[gurus]

«из копии медицинской карты № ..... ГУЗ «.......» на ........... известно, что он поступил в травматологическое отделение 02.11.2012 года в 15 часов 35 минут с жалобами на боль, отсутствие движений в правой верхней конечности. Травма в ДТП ехал в качестве пассажира. Общее состояние удовлетворительное, ясное. Положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. АД 120/80 мм.рт.ст.. Пульс 78 ударов в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Неврологический статус: продуктивному контакту доступен. На вопросы отвечает правильно, критичен к своему состоянию. Зрачки равны, фотореакция сохранена. Нистагма нет. Патологической, очаговой симптоматики нет. Менингиальных знаков нет. В позе Ромберга не устойчив. Пальценосовую пробу не выполняет. Локально: в области правого плечевого сустава отек, кровоподтек. Движения и чувствительность в правой верхней конечности отсутствует. На рентгенограмме правого плечевого сустава онемение в правой руке. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Отек правого плечевого сустава незначительный. Контуры несколько сглажены. Движения и чувствительность в правой руке от плечевого сустава и ниже…(запись не читабельна). Осмотр невролога: больной жалуется на онемение, слабость, отсутствие движений в правой руке. Из анамнеза травму правого плеча получил 02.11.2012 года. Об-но: в сознании, фон настроения снижен. ЧМН в норме. Движения болезненны в шейном отделе позвоночника. Совершенно отсутствуют движения в правой верхней конечности. Правая рука «висит». Мышечная сила 0 баллов, гипотония в правой верхней конечности. Сухожильные рефлексы с рук справа меньше чем слева…(записи не читабельны). Заключение: посттравматическая плексопатия правого плечевого сплетения с плегией правой верхней конечности. 09.11.- состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в правом плечевом суставе. Онемение в правой руке… Из копии Электронейромиографии от 09.11.2012 года медицинского центра ООО «Семейный доктор» …Заключение: данные свидетельствуют о грубом поражении надлопаточного, срединного и выраженного локтевого нервов. Признаки отсутствия моторного проведения по подмышечному и кожномышечному нервам. Из копии протокола РКТ(64) исследования головного мозга и шейного отдела позвоночника… Костных травматических изменений в костях черепа не определяется. Свежих костных травматических изменений не определяется, старая посттравматическая деформация остистого отростка 7 шейного позвонка. 12.11.2012 года выписан из отделения. Последующих дневниковых записей нет. Диагноз заключительный клинический: «ушиб правого плечевого сустава с повреждением плечевого сплетения»».
2. Из медицинской карты стационарного больного № ....... ГУЗ «......" известно, что он 22.11.2012 года поступил в неврологическое отделение в 12 часов 20 минут с жалобами на боли, онемение в правой руке, слабость в правой руке (предплечье, плече). Считает себя больным с 02.11.212 года, когда в результате ДТП произошло повреждение плечевого сплетения, ушиб правого плечевого сустава. Госпитализирован в травматологическое отделение в Грязинской ЦРБ. Грубое поражение надлопаточного, срединного, локтевого нервов. Лечение с 02.11.2012 года по 13.11.2012 года – без отрицательной динамики, без эффекта. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипы выслушиваются. Пульс 72 удара в 1 минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.. Язык влажный чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Сознание ясное, ориентирован. Высшие мозговые функции не нарушены. Менингиальных симптомов нет. ЧМН без особенностей. Сухожильные рефлексы и периостальные рефлексы на руках отсутствуют. На ногах равны. Гипотония в правой верхнее конечности. Гипотопарезплегия правой верхней конечности. Сипмтом Ласега слева 90 градусов. Справа 90 градусов. Болевая гипертензия правой верхней конечности. В позе Ромберга устойчив. Из протокола РТ-исследования головного мозга, шейного отдела позвоночника от 07.11.2012 года - дислокации срединных структур головного мозга нет. Небольшое расширение боковых желудочков мозга. В базальных ядрах справа кистовидный очаг 0,83 см. Неравномерное расширение конвекситальных корковых борозд. Небольшое неравномерное расширение мостомозжечковых цистерн, борозд мозжечка. Посттравматическая деформация костей носа. Костных изменений в костях черепа не определяется. На шейном отделе позвоночника – левосторонний сколиоз, распространенные дегенеративно-дистрофические изменения с преимущественным снижением высоты дисков С5/С6, С6/С7. деформирующий спондилез ункоспондилоартоз. Задние дискостеофитные грыжи С5/С6= 0,36 см, С6/С7= 0,32 см с деформацией спинномозгового канала. Свежих костных травматических изменений не определяется, старая посттравматическая деформация остистого отростка С7. При электронейромиографии от 09.11.2012 года – заключение: данные свидетельствуют о грубом поражении надлопаточного, срединного и выраженного локтевого нервов. Признаки отсутствия моторного проведения по подмышечному и кожномышечному нервам… 23.11.-26.11.12 – жалобы на боли, онемение, слабость в правой руке. Общее состояние относительно удовлетворительное. АД 120/80 мм.рт.ст.. Моноплегия правой верхней конечности; Гипотония в правой верхней конечности. Лечение получает…03.12.12 –06.12.12 года- жалобы на выраженные боли («простреливающие») в правом предплечье, кисти. Болевая гипестезия правой руки. Проксимальный парез 1 балл. Дистальная плегия. 07.12.2012 года- выписан из отделения на амбулаторное лечение. Диагноз: «Посттравматическая правосторонняя плечевая плексопатия, плегия правой верхней конечности, острый период».

