[spirit]

Еще раз повторяю

факторов внешней среды

- вот главное условие телесного повреждения фактор внешней среды. Микобактерии туберкулеза у Вас это не фактор внешней среды, а фактор Вашей внутренней среды (Вашего организма). Распад очага это вариант течения болезни.

Будет ли СМ эксперт определять по чьей вине наступил вред здоровью?

Эксперт (т.е. комиссия) будет отвечать на вопросы поставленные на экспертизу.

[Athlon]

Но ведь микобактерии Туберкулеза - тоже фактор внешней среды, т. к. они попали из внешней среды. А врач, из-за ненадлежащего исполнения своих обязанностей, не выявила их.

[spirit]

Во первых Вас туберкулезом врач не заражал, этой болезнью Вы заразились сами, когда и где уже не установить.
Во вторых вину врача надо доказать, а не утверждать про ненадлежащее исполнение.
В третьих микобактерии выявляют при анализе мокроты.
В четвертых Ваше здоровье это Ваше здоровье и лучше чем Вы о своем здоровье никто не сможет позаботиться. Вы могли обратиться к другому врачу, в другую больницу и даже в другой город, или ознакомившись с консультациями самостоятельно обратиться в туб.диспансер.
И последнее Вы, по всей видимости не хотите прочитать сообщения № 2,4,15,25., а просто хотите "крови" врача, или в его хотите отправить, а форуме ищете способы как это сделать.
Дальнейшую консультацию считаю бессмысленной.

[Медик]

Тема закрыта.

[Медик]

Тема открыта по просьбе ТС.

[Athlon]

Здравствуйте, уважаемы эксперты! После слов врача "Ворон ворону глаз не выклюет!" мы не надеялись на правду. Хочу поблагодарить экспертов за честность и профессионализм! По существу:
ВОПРОСЫ НА ЭКСПЕРТИЗУ:
1. Правильно, своевременно и в полном объеме была оказана медицинская помощь Гражданке в Больнице в период с 29.01.2010г. по 17.02.2010г.? Если имелись какие-либо нарушения, то описать их и указать последствия, к которым они привели или могли привести.
2. Правильно ли был поставлен диагноз, если нет, то мог ли он быть определен при надлежащем оказании медицинских услуг.
3. Имеется ли причинно-следственная связь между нетрудоспособностью истицы в период с 27.04.2011 года по 15.11.2011г. и медицинской помощью, которая была оказана ей в Больнице в период с 29.01.10г. по 17.02.10 г.

[Athlon]

