС 80 в мин.АД=110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный при глубокой пальпации. Диурез по катетеру - 1300 мл.
24.01.2006 г. - 21:00 час, деж. травматолог: общее состояние больной крайне тяжелое. Сознание угнетено. Кожные покровы несколько бледные, холодные на ощупь. Отмечается пастозность голеней. Дыхание самостоятельное, выслушиваются сухие хрипы, чдд = 20 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, чсс = 82 в мин. АД=110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание по катетеру. В области средней трети правой голени имеется ушибленная скальпированная рана 5х4х0,2 см. Произведен туалет раны, наложена асептическая повязка.
24.01.2006 г. 24:00 час. - состояние прежнее.
25.01.2006 г. 4:00 час. - состояние крайне тяжелое. Продуктивному контакту недоступна. Бормочет. Кожные покровы сухие, прохладные на ощупь. Признаков отморожений в области нижних конечностей не выявлено. Дыхание самостоятельное, чдд=22 в мин., жесткое, в н/отделах ослаблено с обеих сторон. Деятельность сердца аритмична ( 4-6 в мин.), тоны приглушены, чсс = 68 в мин. АД= 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Диурез по катетеру. 25.01.2006 г. – 8:00 час., деж. травматолог: общее состояние больной в динамике остается без изменений. Вербальному контакту не доступна. Отмечается психомоторное возбуждение. Кожные покровы бледно-розовой окраски, отмечается пастозность обеих стоп и голеней, ригидность нижних конечностей. Дыхание самостоятельное, жесткое, проводится с обеих сторон. ЧДД= 20 в мин, выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, чсс= 72 в мин. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание по катетеру. Температура тела 36.6 гр.
25.01.2006 г. – 12:00 час, состояние прежнее, деятельность сердца аритмична.25.01.2006 г. – 16:00 час, состояние крайне тяжелое. Сознание на уровне оглушения, продуктивному контакту не доступна. Отмечается моторное возбуждение. Кожные покровы сухие, прохладные на ощупь конечности. Деятельность аритмична, пульс 62 в мин., АД=100/60 мм рт. ст.
25.01.2006 г. – 19:00 час, произведена катетеризация подключичной вены. Температура тела 36.6 гр.
25.01.2006 г. – 24:00 час, состояние больной очень тяжелое, сознание глубокое оглушение. Кожные покровы бледно-цианотичные, холодные на ощупь. В легких поверхностное дыхание, шумы не выслушиваются ЧДД=16 в мин. Сердечная деятельность аритмичная (брадикардия), тоны глухие, чсс=52 в мин. АД=100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Мочеиспускание по катетеру.
26.01.2006 г. – 4:00 час, состояние крайне тяжелое с ухудшением. Сознание – кома I-II. Зрачки равные, фотореакция вялая. Контакту не доступна. Кожный покров бледноватый с мраморным оттенком. Самостоятельное дыхание, проводится с обеих сторон, ослаблено в нижних отделах, чдд=16 в мин. Тоны сердца глухие, чсс =60 в мин. АД=90/60 мм рт. ст. Живот не вздут. Диурез по катетеру.
26.01.2006 г. – 7:00-7:45 час. На фоне проводимой интенсивной терапии у больной наступила остановка сердечной деятельности, начаты реанимационные мероприятия, . . . . . Реанимационные мероприятия без эффекта, деятельность сердца не восстановилась и в 7:45 час. констатирована биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз: Основной: Общее переохлаждение тяжелой степени. Двухсторонняя очаговая пневмония.
Осложнение основного: острая легочно-сердечная недостаточность.
Сопутствующий: Ушибленная скальпированная рана средней трети правой голени. ИБС. Кардиосклероз атеросклеротический. Посттуберкулезные изменения в легких.


Здесь Вам и температура тела?!

Сегодня выписывал справку о смерти и причина смерти - ИБС. Кардиосклероз атеросклеротический.

Жду ваших рассуждений.

[Рядовой СМЭ]

P.s. Да и еще, можно ли выставить диагноз «общее переохлаждение организма» при отсутствии достоверных признаков на вскрытии и нахождении перед смертью в лечебном учреждении с диагнозом "Переохлождение" ? Мы вскрывали из больницы, но пятна Вишневского были.