3. Из амбулаторной карты на ......... известно, что он 14.11.2012 года осмотрен неврологом: жалобы на слабость в правой руке, боли в плевой области. Болен с 02.11.2012 после ДТП, ушиба правой плечевой области. Прошел курс лечения. Неврологический статус: сознание ясное, адекватен. Мозговые функции не нарушены. Речь не изменена. Менингиальных симптомов нет. Обоняние сохранено. Глазные щели равны, зрачки равны. Асимметрии лица нет. Движения в полном объеме. Парезов нет, снижена сила в руке до 3 баллов. Симптомов напряжения нет. Сухожильные рефлексы справа меньше чем слева. Чувствительные нарушения в правой руке. В позе Ромберга устойчив. КП выполняет удовлетворительное. Диагноз: посттравматическая плечевая плексопатия, парез правой руки. Госпитализация в н/о на 22.11.2012 года. 22.11.2012 года – жалобы прежние, слабость в руке, боль в правом плече. Улучшения нет. Неврологический статус: сознание ясное, адекватен. Мозговые функции не нарушены. Речь не изменена. Менингиальных симптомов нет. Обоняние сохранено. Глазные щели равны, зрачки равны. Асимметрии лица нет. Движения в полном объеме. Парезов нет, снижена сила в правой руке. Симптомов напряжения нет. Сухожильные рефлексы справа меньше чем слева. Чувствительные нарушения в правой руке. В позе Ромберга устойчив. КП выполняет удовлетворительное. АД 120/80 мм.рт.ст.. Диагноз: посттравматическая плечевая плексопатия, парез правой руки. Дано направление в стационар. 17.11.2012 года осмотр хирурга: жалобы …(записи не читабельны). На рентгенографии правого плечевого сустава о 22.11.2012 года № 3091- заключение: рентгенкартина может соответствовать остеохондрозу 1 степени. Последующих записей в амбулаторной карте нет.

Уважаемые коллеги ваши версии... с уважением

[Радомир]

Нужны данные о состоянии здоровья до травмы (может, у него рука давно "висит"?).
Осмотр через 120 дней (желательно с участием невролога).
После этого, наверное, и так все понятно будет.

[Толстый]

На рентгенограмме правого плечевого сустава онемение в правой руке.

Это, видимо, ошибка какая-то...
По существу. Я бы запросил медицинские документы со сведениями о ранее перенесенных заболеваниях и травмах. Не являются ли эти проблемы с рукой связанными с чем-то, имевшим место до событий...
Если, всё же, установится связь с данными событиями, то скорее всего, речь будет идти о вреде средней тяжести.

[gurus]

спасибо, запросил меддокументы до травмы, плексопатия впервые выявленная, склонился к среднему вреду - на момент производства экспертизы, с рекомендациями пройти переосвидетельствование через 4 мес ...

[Радомир]

Возможно, лучше не торопится со средним - вдруг, в исходе, функция конечности будет ограничена более чем на 1/3 стойкой утраты. Маловероятно, но лучше бы подождать с тяжестью. Впрочем, Вам виднее.