[vasilius]

Здравствуйте, коллеги.

Ситуация, М. наносит удар П. кулаком в области губ с силой, тот падает и ударяется затылком о бетонное покрытие пола, получает ЗЧМТ, перелом черепа, СДГ, ушиб ГМ.

При исследовании трупа ссадина в затылочной области, перелом костей черепа там же,

а так же ссадины, кровоизлияния на губах и на слизистых.

Подскажите, как интерпретировать ссадины, кровоизлияния на губах и на слизистых в СМД и выводах.

Я хочу повреждения на губах выставить в сопутствующие, а в выводах рассматривать отдельно от ЗЧМТ, как без вреда

Правильно ли это?

[FILIN]

Правлдьно.
На первом этапе Выводов.
А как Вы установите причинную связь между повреждениями и наступившей смертью?

[vasilius]

Правлдьно.
На первом этапе Выводов.
А как Вы установите причинную связь между повреждениями и наступившей смертью?

Так же не указал ранее, имеется полный перелом верхней стенки правой глазницы, а перелом свода черепа по левой теменной кости у ламбдовидного шва. Наблюдается очаг ушиба в веществе ГМ в височной доле правого полушария, субарахноидальные кровоизлияния и острая гематома правого полушария.

Посмотрел по литературе, похоже на конструкционный перелом, при падении и ударе затылочной областью головы, в данном случае слева.

Еще как вариант, расценивать как едины

Правлдьно.
На первом этапе Выводов.
А как Вы установите причинную связь между повреждениями и наступившей смертью?

По материалам УД установлено, что был удар в области рта, затем падение и удар затылочной областью головы слева, далее ЧМТ осложнилость отеком, набуханием и дислокацией головного мозга.

Сообщение отредактировал FILIN - 22.09.2012 - 18:07

[FILIN]

Повторов не надо.
На вопрос не ответили.
Что там по материалам УД - да к лешему эти материалы.
Пока что.

[vasilius]

Повторов не надо.
На вопрос не ответили.
Что там по материалам УД - да к лешему эти материалы.
Пока что.

Повтор - случайность.

Скидываю исследование.