ВЫВОДЫ ЭКСПЕРТИЗЫ
Изучив материалы дела, представленные медицинские документы, рентгенограммы и компьютерные томограммы легких на имя Гражданки, в соответствии с поставленными вопросами экспертная комиссия приходит к следующим выводам:
1. Анализ записей в медицинских документах показывает, что Гражданка заболела остро 21.01.2010 г., у нее появился озноб, повышение температуры тела 39,2°С, головные боли, ломота в теле, слабость. 22.01.2010 г. она была осмотрена на дому терапевтом, в объективном статусе была отмечена гиперемия зева, жесткость дыхания в легких, и был установлен диагноз ОРВИ. В дальнейшем больная продолжала лихорадить (температура 37,2-38 °С), присоединился сухой кашель, боли в суставах. В клиническом анализе крови от 26.01.2010 г. зафиксировано лишь ускорение СОЭ до 24 мм/час. На обзорной флюорограмме от 29.01.2010 г. было выявлено интенсивное затемнение с косой верхней границей на уровне переднего края 4 ребра слева. С направляющим диагнозом «Острый левосторонний экссудативный плеврит» Гражданка была госпитализирована в терапевтическое отделение Больницы.
Согласно записям в медицинской карте стационарного больного из Больницы при поступлении в отделение состояние было расценено как удовлетворительное, одышки не зафиксировано, при аускультации легких отмечено ослабление дыхания слева. На рентгенограмме органов грудной клетки - левосторонний плеврит с уровнем жидкости до 5 ребра.
01.02.2010 г. больной была произведена пункция левой плевральной полости и удалено 650 мл прозрачной жидкости. Однако при рентгенологическом исследовании уровень жидкости оставался высоким и по- прежнему достигал 5-го ребра. 05.02.2010 г. больной произведено дренирование левой плевральной полости, одномоментно удалено 500 мл желтой прозрачной жидкости, в плевральной полости оставлен дренаж. На контрольной рентгенограмме уровень жидкости снизился до 7-го ребра. К 8.02.2010 г. по дренажу отделяемое перестало выделяться, и дренаж был удален.
08.02.10г. рентгенограммы грудной клетки Гражданки от 29.01. и 5.02.10г. были проконсультированы в ПТД, описана рентгенологическая картина левостороннего экссудативного плеврита, отмечено значительное уменьшение тени после двух пункций, установлен диагноз «левосторонний экссудативный плеврит неясной этиологии»; рекомендовано произвести анализ мокроты на БК (микобактерии туберкулеза) 3-кратно; проводить дальнейшее лечение, рентген-контроль и повторная консультация.
Больной проводилось следующее лечение: антибактериальная (цефтриаксон - 1грх2р в д - 10 дней, метрогил 100,0хЗр/д в/в капельно 5 дней, абактал по 400мгХ2р/д в/в кап.), противовоспалительная (диклофенак), общеукрепляющая (витамины гр. В, алоэ) терапия, лечебная физкультура.
15.02.10г на рентгенограмме органов грудной клетки динамики по сравнению со снимками от 8.02.10г. не отмечено - жидкость слева сохранялась. На 16.02.2010 г. больной была назначена компьютерная томография легких (КТ).
Согласно имеющему в медицинской карте №Т452/132 стационарного больного заключению врача Рентгенолога из кабинета компьютерной томографии Госпиталя на КТ органов грудной клетки Гражданки от 16.02.2010 г. «Инфильтративных очаговых изменений легочной ткани и объемных образований не выявлено. Бронхи не деформированы, прослеживаются до субсегментарного уровня. Корни легких структурны, не расширены. Жидкость в плевральных полостях и перикарде не определяется. Фиброзные изменения линейного характера в 8 сегменте нижней доли левого легкого с наличием на этом уровне плевро¬диафрагмальных спаек. Признаков внутригрудной и подмышечной лимфоаденопатии не выявлено». На основании указанного описания врачом Рентгенологом было сделано заключение: «Фиброзные изменения нижней доли левого легкого. Плевро-диафрагмальные спайки слева». 17.02.10г. было получено медицинское заключение ПТД, согласно которому для более достоверной дифференциальной диагностики рекомендовалось провести рентгенологическое дообследование — снимок в левой боковой проекции с последующей консультацией в противотуберкулезном диспансере.
Из материалов дела усматривается, что рекомендация противотуберкулезного диспансера выполнена не была и боковой снимок левой половины грудной клетки произведен не был.
Согласно возражению на исковое заявление главного врача Больницы П.И. Депутатского, в связи с тем, что «имелась компьютерная томография от 16.02.2010 г, где подробно описано состояние легочной ткани, лимфоузлов, отсутствие жидкости в плевральной полости, а больная уже получила значительную лучевую нагрузку, сочли нецелесообразным повторно проводить рентгенографию левого легкого в боковой проекции».
