[Медик]

Если внимательно провести хронологию последнего дня жизни пострадавшего,начиная с 7 часов 40 мин., то складывается мнение об острой кровопотере,котороя могла явиться непосредственной причиной смерти.Цифры в последнем анализе крови можно объяснить тем,что кровь не успела отреагировать.Более того,мы не знаем время,когда производился в стационаре последний забор крови для лабораторной диагностики.

по словам эксперта, он при написании заключения проштудировал немало литературы.

Верится с трудом.

ожидаю получить аргументированные ответы (при возможности - со ссылкой на первоисточники),

Для того,чтобы исключить заболевания жёлчного пузыря (холециститы,инфаркты) читайте любую литературу по патологической анатомии болезней жёлчного пузыря.Даже пройдёт учебник по патологической анатомиии для студентов мед.ВУЗов.

[Anton]

Позвольте без аргументов и ссылок остаться при мнении, изложенном в сообщении № 5.

[щепа]

У меня сложилось впечатление,что все повреждения-одна травма с давностью около 3 суток,причем четко видима макрофагальная реакция,чего обычно в больнице не бывает.
По этому описанию я бы написала такое заключение:
Повреждение капсулы почки с кровоизлиянием в стадии начачла резорбци(с макрофагальной реакцией).
Повреждение желчного пузыря с кровоизлиянием в стадии начала резорбции( с макрофагальной реакцией).
Острый некротически-гнойный?(Не очень четко это описано) эзофагит. Варикозное расширение вен пищевода.(Кстати,никаких признаков Маллори-Вейса нет).
Кровоизлияние а подкожной жировой клетчатке правого подреберья в стадии начала организации( с началом пролиферации фибробластов сосудистых стенок).
Кровоизлияние в околопочечную жировую клетчатку с признаками начала резорбции( с макрофагальной реакцией).
Острое нарушение гемодинамики в системе микроциркуляторного русла: отмешивание форменных элементов крови в мелких сосудах, капилляростазы, периваскулярные кровоизлияния.отек стромы внутренних органов, отек головного мозга и мягкой мозговой оболочки, апоплексии в группы альвеол.

Давность кровоизлияний в ПЖк и околопочечную жировую клетчатку может составлять около 3 суток, при условии нормальной реактовности организма (возраст,алкоголь,заболевания и т.д.существенно изменяют реактивность организма).

Странно,что нет перитонита,но мне кажется,что он есть,просто в силу возраста локальный или слабо выраженный.
Еще немного удивила и даже насторожила оценка степени выраженности реактивных изменений. Все описано довольно грамотно, давность в выводах тоже соответствует,а вот сама степень выраженности почему-то "занижена".
Может быть,в этой области принята именно такая градация реактивных изменений?

Еще это "без резорбции",что под этим имели в виду? Не понимаю. Описывается начало резорбции,немногочисленные макрофаги, распадающиеся лейкоциты... Странно.

Хронического холицестита, по описанию, нет.

[Salegen]

Уважаемые эксперты! Следует ли трактовать отсутствие Ваших комментариев даже после появления Акта гистологии как согласие с диагнозом Медика, Anton и Щепы? Хочу напомнить, что умершему было 70 лет. А течение холециститов у пожилых протекает с отличиями от других категорий больных ( в частности, «патологоанатомические изменения в желчном пузыре развиваются очень быстро и вызывают тяжелые деструктивные изменения уже в первые часы и сутки от начала заболевания, значительно опережая клинические проявления заболевания»). Что может являться доказательством прорыва ЖП по причине удара и отсутствия признаков холецистита?
Не согласится ли кто быть экспертом со стороны обвинения в ходе прений на судебном заседании 15.04.2013? Место – Московская область, север.

Подразумевает ли фраза "поджелудочная железа ...со смазанным рисунком, без видимых кровоизлияний" повреждение от скользящего удара по органу, соседнему с ЖП?

[Восток]

Не согласится ли кто быть экспертом со стороны обвинения в ходе прений на судебном заседании 15.04.2013? Место – Московская область, север.

Это не возможно с точки зрения УПК. Прения это речь участника судопроизводства, обращенная к суду по итогам рассмотрения дела. Эксперт это эксперт, он не может участвовать в прениях.

[Salegen]

Это не возможно с точки зрения УПК. Прения это речь участника судопроизводства, обращенная к суду по итогам рассмотрения дела. Эксперт это эксперт, он не может участвовать в прениях.

Участие эксперта требуется для оценки ответов судмедэксперта, проводившего вскрытие/ давшего заключение и приглашённого на судзаседание.

[Медик]

А течение холециститов у пожилых протекает с отличиями от других категорий больных ( в частности, «патологоанатомические изменения в желчном пузыре развиваются очень быстро и вызывают тяжелые деструктивные изменения уже в первые часы и сутки от начала заболевания, значительно опережая клинические проявления заболевания»).
Что может являться доказательством прорыва ЖП по причине удара и отсутствия признаков холецистита?
Подразумевает ли фраза "поджелудочная железа ...со смазанным рисунком, без видимых кровоизлияний" повреждение от скользящего удара по органу, соседнему с ЖП?