Медицинские манипуляции:
В правой подключичной области выстоит силиконовый катетер, подшитый к коже нитяным швом.
В правой височно-теменной области имеется подковообразная послеоперационная рана, высотой дуги 10,0 см, с расстоянием между концами 9,0 см, ушитая нитяными швами.
В левой височной области, на 4,0 см от наружного угла левого глаза, 1 рана линейной формы, вертикально направленная, длиной 5,5 см, ушитая нитяными швами (послеоперационная).
В левой височно-затылочной области, на уровне левого сосцевидного отростка, 1 рана линейной формы, вертикально направленная, длиной 4,5 см, ушитая нитяными швами (послеоперационная).
Повреждения:
На верхнем и нижнем веках правого глаза 1 кровоподтек неправильной овальной формы, 5,3х3,0 см, синюшно-фиолетового цвета, с зеленоватым оттенком по периферии. Аналогичной характеристики кровоподтек на переходной кайме верхней губы по срединной линии тела, 1,5х1,0 см.
На переходной кайме нижней губы справа, на 0,5 см от срединной линии тела, 1 ссадина неопределенной формы, 0,4х0,2 см, по бурой корочкой выше уровня кожи, отслаивающейся по периферии. Аналогичной характеристики ссадина имеется на переходной кайме нижней губы слева, на 1,0 см от срединной линии тела, неопределенной формы, 0,5х0,2 см, переходящая в линейную рану на слизистой оболочке нижней губы, длиной 1,1 см, с мелковолнистыми краями, закругленным концом; в окружности раны буровато-красное кровоизлияние, 1,3х1,0 см.
На слизистой оболочке верхней губы по срединной линии тела, 1 кровоизлияние неопределенной формы, буровато-красного цвета, на общей площади 2,3х2,0 см, в центре которого 1 рана неопределенной формы, 0,2х0,1 см, с мелковолнистыми, возвышающимися краями.
В затылочной области слева, на 5,5 см от срединной линии тела и на уровне большого затылочного бугра, участок ссадина неопределенной формы, 4,2х2,0 см, большим размером ориентированный на 10:30-4:30 часов по условному циферблату, под бурой корочкой выше уровня кожи, отслаивающейся по периферии.
Других повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Кожно-мышечный лоскут головы с внутренней поверхности красновато-желтый, в мягких тканях головы по ходу послеоперационных ран – очаговые темно-красные кровоизлияния; в затылочной области слева диффузное темно-красное кровоизлияние неопределенной формы, на общей площади 5,0х3,2 см, толщиной 0,3 см. В правой височной области имеется сквозной (трепанационный) дефект костей черепа, общим размером 8,0х7,5 см, из которого выбухает вещество головного мозга, на высоту 1,8 см. В левой височной области имеется трефинационный дефект кости округлой формы, диаметром 1,2 см. Аналогичной характеристики трефинационный дефект имеется в затылочной области слева, округлой формы, диаметром 1,2 см. Обнаружен полный линейный перелом левой теменной кости, начинающийся на 8,0 см от венечного шва и на 4,5 см от чешуйчатого шва, который направляется вниз, через ламбдовидный шов и далее распространяется на теменную кость и спускается в заднюю черепную ямку слева где затухает, не доходя до большого отверстия; от начала перелома в теменной кости отходят 3 волосовидных перелома наружной костной пластинки, с направлением и длиной лучей: перелом № 1 – на 11 часах условного циферблата, длиной 1,9 см, перелом № 2 – на 11:30 часах условного циферблата, длиной до 2,1 см, перелом № 3 – на 7 часах условного циферблата, длиной 6,0 см. На внутренней пластинке левой теменной кости в начале основного перелома также веерообразно расходятся волосовидные переломы внутренней костной пластинки. Обнаружен сквозной волосовидный перелом глазничной части лобной кости справа начинающийся от клиновидно-чешуйчатого шва в передней черепной ямке на 3 см от лобно-решетчатого шва направляется дугообразно к лобно-решетчатому шву и заканчивается в нем на расстоянии 1,5 см от клиновидно-решетчатого