Как следует из записей в медицинской карте стационарного больного, больная в основном жалоб не предъявляла, иногда жаловалась на слабость и повышение температуры до 37,0°С, состояние ее расценивалось как удовлетворительное. В клинических и биохимических анализах крови и анализах мочи отклонений не наблюдалось. Мокрота исследовалась дважды, в ней наблюдались незначительные изменения, микобактерии туберкулеза не были выделены. При исследовании плевральной жидкости установлен слабо выраженный цитоз с лимфоцитозом (70%), микобактерии не выделены.
17.02.2010 г. с заключительным клиническим диагнозом «Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная левосторонним экссудативным плевритом» больная выписана из стационара с рекомендацией долечивания в реабилитационном центре.
Согласно записям в истории болезни Центра Восстановительной медицины Гражданка с 26.02.2010г. по 19.03.2010г. лечилась с диагнозом «Реконвалесцент плевропневмонии, состояние после перенесенного экссудативного плеврита слева. Сопутствующий: хронический тонзиллит. Осложнение: астенический синдром».
За время наблюдения Гражданка жаловалась на общую слабость, утомляемость.
Больной проводилось следующее лечение: лечебная физкультура, массаж грудной клетки, физиотерапия (ЭФ на грудную клетку, ингаляции бронхолитиками, КУФ, ДМВ на корни легких и левый нижний отдел грудной клетки), жемчужно-хвойные ванны.
При проведении спирометрии и бронхоскопия от 12.03.10г патологии выявлено не было.
На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки от 16.03.10г в прямой и левой боковой проекциях описаны: «слева над диафрагмой плевро¬диафрагмальная спайка, купол диафрагмы в переднем отделе неровный, за счет плевральных наслоений, левый синус частично облитерирован. Корни структурны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей. По сравнению с исследованием от 08.02.10г отмечается выраженная положительная динамика». 19.03.2010 г. больная была выписана из отделения в удовлетворительном состоянии, вероятно, сразу на работу, т.к. в амбулаторной карте записей за этот период нет, и до 11.04.2011г. в медицинских документах сведений о состоянии больной нет.
11.04.2011г. Гражданка обратилась на прием к терапевту с жалобами на повышение температуры, боли в груди, кашель, слабость, боли в горле, в связи с чем сначала был установлен диагноз ОРВИ, после проведения флюорографии 13.04.2011 г. сначала была заподозрена верхнедолевая левосторонняя пневмония, а затем — инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого с распадом.
После консультации и обследования в противотуберкулезном диспансере и консультативном отделении НИИ туберкулеза диагноз «Инфильтративный туберкулез легких» у Гражданки был подтвержден, и 27.04.2011г. она была госпитализирована в Университетскую клиническую больницу фтизиопульмонологии 1-го МГУ им. И.М. Сеченова.
Как следует из записей в медицинской карте стационарного больного, при обследовании Гражданки был установлен кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада с выделением микобактерий туберкулеза, левосторонний экссудативный плеврит в фазе рассасывания и туберкулез левого главного бронха, подтвержденный биопсией. Под влиянием проведенной консервативной терапии к 07.11.2011 г., согласно данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости, у больной отмечена положительная динамика - полость в нижней доле левого легкого закрылась.
2. При изучении в ходе производства настоящей экспертизы представленных на экспертизу компьютерных томограмм грудной клетки Гражданки от 16.0.2010 г. в 6-м сегменте левого легкого была выявлена группа мелких мягкотканых очагов, расположенных субплеврально, перикардиально, что соответствует очаговому туберкулезу верхней доли левого легкого. При этом признаков перенесенного туберкулезного заболевания в виде кальцинированных очагов или кальцинированных лимфатических узлов не отмечено. Внутригрудной аденопатии и жидкости в левой плевральной полости не выявлено; отмечено утолщение плевры в нижних отделах слева и плевро¬пульмональные сращения в наддиафрагмальных отделах левого легкого.
Отсутствие кальцинированных очагов и лимфоузлов свидетельствует о свежем процессе. С учетом диагностированного на описанных в медицинских документах рентгенограммах легких от 29.01.11, 08.02.11г.,15.02.11г. (не представленных на экспертизу) экссудативного плеврита, подтвержденного повторными плевральными пункциями, следует полагать, что у Гражданки к концу января 2010 г. развился первичный очаговый туберкулез, осложненный левосторонним плевритом; рентгенологическая картина имеет признаки активного воспаления.
