[Arvaleri]

Доброго времени уважаемые ЭКСПЕРТЫ !
Ответьте пожалуйста на несколько вопросов, от нас родителей – главный, очевидна ли связь (для мед эксперта) между действиями (без действиями) мед персонала и смертью ребенка. Постараюсь быть максимально краток, но вынужден кое что описать объемно, при нужде готов предоставить еще документы.:
Девочка, новорожденная, врожденная патология левой почки (задвоение). Роды самостоятельные, на 5-7 дней переношена, вес 4170, рост 54 см. С 3-х суток жизни троекратная госпитализация в конкретное ЛПУ для диагностики и лечения. Д/з, мегауретер обеих половин левой задвоенной почки, отсутствие функции верхнего полюса почки, хронический пиелонефрит. Операция.
Данные анализов накануне (со слов врачей) близки к идеальным, исключнеие Нв-91 г/л.
15.ХХ.ХХ.г в возрасте 2 мес 10 дней, по жизненным показаниям, плановая операция с 13:00-14:30, удаление верхнего полюса левой почки. Интраоперационно гемотрансфузия (100 мл. эритроцит. массы) после операции Нв-141 г/л. Хирург (новорожденных) был очень опытный (во избежание нагноений и инфицирования), не счел нужным устанавливать дренажи. 15:00 ребенок из операционной переводится в обычную хирургическую палату (не смотря на наши просьбы о реанимации) где находится без кардио и иного авто_мониторинга, а с 19:00 только под контролем единственной мед.сестры на 15 детей и без единого врача в отделении, только периодические приходы дежурной бригады.
17:00 анализ крови : рН – 7,34; pCO2 – 35,7 ; PO2 – 123, ВЕ – (-5,8); SB - 2,7; Нв – 98, Ht-30,0
18:00 Отходя от наркоза, кормление 60 мл.смеси у мамы на руках. Медсестрами отмечена ярко выраженная бледность ребенка.
19:00 мамы грудничков, (как всегда) безапелляционно изгоняются домой до 9:00 утра
21:00 вечернее кормление, активно усвоила 120 гр смеси. Через несколько минут медсестра слышит стоны ребенка, видит непомерно раздутый живот и (расчетно) 21:30 вызывает дежурную бригаду. Далее цитирую Историю болезни (ИБ):
-22:30 состояние ТЯЖЕЛОЕ С ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКОЙ, не температурит. Вялая, адинамичная (кормление 21:00, 130 мл усвоено, не срыгивала) Бр (большой родничок) выполнен. Кожные покровы чистые, бледные. Дых через нос не затруднено, равномерное с 2-ух сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот значительно подвздут, мягкий безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные. Стула не было. Мочится хорошо. Местно: повязка сухая. С целью декомпрессии установлена газоотводная трубка. Стул не получен. (подпись )
23:15 При динамическом наблюдении состояние ребенка с ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКОЙ. Отмечается наростание объема живота. При пальпации мягкий, безболезненный. Во всех отделах. Перитониальные симпт. отрицательные. Самостоятельного стула не было, мочится хорошо. Местно: повязка п/о сухая. Проведена очистит клизма, после чего отмечается обильное срыгивание молочн. смесью. Установлен зонд в желудок. Спазм Верхн. Дых. Путей. CiTO! - КЩС крови. Ребенок экстренно переводится в реанимацию (подписи).
23:50 ОРИТ - прием: Ребенок переведен с ухудшением общего состояния обусловленного аспирацией желудочного содержимого. При осмотре атония, кожные покровы резко бледные, акроцианоз. Зрачки средней ширины, фотореакция сомнительная. Спонтанные вздохи единичные, поверхностные, при аускультации ослабленное. Обилие проводных хрипов. Из ротовой полости аспирируется створоженная молочн. смесь. Тоны сердца глухие, брадикардия.
(со слов реаниматолога : – давление и пульс не определялись, «..не сказать, что сердце остановилось, но тоны были редкие, очень глухие и едва прослушиваемые»)
..интубация . Из ТБД аспирировалось большое кол-во створоженной молочн смеси. После санации аускультативная картина в легких улучшилась; отмечается ослабленное дыхание в верхн отделе справа. На фоне ИВЛ 100% порозовели кож. покровы порозовели. Восстановилась ЧСС -150 в1’. По желудочному зонду эвакуировано желудочное содержимое и воздух. Мочится.»….
Учитываю стабилизацию гемодинамики и врожденнные пороки почек + перелитые интраоперационно 100мл. – гемотрансфзия не проводилась
(КЩС в 23:50 сделан за 1-2 мин. перед переводом в реанимацию): рН - 6,61; pCO2 -23 ; PO2 – 91, ВЕ – (-30,1); SB - 2,7; Нв – 33, Ht-10,8
16.ХХ.ХХ г. 3:10 … состояние ребенка остается ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛЫМ….
9:00 Консилиум всех!!! Начата гемотрансфузия, продолжена в операционной.
9:30 ревизионная операция. После оператор сообщил «..на момент ревизии кровотечение было остановлено, извлечен тромб объемом с пригоршню взрослого 120-150 гр., а значит расчетная кровопотеря 50-70% ОЦК малышки, ни один крупный сосуд не поврежден, шов на почки целый и без изъянов. Кровит все вокруг.». В реанимацию «ребенок поступает в очень тяжелом состоянии». Кровотечение продолжается , через 30-40 мин повторная операция уже с тампонадой ложа. Идет речь о ДВС синдроме. Состояние крайне тяжелое, к вечеру Нв-25 г/л. Проводится гемотрансфузия и отказ от нее из-за нарастания явлений почечной недостаточности.
17.ХХ.ХХг. С целью останови кровотечения вынужденно удаляется вся почка.
18.ХХ.ХХг. Кровотечение ослабело. Но в течении неск часов не перекращающиеся, не купируемые судороги всего тела, которые удалось купировать только ГОМК.
19.ХХ.ХХг. Судороги значительно снижены. Отек мозга, «кровоток в области Вильзиева круга не определяется» ….
В общем кома 4-й степени, всего 21 сутки реанимации, на ИВЛ, не приходя в себя в возрасте 3 мес. девочка скончалась.
Согласно Мед свид. о смерти: Причина смерти, на основании вскрытия «Тотальное серое размягчение вещества головного мозга». Пат. состояние которое привело к возникновению вышеуказанной причины: «удвоение мочеточника». В протоколе вскрытия, разумеется, диагноз такой, что пальцев руки не хватит, при нужде готов все выложить.