[FILIN]

Уважаемый коллега.
НЕ совсем понятна цель выкладывания таких длинных выдержек из истории болезни ( на ФСМ есть экспертиы, которые такие длинные тексты принципиально не читают).
Температура на момент поступления не известна.
Из истории болезни видно, что поступила в 11.00, а в 16.00 (т.е. через 5 часов) уже запись: кожные покровы сухие, теплые. Хотя сведений об активном согревании в истории болезни нет.
Из клинических данных, которые встречаются при переохлаждении - только брадикардия. Н в 80л. это может быть симптомов чего угодно. Других данных о переохлаждении попросту нет.

Уважаемый «FILIN» что Вы имели в виду - « …….Имеет значение и наличие сопутствующих отморожений ( не выдуманных, как в Вашем случае).»

Только то, что отморожение выставлен в клиническом диагнозе, а при СМ-исследовании трупа никаких отморожений не обнаружено.

[vulture]

To Рядовой СМЭ
Спасибо за подробное изложение истории болезни.

Для окончательного высказывания по теме ИМХО необходима гистология. Проводилась ли такое иследование и каковы его результаты? Хотелось бы прочесть столь же подробное изложение оных. До того впечатление такое, что это не переохлаждениен и ВАм придется выставить расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

ЗЫ. Короткая мысля про методы изложения материала. Я б, например, без подробного изложения истории болезни не решился бы высказаться. Но некоторых участников форума такая манера представления материала действительно раздражает. Поэтому я б ВАм рекомендовал излагать такой материал в виде прилагаемого файла. Кто хочет - прочтет, а кто не хочет - читать не будет. Демократия, е-мае.

[Severina]

У нас такие расхождения сплошь и рядом.
Как только не знают от чего похоронить, думают как «отфутболить» тело на судебно-медицинское исследование, чтобы в итоге не получить по шапке.
Сразу вспоминают про переохлаждение – зимой, отравление суррогатами – летом, а нашли ссадину на носу сразу - ЧМТ под вопросом в любое время года.

[VAL_BY]

Раз речь зашла о расхождениях клинических и судебно-медицинских диагнозов, то в Беларуси такой проблемы нет, т.к. в случае расхождения данных диагнозов эксперт в соответствии с приказами службы об этом в письменной форме долже сообщить своему областному командованию, а то в облздравотдел. Поэтому начмед любой больницы, прежде чем поставить свою резолюцию о напралении трупа на судмедэкспертизу при наличии одной ссадины на лице трижды помолится, обо в случае расхождения диагнозов будет отвечать перед областью и чаще всего иметь бледный вид и т.д. Повлиять на эксперта клиницисты не могут, так как экспертиза не входит в состав МЗ РБ.

[FILIN]

ВОПРОС: Наступила ли смерть от переохлаждения или от сердечной патологии? Или одно другое усугубляло и в конце концов от чего наступила смерть?
P.S. – поступить в лечебное учреждение с диагнозом переохлаждение, пролечится 2-ое суток в реанимации и умереть. Возможно ли ? Если да, то объясните танатогенез.

При чем здесь расхождения диагнозов??

[bzz]

в Беларуси такой проблемы нет

Т.Е. диагнозы совпадают всегда, в соответствие приказам службы?

[Andrey]

Раз речь зашла о расхождениях клинических и судебно-медицинских диагнозов, то в Беларуси такой проблемы нет...

Ура, товарищи!!!
Как тут искренне не порадоваться за коллег!

Только вот я чего не пойму. Как тот факт, что о расхождении надо стучать на самый верх, помогает в диагностике?

Повлиять на эксперта клиницисты не могут...

...зато могут вежливо попросить...
...могут сделать предложение от которого невозможно отказаться...
...могут быть очень благодарными...

[bzz]

Иногда схожая клиника может наблюдаться при органических, не диагностированных при жизни, поражениях головного мозга, но они обнаруживаются на вскрытии

Для окончательного высказывания по теме ИМХО необходима гистология.

Врядли гистология в этом случае поможет, может больше химия бы помогла?

[Рядовой СМЭ]

Здравствуйте коллеги!

«Температура на момент поступления не известна» - в истории ее попросту нет! Вот почему так подробно и описывал историю, чтобы нечего от Вашего взора не ускользнуло!

«Хотя сведений об активном согревании в истории болезни нет.» - ни разу в историях не встречал подобного описания (может это вина наших клиницистов, а как описывают Ваши?)