На рентгенограммах грудной клетки в прямой и боковой проекции от 13.04.2011 г, изученных в ходе производства настоящей экспертизы, в 6-м сегменте левого легкого субплеврально выявлена полость размерами 10x14x8 мм с уровнем жидкости и единичными мелкими очагами, прилежащими к стенкам полости, что соответствует кавернозному туберкулезу 6 сегмента (С6) левого легкого.
Изучение КТ - исследования грудной клетки от 07.11.2011г. показало, что полость в области С6 трансформировалась в очаг 9,9x4,9мм, при этом единичные мелкие мягкотканные очаги вокруг полости сохраняются. На КТ от 02.03.2012 г. отмечено уменьшение размеров очага и частичное рассасывание мелких очагов в Сб. На КТ от 24.05.2013 г. отмечается дальнейшее рассасывание мелких очагов в С6 левого легкого, в том числе и субплевральных перикардиальных, и уменьшение наибольшего очага без его уплотнения и кальцинации.
Таким образом, диагностированный в апреле 2011 года туберкулезный процесс локализовался практически в том же участке — 6-м сегменте левого легкого, что и имевший место в 2010 г. очаговый туберкулез, при этом процесс приобрел значительно более распространенный характер, по имеющимся рентгенологическим данным можно утверждать, что у Гражданки в динамике имело место постепенное прогрессирование туберкулёзного процесса и трансформация очагового туберкулёза легких в инфильтративный с формированием полости распада и формированием осложнения в виде туберкулёза бронхов.
Таким образом, между процессами в левом легком разной давности (январь 2010г. и апрель 2011 г.) имеется патогенетическая причинно- следственная связь.
3. Анализ записей в медицинской карте стационарного больного из Больницы свидетельствует о том, что Гражданка поступила в терапевтическое отделение с направляющим диагнозом «Левосторонний экссудативный плеврит».
Наиболее частой причиной развития экссудативного плеврита является туберкулез. Поэтому при выявлении экссудативного плеврита, прежде всего, предпринимаются диагностические мероприятия для исключения туберкулезного процесса. В данном случае в целом, диагностическая тактика врачами Больницы у больной Гражданки первоначально была выбрана правильно: проводились клинико-лабораторные исследования, рентгенологическая диагностика в динамике, дважды проведен общий анализ мокроты, включая исследования на КУМ (кислотоустойчивые микобактерии), выполнялись лечебные и диагностические торакоцентезы, с последующим исследованием плеврального экссудата. Пациентка была дважды проконсультирована фтизиатром.
Наиболее важным и диагностически значимым для выявления туберкулеза является рентгенологический метод исследования. При этом по данным традиционной рентгенографии на этапе левостороннего плеврита (снимки не представлены), рентгенологическое заключение о наличии очаговых изменений в С6 левого легкого сделать, вероятно, не представлялось возможным из-за ограничения возможностей рентгенологического метода («немая зона» визуализации).
Поэтому больной была обоснованно назначена и 16.02.2010 г. произведена компьютерная томография легких. При изучении данных компьютерной томографии от 16.02.2010 г., произведенном в ходе настоящей экспертизы, в 6-м сегменте левого легкого установлена группа мелких мягкотканных очагов, которые достоверно указывают на свежий очаговый туберкулез верхней доли левого легкого.
Однако врач рентгенолог из кабинета компьютерной томографии Госпиталя сделала неправильное заключение о том, что у больной имеются лишь фиброзные изменения нижней доли левого легкого и плевро-диафрагмальные спайки слева, а очаговый туберкулез не диагностировала.
На основании неверного заключения рентгенолога лечащим врачом больной Гражданки был установлен неправильный диагноз «Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная левосторонним экссудативным плевритом», хотя ни клиническая картина (отсутствие повышения температуры, удовлетворительное общее состояние), ни аускультативная картина (отсутствие хрипов в легких), ни лабораторные показатели (лейкоцитоза в анализе крови не наблюдалось; клеточный состав плевральной жидкости на 70% состоял из лимфоцитов) диагнозу внебольничной пневмонии у больной не соответствовали. В то же время рентгенологическая картина (неправильно описанная и оцененная рентгенологом), отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте и плевральной жидкости, положительный эффект от неспецифической антибактериальной терапии не позволили врачам Больницы установить Гражданке правильный диагноз.