1.Повторяю ещё.Хронического,острого холециститов,"инфаркта" жёлчного пузыря нет.При чём здесь клиника? Я Вам писал морфологию.Клинически,что остр.холецистит,что разрыв жёлчного пузыря - одинаковые симптомы.Деструктивный холецистит - это острый гангренозный.
2.За травматический разрыв жёлчного пузыря свидетельствуют кровоизлияние в жировой клетчатке передней брюшной стенке справа (место приложения силы),кровоизлияния в стенке жёлчного пузыря (без предшествующих болезненных изменений),прилежащей клетчатке,разрыв правой почки.
3.По поджелудочной железе - это аутолиз.
Трупный аутолиз ( самопереваривание тканей трупа) - посмертное разложение белков,происходящее в результате действия лизосомальных эндоферментов.
4.Пошли уже по "сотому" кругу.Ответы на Ваши вопросы даны.Тему закрыл.

Сообщение отредактировал Медик - 8.04.2013 - 19:27

[Толстый]

Тему открыл по просьбе автора, в связи с появлением новых данных. Слово автору.

[Salegen]

Добрый день! Прошу высказать своё мнение по ответам судмедэксперта. Суд отклонил ходатайство на повторную экспертизу, признав выводы эксперта "аргументированными, понятными и логичными".

Сообщение отредактировал Chivas - 15.05.2013 - 20:38

[Медик]

Всё,что я писал раньше остаётся в силе.
Теперь по ответам смэ.Может повторюсь.
1.Синдром полиорганной недостаточности не доказан.
2."Воспаления брюшины" нет.
3.Венозного инфаркта жёлчного пузыря ни макроскопически,ни гистологически нет.
Из Заключения -"слизистая жёлчного пузыря зеленовато-жёлтая,в области дна и по нижней стенке с буровато-чёрным оттенком".Это не венозный инфаркт.Инфаркт жёлчного пузыря всегда тотальный.
Где тромбоз вен?
4.Данных за хронический холецистит нет.
5.Венозные инфаркты жёлчного пузыря не бывают "на фоне".
6.Портальная гипертензия (кстати,причины её не нашёл и наличие её вызывает сомнения),описанное заболевание печени в причинной связи с венозным инфарктом( если бы он был) жёлчного пузыря,не состоят.
7.Жёлчный пузырь разорвался уже в стационаре,а не в день травмы.Конечно,крови не будет в брюшной полости.
8.Про связки,двенадцатиперстную кишку - это лишнее.Хватит и других описанных повреждения,включая почку.
9.Про перфорацию.В зоне ушиба (кровоизлияния в стенке) развивается некроз,а затем разрыв.
Из Заключения :"слегка закруглёнными краями...с небольшим дефектом ткани".Каким образом определялся дефект ткани? Про это ничего нет.Края разрыва "закруглёнными" быть не могут.Это не перфорация хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
10.Из Заключения: "В брюшной полости 500мл.зеленовато-желтоватой мутной жидкости,НАПОМИНАЮЩЕЙ жёлчь".Откуда известно,что это была жёлчь и почему так много?
Ответ смэ:"экссудат + жёлчь =500мл."Как это ему удалось разделить?Причём,при 2-4часовом перитоните (если бы он был) такой экссудации ещё не будет.Асцита,как проявление портальной гипертензии здесь быть не может,так как для портальной гипертензии нет причины.
11."Хронический липоидный холецистит" ? Это уже новое.
12.Холестероз нигде не описан.Камень не найден. Опять новое.
13.Появился уже язвенно-некротический холецистит.Причём здесь он.Кстати,в последних классификациях такого нет.
То инфаркт,то холецистит - неопределённость.
14.Через 2-3 мес.цирроз печени - фантазия.
15.В первые 2-4 часа от перитонита не умирают.Повторюсь,его здесь нет.
16.Про гистологическую диагностику перитонитов - чушь.
17.Хронические холециститы обостряются даже до гангренозного.
Более мне писать нечего.

[Anton]

Венозный инфаркт экспертом ничем не обоснован. Притянут, что называется, "за уши". Его причины (гепатит, гепатоз) совсем неправдоподобные. О тромбозе вен пузыря ничего нет. Согласен, что разрыв всех слоев стенки пузыря случился в последний день, но вследствие бывшей травмы.

[Chivas]

Ув. ТС, выложенный Вами файл pdf, мною удален. Выложите его снова удалив все имена собственные.

[Salegen]

Имена в файле вымышленные. Поэтому файл перевыкладываю.

[Salegen]

Уважаемые знатоки! Все согласны с комментариями Медика? Больше никто ничего не хочет добавить?

[Медик]

Из классификации К.Н.Калмыкова и соавт.(2002г.):
....3.1.Повреждения жёлчного пузыря (без ВСКРЫТИЯ просвета,разрыв стенки со вскрытием просвета).
В Вашем случае имеет место так называемый отсроченный разрыв ЖП (ушиб - некроз в зоне кровоизлияния - разрыв ).