Мнение врачей нам известно. А для Вас, господа эксперты, очевидна ли связь между несвоевременной диагностикой послеоперационного кровотечения, смертью мозга и гибелью девочки. 2. Какой степени тяжести повреждения оцениваете на основании КЩС крови сделанного за 1-2 мин. до перевода в реанимацию + состояние при переводе описанное реаниматологом? В чем по-вашему, наиболее значительные мед.ошибки и есть ли они?
За ранее благодарю всех высказавшихся.
P.S. 1 / Все действия Дежурной бригады и начало перивода в ОРИТ (реанимацию) описал без пропусков цитатой из ИБ. Не добавил, ни прибавил.
P.S.2 / 21 сутки, мы завидовали родителям малышей, чьё состояние оценивалось , как «тяжелое, НО стабильное»
Спасибо.

[FILIN]

Вопросы - предмет комиссионной экспетизы с участикм врачей-клиницистов.
Так что ответы на них, если и будут, должны рассматриваться лишь как личное мнение эксперта ( не имеющее вслеобщей обязательности и необходимости).
Не понял - что за операция (первая) была проведена, откуда был выделен тромб, откуда было кровотечение (не то что не понял, а не написано!)

[Arvaleri]

Не понял - что за операция (первая) была проведена, откуда был выделен тромб, откуда было кровотечение (не то что не понял, а не написано!)