шва; так же имеется волосовидный перелом большого крыла клиновидной кости справа с образованием осколка неопределенной формы, 2,0х1,5 см. Толщина костей черепа на распиле: лобная – 0,5 см, височные по 0,3 см, теменные по 0,7 см. Твёрдая мозговая оболочка левого полушария в области трефинационных дефектов имеет линейные повреждении с ровными краями, в остальных областях цела, буровато-серая, не напряжена, в синусах её тёмная, жидкая кровь. Твердая мозговая оболочка в области трепанационного отверстия подковообразно рассечена. Под твердой мозговой оболочкой в правой височно-теменной и по основанию лобной доли имеется субдуральная гематома в виде рыхлых темно-красных сгустков, общим объемом около 50 мл. Под мягкой мозговой оболочкой в лобной, височной областях правого полушария имеются диффузные, темно-красные субарахноидальные кровоизлияния, размерами 5,0х2,5 см и 8,0х7,0 см соответственно. Аналогичной характеристики диффузное субарахноидальное кровоизлияние имеется в проекции прецентральной извилины левого полушария, на общей площади 2,0х1,5 см. Полушария мозга равны, рельеф борозд и извилин сглажен. Так же обнаружено темно-красное субарахноидальное кровоизлияние на основании левого полушария мозжечка, 1,5х0,7 см. В остальных областях мягкая мозговая оболочка не утолщена, полупрозрачная, серая, отёчная. Определяется участок размягчения вещества головного мозга в лобной доле правого полушария, общим размером 2,5х2,0х1,5 см, с пропитыванием его темно-красной кровью и многочисленными точечными темно-красными кровоизлияниями. Ткань мозга дряблая, на разрезе с чёткой границей между серым и белым веществами. В коре правого полушария, по всей лобной доле и в месте выпячивания вещества правого полушария в трепанационный дефект черепа - многочисленные темно-красные кровоизлияния, от точечных до овальной формы, размерами до 0,2х0,1 см. Желудочки мозга не расширены, в просвете всех желудочков полупрозрачный ликвор в небольшом количестве, сплетения темно-фиолетовые, спавшиеся. Ядра основания мозга, мост, мозжечок, продолговатый мозг с чётким рисунком строения. Имеются многочисленные полосовидные кровоизлияния в ядрах продолговатого мозга. Сосуды основания мозга с тонкими стенками, интима их серо-желтая, с немногочисленными желтоватыми атеросклеротическими бляшками. Гипофиз розовато-коричневый, овальный, дрябловатый, с различимым рисунком строения. Отсепарованы мягкие ткани лица, обнаружено обильное пропитывание параорбитальной клетчатки правого глаза темно-вишневой кровью. Толщина жирового слоя на шее 0,5 см, на груди 1,2 см, на животе 2,0 см, мышцы этих областей красновато-коричневые, без кровоизлияний. Грудина, ключицы, рёбра целы. Подключичный катетер установлен правильно, в правую подключичную вену. Органы в полостях расположены правильно. Рёберная плевра и брюшина целы, тусклые, розовато-серые, влажные. Лёгкие на 2/3 выполняют плевральные полости. Желудок и петли кишечника полуспавшиеся. В брюшной и плевральных полостях крови, спаек и свободной жидкости нет. Мочевой пузырь пуст, слизистая его серая, складчатая, без кровоизлияний. Слизистая языка серо-коричневая, сосочки у корня выражены умеренно, мышцы красновато-коричневые, однородные. Доли щитовидной железы дрябловато-эластичные, по 4,3х2,5х1,7 см, ткань на разрезе розовато-коричневая, мелкозернистая. Слизистая пищевода серо-синюшная, продольно-складчатая, просвет пуст. Слизистая трахеи, главных и долевых бронхов желтовато-розовая, в просвете верхних дыхательных путей небольшое количество зеленоватой слизи. Левое легкое воздушное, с поверхности розовато-вишневое, легочная плевра левого легкого без кровоизлияний; ткань левого легкого на разрезе розовато-вишневая, с поверхности разрезом умеренно стекает темно-вишневая жидкая кровь и розовато-белесоватая пенистая жидкость. Правое легкое тестовато-воздушной