Согласно «Заключению» из ПТД, вклеенному в медицинскую карту стационарного больного, «Для более достоверной дифдиагностики необходимо провести Rg-дообследование левой боковой с последующей консультацией в ПТД».
Из «Возражения на исковое заявление» главного врача Больницы П.И. Депутатского усматривается, что снимки компьютерной томографии якобы 17.02.2010 г. отправлялись к фтизиатру, а фтизиатр рекомендовал еще раз сделать рентгенографию, чего делать не стали в связи с наличием подробного описания КТ от 16.02.2010 г.
Из записей в амбулаторной карте ОПТД следует, что 17.02.2010 г. больная Гражданка была повторно заочно проконсультирована, при этом, однако, на консультацию КТ грудной клетки от 16.02.2010 г. предоставлена не была, а был представлен только обзорный снимок грудной клетки. Врачом-фтизиатром было рекомендовано дополнительное обследование: левый боковой снимок грудной клетки и повторная консультация в ПТД. В плане обследования также намечены: реакция Манту, контроль анализа мокроты в условиях ПТД, при необходимости консультация в ПТД.
Изложенное показывает, что КТ от 16.02.2010 г. в противотуберкулезный диспансер не направлялась, что является грубым дефектом, допущенным, вероятно, лечащим врачом больной, которая не проконтролировала, какие именно снимки направлялись на консультацию в ПТД.
Помимо этого, следует отметить, что исследование мокроты на микобактерии туберкулеза было произведено лишь дважды вместо положенного и рекомендованного противотуберкулезным диспансером трехкратного исследования.
Даже если рентгенологически туберкулез легких не был подтвержден, с учетом наиболее часто встречающейся этиологии экссудативного плеврита, больная нуждалась в дополнительном обследовании и наблюдении в условиях противотуберкулезного диспансера, что и планировалось врачом-фтизиатром. осуществлявшим заочную консультацию больной Гражданки. Однако в выписном эпикризе из медицинской карты стационарного больного нет рекомендации о продолжении обследования и наблюдении в ПТД, что является неправильным.
Таким образом, имевшийся у Гражданки очаговый туберкулез легких не был своевременно диагностирован, что связано с дефектным описанием КТ от 16.02.2010 г. врачом-рентгенологом Госпиталя (в первую очередь) и с дефектами, допущенными лечащим врачом Гражданки: не направлением КТ на консультацию к фтизиатру, недостаточным исследованием мокроты на микобактерии туберкулеза, отсутствием рекомендации дальнейшего обследования и наблюдения в ПТД.
При квалифицированном обследовании Гражданки в феврале 2010г. правильный диагноз ей мог быть (и должен был быть) установлен.
Проводившееся Гражданке в терапевтическом отделении Больницы лечение было показано ей в связи с установленным диагнозом.
В связи с имевшимся у нее в действительности заболеванием данное лечение не было противопоказано, но и не было эффективным.
В связи с наличием у Гражданки очагового туберкулеза верхней доли левого легкого её необходимо было сразу направить в ПТД для дальнейшего обследования и проведения специфической терапии.
Однако диагноз туберкулеза установлен не был, больная не была направлена в ПТД, и противотуберкулезное лечение своевременно не было назначено.
Это привело к постепенному прогрессированию процесса и развитию инфильтративного туберкулёза легких с распадом и формированием осложнения в виде туберкулёза бронхов.
К провоцирующим факторам следует также отнести проведение физиотерапевтических процедур во время пребывания в реабилитационном центре, что категорически противопоказано в активную фазу туберкулёзного воспаления.
4. Длительное расстройство здоровья и обусловленная этим длительная нетрудоспособность истицы в период с 27.04.2011 года по 15.11.2011г. находится в прямой причинно-следственной связи с развившимся у нее заболеванием - туберкулезом легких (кавернозным туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе распада с выделением микобактерий туберкулеза, левосторонним экссудативным плевритом в фазе рассасывания и туберкулезом левого главного бронха).
Допущенные при оказании Гражданке в Больнице дефекты отрицательно сказались на течении ее заболевания — привели к развитию более тяжелой формы заболевания и, вероятно, к более длительному расстройству здоровья и, соответственно, более продолжительной нетрудоспособности.

