[FILIN]

Это просто демонстрация случая, не часто встречающегося.

Ж. 55л. в катамнезе – гипертоническая б-нь. Вечером – конфликт, в процессе которого, якобы, было нанесено несколько ударов кулаком по голове. После конфликта жалоб на самочувствие не предъявляла. Была обнаружена утром (примерно через 10ч. после конфликта) в бессознательном состоянии; приехавшая через 30мин. Скорая констатировала агональное состояние и смерть через несколько минут.

На секции – повышенного питания, левосторонняя гипертрофия миокарда, артериолосклероз почек. В мягких тканях лица и волосистой части головы кровоизлияний не обнаружено.
Над правым полушарием – СДГ 120гр. в виде рыхлого свертка крови. В области правой теменной доли – очаговое субарахноидальное кровоизлияние 4х2см. в центре которого участок 0,2х0,3см. конгломерат сосудов с выпячиванием над мягкой оболочкой.

При патогистологическом исследовании – « в коре больших полушарий диффузное субарахноидальное кровоизлияние; артериовенозная мальформация в мягких мозговых оболочках коры больших полушарий…».
Было дано заключение о не травматической СДГ.

[Борода]

Поздравляю с очень редким наблюдением!

Интересно, а подробности про это "плохое образование" вен и артерий гистологи не рассказывали.

Интересно было бы узнать, что же там конкретно видно было. Диагноз "Патологические сосуды" конечно "понятен", но может они там описали чего интересного.

[FILIN]

"...Головной мозг (9) - - в паравентрикулярной области на двух препаратах имеются в субэпендимарной зоне сосуды крупного калибра, не типичные по диаметру для этой области. Стенка одного из сосудов неравномерно утолщена, представлена фиброзной тканью, просветы неравномерно расширены. В другом кусочке стенка сосуда различной толщины, местами резко истончена, представлена эндотелием, лежащим на базальной мембране, просвет сосуда нерпавномерно расширен. Вокруг в ткани мозга очаговый глиоз, скопление гематоксилиновых шаров...В коре больших полушарий головного мозга в мягких мозговых оболочках скопление сосудов различного диамтра и типа строения; размеры сосудов и их количество выходят за пределы нормы. В некоторых препаратах преобладают сосуды крупных диаметров, стенки их неравномерной толщины, представлены в основном, соединительной тканью. Стенки сосудов и их стенки местами очень извиты. Некоторые из сосудов являются расширенными тонкостенными венами, местами с утолщенной интимой. Определить тип сосуда местами не представляется возможным. Есть сосуды в виде мешотчатых образований, стенки которых представлены фиброзной тканью. Есть сосуды с утолщенной стенкой и гиалинозом. В одной артерии на одном срезе имеется микровыпячивание стенки (микроаневризма), эластические мембраны отсутствуют, стенка в этом участке истончена. Встречаются артерии с равномерно утолщенной стенкой и гипертрофированным мышечных слоем..."
(За грамматические ошибки - извиняюсь).

[Vitalykk]

Ах, какое прекрасное и показательное наблюдение! Браво!
Если бы к описанию гистологии еще и фоторгафии, вообще - просто сказка.

[FILIN]

Виталий.
Не сыпь соль. Нет у нас в Бюро пока что такой возможности. Но будет (новый начальник очень энергичный).

[vulture]

Случай действительно редкий. В моей практике мальформации встречались всего два раза, что в 3-4 раза меньше аневризм, например. Причем оба раза это было случайной гистологической находкой. Первый раз "поймал" мальформацию просто вырезав кусочек с САК из зоны наибольшей толщины. Второй раз нашел мальформацию в кусочке ГМ, присланном другим экспертом с диагнозом "СДГ, САК". Т.е. диагноз "мальформация сосудов ГМ" по сути гистологический. Жаль, что нет микрофото. С ним бы и фото макрокартины были бы уместны, для контраста, т.с.: "с виду - обычные САК и СДГ, а под микроскопом - глядь, какая бяка!". А так никакой дополнительной информации они не несут. Автор упоминает о выбухании зоны расположения измененных сосудов над поверхностью полушария. Вероятно следовало бы изменить точку съемки, чтобы это было заметно на снимке.