консистенции, с поверхности темно-вишневое, под легочной плеврой правого легкого на диафрагмальной поверхности верхней и средней долей немногочисленные темно-красные, точные кровоизлияния; ткань правого легкого на разрезе темно-вишневая, с поверхности разрезов умеренно стекает темно-вишневая жидкая кровь и обильно розовато-белесоватая пенистая жидкость. Мелкие и средние бронхи свободны. Надпочечники целы, эластичные, листовидной формы, по 4,5х2,3х0,3 см. Околопочечная клетчатка развита умеренно, жёлтая, без кровоизлияний. Почки целы, плотные, равны, по 12,0х7,5х5,0 см, поверхность их гладкая, красновато-коричневая. Капсула с обеих почек снималась легко, ткань на разрезе красно-коричневая, с четкой границей между корой и пирамидами. Лоханки свободны, слизистая их серая, гладкая, с умеренно полнокровными сосудами, без кровоизлияний, мочеточники проходимы. Сердечная сорочка цела, внутренняя поверхность её серая, влажная. Сердце умеренно обложено жиром, дряблое, конусовидное, верхушка сердца закруглена, 12,0х11,0х6,0 см. Полости расширены, в них темно-вишневая жидкая кровь. Эпикард полупрозрачный, без кровоизлияний. Эндокард тускловатый, серовато-коричневый. Сердечная мышца на разрезе дряблая, бледно-красно-коричневая, толщиной в области левого желудочка 1,2 см, правого 0,2 см. Клапаны сердца и крупных сосудов сформированы правильно, створки их тонкие, эластичные, хорошо смыкаются. Интима коронарных артерий серо-желтая, с бледно-желтыми эластичными бляшками, суживающими просвет около 1/3. Интима аорты светло-желтая, незначительно обложена бледно-желтыми пятнами, в просвете аорты темно-вишневая жидкая кровь. Ширина развернутой аорты в брюшном отделе 4,3 см, расхождение краев разреза аорты 3,5 см. Внутренняя поверхность легочной артерии, полых вен серая, гладкая. Связки печени целы, без кровоизлияний. Печень дряблая, нижний край закруглен, 24,0х18,0х12,5х10,0 см, с поверхности гладкая, коричневая с желтоватым оттенком, на разрезе ткань её коричневая, однородная. Желчный пузырь содержит около 30 мл темно-коричневой полужидкой желчи, слизистая пузыря бархатистая, прокрашена в цвет желчи. Селезёнка цела, плотная, с гладкой серовато-синюшной капсулой, 10,5х7,5х4,0 см, ткань её на разрезе темно-вишневая, с умеренным соскобом пульпы. Поджелудочная железа в виде плотного тяжа, ткань её на разрезе желтовато-серая, крупнодольчатая, без кровоизлияний. В желудке следы мутной коричневатой жидкости, слизистая его серая, складчатость хорошо выражена, без кровоизлияний. В тонком кишечнике жёлтые, мазевидные массы, в толстом кишечнике полуоформленные каловые массы, слизистая кишечника желтовато-серая, складчатая, без кровоизлияний, просвет кишечника проходим на всём протяжении. Позвоночник, кости таза целы. Взвешивание внутренних органов не производилось ввиду отсутствия в отделении измерительных приборов.
На судебно-химическое исследование взята кровь во флакон, который затем опечатан. Во влажный архив отделения взяты кусочки внутренних органов: лобной доли правого полушария головного мозга, печени, почки, селезенки, левого надпочечника, поджелудочной железы по 1-у, сердца-2, легкого -3, кисет № 1 – височная доля правого полушария, кисет № 2 – левое полушарие с области прицентральной извилины, кисет № 3 – продолговатый мозг, в банку с 10% раствором формалина. На судебно-гистологическое исследование взяты кусочки внутренних органов: лобной доли правого полушария головного мозга, печени, почки по 1-у, сердца-2, легкого -3, кисет № 1 – височная доля правого полушария, кисет № 2 – левое полушарие с области прицентральной извилины, кисет № 3 – продолговатый мозг, в банку с 10% раствором формалина. На судебно-биологическое исследование взята кровь на марлю + тампон-контроль, которые упакованы в бумажные пакеты, опечатаны и оставлены в отделении до востребования следователя.