16.ХХ.ХХ 9:00 Консилиум. По данным УЗИ "... в обл. верхнего полюса левой почки участок не однородной структуры 30х24. И слева от мочевого пузыря 42-34мм. (гематома?) Ревизия п/о раны по жизненым показаниям" Далее со слов оператора - не поверили в такой объем затемнения (кровотечения), предполагали, что возможно случился завороток кишок, думали с какой стороны заходить. Принято решение о ревизионной операции. Вошли по вчерашнему разрезу и из опперационного поля (вокруг левой почки), был удален тромб. Оператор говорила, что кровит у нее (кажется паренхиматозная ткань) вокруг операционного поля "плачет жировая ткань".
Уважаемый Филин, Ваш ответ понятен по вопросу 1.
А как всетаки оцениваете степень тяжести ребенка при поступлении в реанимацию (описание и анализ КЩС крови) ? Ведь 3 показателя за пределами совместимости с жизнью?

[Медик]

В протоколе вскрытия, разумеется, диагноз такой, что пальцев руки не хватит, при нужде готов все выложить.

Пожалуйста,если не затруднит,только дословно.

[FILIN]

Я Вас спрашивал о первой операции, а Вы даете описание второй.
И не надо приводить высказывания врачей - устные заявления не комментируем и в анализе не учитываем.
В реанимацию переводят, в том числе и для восстановления КЩ баланса.

[Arvaleri]

Пожалуйста,если не затруднит,только дословно.

Конечно, о чем речь!?! Ведь это нам нужно.


Уважаемый Filin: или я Вас совсем не понимаю или вы случайно не увидели, я же писал - что первая операция по жизненным показаниям из-за отсутствия функции верхнего полюса почки, (подтверждено МКТ с контрастированием), и 15.ХХ.ХХг был удален верхний полюс левой почки. Вроде все прошло нормально, поэтому ребенка перевели сразу в палату.
Кровотечение возникло после этой 1-й операции. Тромб (от послеоперационного кровотечения) извлечен на следующее утро 16-го (из операционного поля). Слова врачей вынуждено привел ибо в очередной раз перерыл прошитую ИБ, но страницы о результатах и методах этой 1-й ревизионной операции, а по счету 2-й (утром 16.ХХ.ХХг) нет вообще. Только решение о ней консилиумом и далее данные при поступления после неё в ОАРИТ. Понимаю, что слова, для вас не документ, но возможно они будут в деле, как показания свидетелей.
3-я операция тоже 16.ХХ.ХХг около 13:00 (уже с тампонадой ложа, для остановки кровотечения)
4-я операция 17.ХХ.ХХг. с целью остановки кровотечения удаление всей почки.
Спасибо.
P/S/ Господа Эксперты, Готов предоставить практически любую (из имеющегося) необходимую информацию. Извините за задержку (сканировал, редактировал, разбирался с сайтом)
Еще раз спасибо.

[Медик]

У ребёнка имел место врождённый порок развития мочевыделительной системы.15....в 13 часов по жизненным показаниям (согласно истории болезни) произведено оперативное лечение.Однако в послеоперационном периоде развилось грозное осложнение (ДВС-синдром),проявления которого явились показаниями к последующим операциям.
ДВС-синдром проявляется кровотечениями при сохранении целости кровеносных сосудов,кровоизлияниями,некрозами внутренних органов.
В 17 часов Нb 98г/л - это можно объяснить потерей крови интраоперационно.
Личное мнение в пределах представленной информации:
- несвоевременной диагностики кровотечения в послеоперационном периоде не вижу;
- безусловно,компетенция комиссионной смэ.

[Arvaleri]

БЛагодарю за ответ и высказанное мнение.
Вопросы безусловно остались. Но хочу подождать ответов уважаемых форумчан. И с вашего позволения задам оставшиеся вопросы позже.
Спасибо.

[FILIN]

Ответов больше не будет.
Так что задавайте свои вопросы сразу.

[Arvaleri]

Ответов больше не будет.
Так что задавайте свои вопросы сразу.