Добротное описание гистолога. Если придраться, то, пожалуй, стоило бы указать, имеются ли промежутки между патологически измененными сосудами, для того чтобы дифференцировать кавернозную и рацемозную форму мальформации (по классификации Мацко и Медведева, 1995 г.). Но это так, "академизм", и для разработки случая практического значения не имеет.

Чего не хватает, на мой взгляд, так это выводов из этой экспертизы. В самом деле, уважаемый FILIN, любопытно было бы ознакомиться. Прошу не только ради себя. На форуме много начинающих экспертов, да и опытным СМЭ не всегда везет встретиться с подобным. Всем было бы полезно знать, как мэтр форума решил вопросы по квалификации причиненной потерпевшей травмы по степени тяжести вреда здоровью и ПСС между причинением травмы и наступлением смерти потерпевшей.
Не для обсуждения, а для полноценной демонстрации случая, т.с.

[FILIN]

Повреждений не было. В первом топе на это специально указано.

Сообщение отредактировал FILIN - 13.02.2006 - 21:53

[Vetall]

Чего не хватает, на мой взгляд, так это выводов из этой экспертизы. В самом деле, уважаемый FILIN, любопытно было бы ознакомиться. Прошу не только ради себя. На форуме много начинающих экспертов, да и опытным СМЭ не всегда везет встретиться с подобным. Всем было бы полезно знать, как мэтр форума решил вопросы по квалификации причиненной потерпевшей травмы по степени тяжести вреда здоровью и ПСС между причинением травмы и наступлением смерти потерпевшей.
Не для обсуждения, а для полноценной демонстрации случая, т.с.

Вот-вот. Любопытно ознакомиться с выводами. У меня подобный случай. Стаж 2 года. До этого с мальформациями не сталкивался. Теперь как раз ищу, как оценивать. Ситуация была такая:

Патанатом вскрывает труп, обнаруживает кровоизлияние в КМЛ в правой височной доле и СДГ, после чего СК передает труп мне. При вскрытии (пишу прямо с текста своего заключения: "...Труп находится на столе со вскрытой черепной коробкой: кожно-мышечный лоскут головы вскрыт, отслоен, череп вскрыт, твердая мозговая оболочка рассечена. Внутренняя оболочка кожно-мышечного лоскута головы влажная, блестящая, бледно-розового цвета. В затылочной области справа, с переходом в правую теменную область обнаружено очаговое кровоизлияние неправильно-овальной формы, коричневато-красного цвета, тусклого вида, размерами 7х8 см, толщиной до 0,3 см. Височные мышцы на разрезе тем¬но-красного цвета, влажные, блестящие, без кровоизлияний. Твердая мозговая оболочка белесовато-сероватого цвета, влажная. Под твердой мозговой оболочкой, в области правого полушария головного мозга определяется обширный очаг скопления крови в виде рыхлых свертков и жидкой крови темно-красного цвета и плотного фрагмента в области правой теменной доли с коричневатым оттенком, рыхло прикрепленного к твердой мозговой оболочке. Объем твердого свертка составляет около 50-60 мл, жидкой крови с рыхлыми свертками – около 150-160 мл. Таким образом, общий объем субдуральной гематомы составляет около 200-220 мл. Мягкая мозговая оболочка тонкая, прозрачная, с повышенным количеством желтой прозрачной жидкости под ней".

Заканчиваю вскрытие, ставлю ЧМТ.

Сообщаю следователю, он накопал обстоятельства, что дамочка пила с мужем, после чего прилегла на кровать и уснула. Муж обнаружил ее утром на полу без сознания, вызвал скорую, после чего она была доставлена в неврологическое отделение, где через 8 дней умерла с диагнозом "острое нарушение мозгового кровообращения". СК уже оформил отказняк, решив что она упала с кровати и ударилась головой. А я получаю результат гистологического исследования:

"...№1 кора головного мозга правой височной доли-2- мягкая мозговая оболочка прилежит к молекулярному слою. Сосуды неравномерно кровенаполнены. Стенки вен утолщены за счет множества рыхло расположенных коллагеновых волокон, которые местами разделены гомогенной тканью, окрашенной эозином в бледно розовый цвет, стенки некоторых вен набухшие с изменениями, напоминающими плазматическое пропитывание. В местах наибольшего увеличения видны бухтообразные углубления. Периваскулярные, перицеллюлярные пространства расширены. Сосуды неравномерно кровенаполнены. В некоторых периваскулярных пространствах небольшие скопления свободнолежащих эритроцитов. № 2 левая височная доля-2- периваскулярные, перицеллюлярные пространства расширены, сосуды большей частью кровенаполнены. В просветах некоторых сосудов плазма. Некоторые сосуды молекулярного слоя с явлениями фибриноидного некроза и лейкоцитарной инфильтрацией стенок. Мягкая мозговая оболочка прилежит к молекулярному слою, местами очаговые скопления свободнолежащих эритроцитов с относительно четкими контурами и гемолизированных, перифокально ПЯЛ в небольшом количестве, лимфоциты, гистиоциты, фибробласты, макрофаги , нагруженные бурым пигментом. . Стенки вен утолщены за счет множества рыхло расположенных коллагеновых волокон, которые местами разделены гомогенной тканью, окрашенной эозином в бледно розовый цвет. Стенки артерий утолщены, с явлениями гипертрофии гладких мышц средней оболочки..." И в гистодиагнозе: "...Гематома твердой мозговой оболочки с наличием фибрина, воспалительно-клеточной реакцией, наличием клеток фибробластического ряда, новообразованными сосудами. Очаговые кровоизлияния в мягкой мозговой оболочке левой височной доли и ствола с воспалительно-клеточной реакцией, наличием клеток фибробластического ряда. Мальформация вен мягкой мозговой оболочки левой и правой височных долей. Периваскулярные кровоизлияния в правой височной доле головного мозга. Отек головного мозга. Очаговые кровоизлияния с воспалительно-клеточной реакцией, наличием клеток фибробластического ряда в кожно-мышечном лоскуте правой теменной области ".

Уважаемые коллеги, как теперь оценивать сей результат? Ссылаться на кровоизлияние из патологически измененных сосудов на фоне мальформации и оставлять кровоизлияние в КМЛ как провоцирующий фактор, без прямой причинной связью со смертью, или оставлять ЧМТ?

[Gladius]

В Вашем варианте за травму все-таки кровоизлияния в мягкие ткани головы....Хотя это не 100% доказательство...интерестно послушать мнение корифеев! Я бы оставил ЧМТ.

[Vetall]

В Вашем варианте за травму все-таки кровоизлияния в мягкие ткани головы....Хотя это не 100% доказательство...интерестно послушать мнение корифеев! Я бы оставил ЧМТ.

Да вот и я уже оформил ЧМТ. Оставалось только распечатать на принтере заключение. Да вот эта мальформация и смутила. Решил посмотреть на форуме. Теперь приостановлю выпуск заключения до решения вопроса. Уважаемый FILIN, что бы Вы сделали в этом случае?

[Deni]

Уважаемый FILIN, что бы Вы сделали в этом случае?

я, увы, не филин, но тоже склоняюсь к ЧМТ. поврежденный сосуд - источник кровотечения найден? по литературе мальформации чаше все-таки могут заканчиваться внутримозговыми, ну на худой конец субарахноидальными кровоизлияниями... а у вас такая субдуралка... а говорить о травме болезненно измененного органа при отсутствии обнаруженного разрыва больного сосуда - чревато...
подождем, что скажет Зевс...

[FILIN]

Уважаемый Vetall.
Мнение сложилось, но для "чистоты стиля"- пара вопросов:
- как "плотный сверток" был спаян с мягкой мозговой оболочкой?
- гистологическое исследование приведено полностью ( в части описания мозга и оболочек)?

[Vetall]

Уважаемый Vetall.
Мнение сложилось, но для "чистоты стиля"- пара вопросов:
- как "плотный сверток" был спаян с мягкой мозговой оболочкой?
- гистологическое исследование приведено полностью ( в части описания мозга и оболочек)?