[Медик]

Спасибо за Выводы.
Думал,что уже и не узнаем результат.

[Athlon]

Результаты таких экспертиз будут очень полезны для других экспертов. Прошу администрацию тему не закрывать, а других участников не флудить и писать по существу. Предстоят еще СМЭ.

[Anton]

Обоснованные и предсказуемые выводы.

[Athlon]

Здравствуйте, уважаемые эксперты! Благодарю всех за высказанные точки зрения по существу! Кроме заключения СМЭ в материалах дела имеются три экспертизы качества медицинской помощи, проведенные страховой компанией, в которых экспертные заключение содержат указания на ошибки в лечении, повлиявшие на исход заболевания: невыполнение или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий (в соответствии со стандартами), приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (Клинический осмотр больной был произведен не в полном объеме. Не проведено биохимическое и бактериологическое исследование плевральной жидкости. Не была произведена индивидуальная туберкулинодиагностика, т.е. не поставили диагностическую туберкулиновую пробу для исключения или диагностики туберкулеза. Не произведено бронхологическое исследование. Не проведена серологическая диагностика на наличие антител к бактериям туберкулеза.). Были повторно описаны результаты компьютерной томографии в 3 медицинских учереждениях, где врачи рентгенологи указывают на очаговый туберкулез (в т. ч. и в НИИ Туберкулеза), при этом на описание предоставлялся только один диск, результаты последующих КТ и диагноз рентгенологам был неизвестен. Факт ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей лечащим врачом подтверждается служебной проверкой, проведенной Управлением здравоохранения области. Лечащий врач приказом больницы за ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей привлечена к дисциплинарной ответственности.
И то, что пережили мы никому не пожелаешь: принудительное лечение, изоляция, курсы химотерапии, принудительное обеззараживание квартиры СЭС, всех родных и на работе обязали сделать ФЛГ и пить препараты, отношение людей... Вы и сами все понимаете...
А лечащий врач даже не извинилась. До сих пор помню ее слова: "Вы ничего не понимаете и ничего не докажете. Ворон ворону глаз не выклюет!". На суде предоставила историю болезни с подделанным диагнозом "Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная Левосторонним экссудативным плевритом. ДН0" , хотя я была выписана с диагнозом "Левосторонний экссудативный плеврит" . И страховая компания подтвердила этот факт, т. к. оплата была произведена по диагнозу "Плеврит".

[Athlon]

Уважаемые эксперты! Применительно к моему случаю в чем заключается разница между диагнозами "Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная Левосторонним экссудативным плевритом. ДН0" и "Левосторонний экссудативный плеврит"? Какую цель могла преследовать врач? Сталкивались ли с аналогичными ситуациями?

[Anton]

Разница наглядная. Цели нам неизвестны, а посему аналогии будут неуместны.

[Медик]

"Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная Левосторонним экссудативным плевритом. ДН0"

Не пойму про какую именно внебольничную пневмонию идёт речь?Внебольничная пневмония не одна.

Сообщение отредактировал Медик - 16.11.2014 - 19:45

[Медик]

"Левосторонний экссудативный плеврит"

Плевриты всегда осложнения основного заболевания или в одном из случаев выступают в качестве проявления ( плевропневмония),кроме эмпиемы плевры - основное заболевание (код J86.9 МКБ-10) в том случае,если нет абсцессов в лёгких, пневмонии и кроме туберкулёзного плеврита - основное заболевание (коды А15.6,А16.5 МКБ-10).

Сообщение отредактировал Медик - 16.11.2014 - 19:44