Доброго времени.
ПРЕАМБУЛА (о периоде ухудшения, до перевода в реанимацию (позволю себе сослаться на справочники)):
1. «Как экспресс-диагностика степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение ЧСС к величине сист. давления….».., Выходит, если бы врачи провели диагностику пульса и АД, то сразу получили бы картину и объем кровотечения. Даже по описанию ребенка дежурной бригадой 15.ХХ.ХХ в 22:30 и 23:15 читаю шок 2-3 степени.
2. «В послеоперационном периоде обязателен тщательный контроль за пульсом, АД, частотой дыхания ребенка, содержанием гемоглобина в крови..". Сделано небыло.
3. «… При острых кровопотерях в первые ЧАСЫ уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остается нормальным», - значит было несколько часов для диагностики.
4. (Краткая Мед.Энциклопедия, 1989. ) «В первые часы после операции необходимо установить тщательное наблюдение за ребенком. Следует обратить внимание на профилактику рвоты и осложнений, связанных с ней (аспирации).» Все вышеперечисленное дежурной бригадой сделано не было, полагаю, что не уместной при кровотечениях клизмой была спровоцирована обильная рвота, коей ребенок и захлебнулся и к гипоксии от кровопотери добавилась острая дыхательная недостаточность.
5. Отсутствие фотореакции зрачков "фотореакция сомнительная" (при переводе в ОАРИТ) указывает на поражения ЦНС и разделов мозга.
Вижу Д/з : Согласно приведенного анализа крови сделанного за минуту перед переводом в ОАРИТ (до начала оказания реальной помощи) – Тяжелейший метаболический ацидоз (на грани и даже за гранью выживания) + тяжелейшая анемия. Ведь по различным источникам Ph от 7,0 до 6,8 является не совместимым с жизнью, а ребенок в реанимацию поступает с 6,61 – разве это не верная смерть? Если бы и выжил, то остался бы глубоким инвалидом. Разве нет?
ВЫВОД: На мой взгляд, совершенно очевидно, что ребенок был оставлен в опасности в ранний п/о период, грозящий множеством осложнений (как минимум 1-2 суток должен был наблюдаться в интенсиве с постоянным кардиомониторингом), но даже при длительном ухудшении его состояния врачи элементарно не диагностировали его (в течение 6 часов нет контроля Hb, пульса, АД, не говоря об УЗИ, КТ и пр.) и не переводили его в интенсив., тем самым девочка была доведена до ТЕРМИНАЛЬНОГО состояния, как минимум - агонии. В моем понимании шансов у реаниматологов на спасение ребенка практически не осталось.

СУТЬ:
Как понимаю, все это должно уложиться в несколько вопросов к СМЭ (простите за непрофессионализм формулировок):
1. Был ли установлен диагноз (причина ухудшения состояния ребенка в раннем п/о периоде)?
2. Соответствовала ли оказанная помощь (клизма) фактическому диагнозу (кровотечению)?
3. Все ли методы диагностики использованы?
4. Была ли возможность оказания помощи на более ранних этапах развившегося осложнения?
5. Какова тяжесть состояния (согласно КЩС крови 23:50 при переводе в реанимацию и согласно состояния, описанного при переводе)?
6. Как это повлияло на дальнейшее течение (успех лечения) болезни?
Вы лично можете на это ответить или хотя бы прокомментировать с экспертной точки зрения.
Разве это вопросы не к вам? Я просто хочу понять, как это видится глазами судмед экспертов.
Если что-то не так, объясните пожалуйста, в чем неправомочность моих вопросов.
Что находится в Вашей компетенции?
Почему вы не даете ответ о том, какой степени тяжести повреждения (вред) на момент начала оказания помощи в реанимации?
Благодарю за Ваше терпение и ответы. Спасибо.

P.S. Уважаемый Медик, почему вы решили, что ДВС синдром был сразу после первой операции? Мне как раз объясняли, что он (или состояние сходное с ним) развился из-за п/о кровопотери и в результате последующих операций. Ведь ДВС сопутствует всем видам шока, в.т.ч. геморрагическому (Hb 33 г/л) на момент перевода в ОАРИТ.
Ответ о компетенции Комисионной СМЭ – от Вас и г-на Filin понятен. Спасибо.

[FILIN]

Преамбулу можно спокойно выбросить - врачей она не интересует - если у Вас сложилось мнение, незачем задавать нам вопросы.
Дискутировать с Вами никто не станет.

Вопросы, которые Вы задали на этот раз уж совсем специальные и без изучения медицинских документов и консультации клиницистов на них не ответишь.

Так что, должен закрыть тему.