Уважаемый FILIN! Во первых, спасибо за ответ. Переделывать не буду. Оставлю ЧМТ.
Во вторых, касаемо плотного свертка, "рыхло прикрепленного к твердой мозговой оболочке" - сорри, описался. Имел в виду непрочно спаян. Уже поправил. Гистологическое исследование проведено полностью, только вот описание мальформации вен скудновато. Для "чистоты стиля" цитирую всю исследовательскую часть гистологов, касаемую мозга и КМЛ: "Головной мозг: №1 кора головного мозга правой височной доли-2- мягкая мозговая оболочка прилежит к молекулярному слою. Сосуды неравномерно кровенаполнены. Стенки вен утолщены за счет множества рыхло расположенных коллагеновых волокон, которые местами разделены гомогенной тканью, окрашенной эозином в бледно розовый цвет, стенки некоторых вен набухшие с изменениями, напоминающими плазматическое пропитывание. В местах наибольшего увеличения видны бухтообразные углубления. Периваскулярные, перицеллюлярные пространства расширены. Сосуды неравномерно кровенаполнены. В некоторых периваскулярных пространствах небольшие скопления свободнолежащих эритроцитов. № 2 левая височная доля-2- периваскулярные, перицеллюлярные пространства расширены, сосуды большей частью кровенаполнены. В просветах некоторых сосудов плазма. Некоторые сосуды молекулярного слоя с явлениями фибриноидного некроза и лейкоцитарной инфильтрацией стенок. Мягкая мозговая оболочка прилежит к молекулярному слою, местами очаговые скопления свободнолежащих эритроцитов с относительно четкими контурами и гемолизированных, перифокально ПЯЛ в небольшом количестве, лимфоциты, гистиоциты, фибробласты, макрофаги , нагруженные бурым пигментом. . Стенки вен утолщены за счет множества рыхло расположенных коллагеновых волокон, которые местами разделены гомогенной тканью, окрашенной эозином в бледно розовый цвет. Стенки артерий утолщены, с явлениями гипертрофии гладких мышц средней оболочки. №3 Ствол-2- периваскулярные, перицеллюлярные пространства расширены. Сосуды большей частью полнокровны, некоторые с явлениями дистонии. Пространство между сосудистой и паутинной оболочками местами заполнено свободнолежащими большей частью гемолизированными эритроцитами, перифокально единичные ПЯЛ, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, фибробласты. Сосуды кровенаполнены. Стенки их разрыхлены. Кожно-мышечный лоскут правой теменной области -2- роговой слой местами сохранен, местами отсутствует. Клетки мальпигиева слоя контурируются достаточной отчетливо. Сосочки различимы. Коллагеновые волокна дермы рыхло расположены. Сосуды неравномерно кровенаполнены. В подкожно-жировой клетчатке очаговые скопления свободнолежащих эритроцитов с относительно четкими контурами и гемолизированные, перифокально инфильтрация ПЯЛ, лимфоидными клетками, гистиоцитами, фибробластами, видны макрофаги , нагруженные бурым пигментом, Сосуды большей частью полнокровны".

[FILIN]

Уважаемый Vetall.
Формулировка заключения - Ваше исключительное право.
Меня случай заинтересовал.
Один из моих вопрооосв касался спаянности свертка не с твердой, а с мягкой мозговой оболочкой.

[Наталья]

Уважаемый Vetall.
Склоняюсь к травматической субдуральной гематоме. Не припоминаю существования чисто венозных мальформаций. Насчет скудноватых деталей для "мальформации" вы правы. Фактически вразумительно описан склероз, плазматическое пропитывание, отек стенок вен (при наличии фибриноидного некроза мелких сосудов). Это вполне может объясняться вторичными изменениями стенок вен при травме мозга и фоном в виде хронической алкогольной интоксикации (в этом свете интересует - не желтая ли у нас печень). Несколько меня смущает ваше описание ММО

Мягкая мозговая оболочка тонкая, прозрачная, с повышенным количеством желтой прозрачной жидкости под ней".

. Погоды в дифф. диагностике это не делает. Просто обычно при сдавлении мозга СДГ отечной жидкости под мягкими оболочками я не вижу. Еще любопытство не по теме: а что в неврологическом стационаре СДГ не могли диагностировать и удалить? Получается серьезное расхождение диагнозов с последствиями отсутствия диагностики и адекватного лечения в виде наступления смерти.

Г-ну Филину почтение, что не поленился продемонстрировать хороший случай. На нашем большом материале такое тоже попадалось. Но все обрадовались и... в текучке забыли.