Заключение и выводы накидал:

1. Закрытая черепно-мозговая травма. Конструкционный перелом свода и основания черепа: линейный перелом левой теменной кости, затылочной кости спускаясь в заднюю черепную ямку слева, полный волосовидный перелом верхней стенки и задней стенки правой глазницы; клинически – острая субдуральная гематома в лобно-теменно-височной области (объемом до 60-70 мл); субарахноидальные кровоизлияния височной областях правого, в проекции прецентральной извилины левого полушария, на основании левого полушария мозжечка, очаги ушиба и размозжения ткани головного мозга в лобной доле правого полушария; кровоизлияние в параорбитальную клетчатку и кровоподтек на веках правого глаза; ссадина в затылочной области слева, ссадина на переходной кайме нижней губы справа (1), ссадина переходной каймы нижней губы переходящая в рану на слизистую оболочку нижней губы слева с кровоизлиянием (1).
2. Отек и набухание головного мозга.
3. Операции: Наложение диагностического фрезевого отверстия в правой теменно-височной области. Лоскутно-декомпрессионная трепанация черепа в правой теменно-височной области, удаление острой субдуральной гематомы правой лобно-теменно-височной области. Трефинация черепа слева. Катетеризация правой подключичной вены.

- Конструкционный перелом свода и основания черепа: линейный перелом левой теменной кости, затылочной кости спускаясь в заднюю черепную ямку слева, полный волосовидный перелом верхней стенки и задней стенки правой глазницы, кровоизлияние в параорбитальную клетчатку и кровоподтек на веках правого глаза; клинически – острая субдуральная гематома в лобно-теменно-височной области (объемом до 60-70 мл); субарахноидальные кровоизлияния височной областях правого, в проекции прецентральной извилины левого полушария, на основании левого полушария мозжечка, очаги ушиба и размозжения ткани головного мозга в лобной доле правого полушария; ссадина в затылочной области слева, ссадина на переходной кайме нижней губы справа (1), ссадина переходной каймы нижней губы переходящая в рану на слизистую оболочку нижней губы слева с кровоизлиянием (1).
Данная черепно-мозговая травма находится в причинной связи с наступлением смерти и причинена не менее чем от 2-х воздействий твердого тупого предмета (предметов) с локализацией воздействий в области затылочной части головы слева и лица (в области рта), и расценивается как ТЯЖКИЙ вред здоровью по признаку опасности для жизни.

[FILIN]

1. У глазницы нет задней стенки. Это геометрия пирамиды.
2. Если было воздействие только в область рта, то откуда кровоподтек на веках правого глаза?
3. Не указана форма причинной связи - прямая, косвенная.
4. Не ясно, от какого воздействия образовались пакости в полости черепа.
5. МКБ-10 не предусмтривает такого повреждения, как "черепно-мозговая травма".

[vasilius]

1. У глазницы нет задней стенки. Это геометрия пирамиды.
".

Про глазницу понятно, медиальная стенка.

2. Если было воздействие только в область рта, то откуда кровоподтек на веках правого глаза?
".

Об этом думал, возможно от перелома стенки глазниц? И возможны ли переломы стенок глазниц от травмирующего воздействия в область глаза?

3. Не указана форма причинной связи - прямая, косвенная.".

Косвенная, прямая? Извините за мое незнание, может когда-то упустил, но до меня такого не определяли, объясните это как указать? косвенную или прямую((

4. Не ясно, от какого воздействия образовались пакости в полости черепа.".

Как я понимаю, смотрел в диагностикуме по черепу (конструкционные переломы при падении) и сопоставляя данные ушиба ГМ, субарахноидальных кровоизлияний - похоже на зоны противоудара при падении.

5. МКБ-10 не предусмтривает такого повреждения, как "черепно-мозговая травма".

Всегда указывали и меня так учили, что первая ЧМТ, а потом ее характеристики

[FILIN]

Всегда указывали и меня так учили, что первая ЧМТ, а потом ее характеристики

Вот от этого и сумбур в Выводах.

Скорее всего эта путаница из-за смешения СМД и Выводов.

Выделите группу повреждений, которая образовалась от падения навзничь, обоснуйте это.

Выделите группу повреждений, которая не могла образоваться от падения навзничь и дайте ей самостоятельную оценку.

Укажите, что приложение воздействия (удара) к лицу может вызвать запрокидывание головы кзади и падение навзничь, что влечет за собой образование всех повреждений в затылочной области и в полости черепа.
Т.е. между воздействием, приложенным к лицу и наступлением смертельного исхода, в этом случае, усматривается прямая причинная связь.
( Обратите внимание, не "между повреждениями на лице", а между "воздействием"). Это на грани выхода за пределы компетенции СМЭ, но в такой редакции суд её допускает.

О причинности на ФСМ 4-5 тем. Гляньте их.

[vasilius]

Спасибо за советы. Во время нашего общения просмотрел парочку тем по причине, многие недочеты прояснились, спасибо!!! Будем работать...

[Медик]

Я хочу повреждения на губах выставить в сопутствующие

Для СМД - не так.
"Повреждения на губах" наряду с др.повреждениями представляют собой проявление травмы головы и должны быть вписаны в рубрику "ОСН." СМД-за.

[Медик]

отеком, набуханием и дислокацией головного мозга.

Из описания ГМ это не следует.

Сообщение отредактировал медик - 22.09.2012 - 21:15

[spirit]

отличная книга Попов В.Л. Черепно-мозговая травма: судебно-медицинские аспекты. Вам в помощь

[Медик]

Пожалуйста,какого года издания?

[FILIN]

медик.
Эта монография издавалась один раз в 1988г.
Для данной консультации не самая пригодная.

[Медик]

Она у меня есть.Думал,может что-то новое?