«Только то, что отморожение выставлен в клиническом диагнозе, а при СМ-исследовании трупа никаких отморожений не обнаружено». Отморожение выставлено при поступлении и так закрепилось за ней до конца ее жизни, и самом большим аргументом было ,то что доставлена из неотаплеваемого дома, а там и …..дрожь во всем теле, кожные покровы физиологической окраски, на бедрах определяется петехеальная сыпь, стопы холодные, отечные с участками отслоившегося эпидермиса, кисти рук гиперимированы, отечны. Хотя осмотр травматологом сразу же при поступлении . . . «в момент осмотра данных за отморожение нет», потом . . . . 25.01.2006 г. 4:00 час. Кожные покровы сухие, прохладные на ощупь. Признаков отморожений в области нижних конечностей не выявлено.
На вскрытии Вы уже читали, повторятся, не стану. В отношении стадии отморожения, описанная 1-2 стадия, на вскрытии ну и близко не дотягивает.
Это литературные данные: При первой отмечаются отек кожи и багровая окраска, заживление наступает на 5-8 день, в дальнейшем сохраняется повышенная чувствительность данного места на коже к воздействию холода. При второй степени отморожения образуются кровянистые пузыри с отеком и гиперемией вокруг, заживление наступает на 15-25 день без образования рубцов, длительно сохраняется повышенная чувствительность к воздействию холода на место отморожения.

Для «Авторитетного участника» : спасибо, за слова поддержки и вашим предложением воспользуюсь, просто не знаком с имеющимися возможностями Форума, если кто-то сообщить как это сделать – буду благодарен.
Да, все-таки расхождение диагноза вырисовывается. Иногда, расхождение диагноза очень не нравится руководству больницы, заканчивается конференцией, разбором полетов, не думаю, что это коснется этого случая, ведь нету никакой жалобы. Кто-то усмотрит мою предвзятость, но . . . . рассказанные как-то слова от коллеги, который работал с экспертом, который всю жизнь отдал работе и в конце концов попав в эту же реанимацию, говорил «меня же здесь просто заморозят, мне вливают холодные растворы» и это происходило в зимнее время, когда температура в реанимационном зале была значительно ниже комнатной. Во такое в жизни бывает. И никакой заинтересованности!
Как-то можно повлиять на подобные случаи? Посоветуйте.

«Severina»
На счет отфутболивания, это есть и у нас. Хотя согласно приказам вскрыть тело с судебным случаем может и патологоанатом, но потом пригласить эксперта на вскрытие, либо передать акт вскрытия. Что же есть на самом деле Вы и сами знаете, можно усмотреть в этом хоть какую-то выгоду, повысить нагрузку, лучше (проще) вскрыть десяток ибээсов, чем одно огнестрельное и найти в теле 30 пуль, а потом дождаться результатов дополнительных экспертиз, собрать в кучу и слепить большой труд, за которое прокуратура спасибо не скажет, потому что им это не надо, а кто сейчас хочет работать и кому больше всего надо кроме как эксперту, сделать свое дело хорошо и чтобы не было головной боли, а после всего тебя вызывают в суд и спрашивают от чего же наступила смерть и приходится на этот вопрос задавать другой вопрос – а читали ли вы материалы дела? Вот оно как в жизни бывает.

К сожалению, гистологию и я уже не почитаю, потому что не брал ее ( а жаль, хотелось услышать от Вас мнение и на этот счет, есть некоторые мысли, но дождемся случая). У меня уже потом мысли о непонятности случая появились, как вскрытие закончилось, как вышел и морга, как отогрелся чайком, а то глядишь замерзнешь как эта женщина – 80 лет (при температуре в морге +4), а тут под боком в больнице клиницисты рядышком – не дремлют и кто-то скажет, что доставлен из неотаплеваемого помещения и повторится диагноз, но это уже будет не про 80 лет, а всего лишь за 29 !

По прежнему интересует Можно ли выставить диагноз «общее переохлаждение организма» при отсутствии достоверных признаков на вскрытии и нахождении перед смертью в лечебном учреждении с диагнозом "Переохлаждение" ?

Спасибо всем участникам, пишите, ни смотря, ни на что . . .


P.s. - ДЛЯ АДМИНИСТРАТОРА ФОРУМА !
Можно ли указать свой e-mail, для контактов с экспертами?