[domovoy]

Уважаемые Господа!!!!!!! Помогите пожалуйста решить следующие вопросы ?
Из обстоятельств известно следующее: Мужчина обнаружен родственниками в своей квартире мертвым. Доставлен в городскую больницу, смерть через сутки. Со слов родственников что, злоупотреблял спиртными напитками. Ранее были эпилептические припадки. Неоднократно падал находясь в состоянии алкогольного опьянения.
Из акта исследования известно следующее что:
При наружном исследовании: на кожи груди слева, расположенные по окологрудинной линии, на уровне 5,6,7 ребер, 3 кровоподтека, тусклые, желтоватого-зеленоватого цвета кровоподтеков, соответственно размерами 2х1 см, 1х1,5 см, 1,5х1 см. На наружной поверхности левого локтевого сустава, тусклый, бледно-желтый кровоподтек, с нечеткими контурами, размерами 2х2 см. и на 1,5 см выше кровоподтека - ссадина в виде дуги, выпуклостью обращена вниз, размерами 2,5х2 см, дно её подсохшее, коричневатое, выше уровня кожи. На наружной поверхности правого локтевого сустава, переходя на предплечье, бледно-фиолетовый, тусклый, с желтоватым оттенком, кровоподтек 6х3 см, неопределенной формы. Аналогичный кровоподтек расположен на внутренней поверхности правого локтевого сустава, 2,5х1 см. На наружной поверхности правого бедра в средней трети тусклый, бледно-фиолетовый, неопределенной формы кровоподтек с желтоватым оттенком 2х1 см. На внутренней поверхности левой в верхней трети, в средней трети по передней поверхности 2 неопределенной формы кровоподтека, желтовато-зеленоватого цвета, размерами соответственно 2,5.2 см, 2х2 см. на внутренней поверхности. на внутренней поверхности левого предплечья. в нижней трети прерывистая ссадина 1,5х05 см, дно её покрыто плотной, коричневатой, возвышающейся над уровнем кожи корочкой. На задней поверхности левого плеча в нижней трети тусклый, бледно-желтый кровоподтек, неопределенной формы 2,5х2 см.
При внутреннем исследовании: при отсепаровке мягких тканей лица в области восходящей ветви нижней челюсти справа обнаружено, очаговое кровоизлияние в виде тускловатых свертков крови. Под твердой мозговой оболочкой в проекции передней, средней и задней черепных ямок справа, поднимаясь на лобно-теменно-височную область, в проекции передней, частично средней черепных ямок слева, переходя на лобно-височную область, кровоизлияние в виде тускловатых темно-красных свертков крови, которые на большем протяжении хорошо спаяны с твердой мозговой оболочкой. Кровоизлияние толщиной от 0,4 см до 1 см., общий объем около 80 мл. Кровоизлияние с оболочки снимается с трудом, оставляя красноватые вкрапления. мягкие мозговые оболочки тонкие, гладкие блестящие, в проекции лобной и теменной долей справа незначительное утолщение на участке размерами 7х5 см. Полушария асимметричны, за счет уплощения правого полушария мозга. В проекции лобной доли справа и слева имеются участки в виде пятен размерами от 0,6х0,5 до 1,5х1 см., напоминающее кровоизлияние.
Каких-либо других особенностей при наружном и внутреннем исследовании трупа не обнаружено.
Заключение: ЗЧМТ - кровоизлияние кровоизлияние под твердую мозговую оболочку со сдавлением правого полушария мозга гематомой, кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки, отек и набухание вещества головного мозга, кровоизлияния в мягкие ткани правой половины лица.
Вопросы:
1) Могла ли данная травма образоваться при падении с высоты собственного роста?
2) Могла ли данная травма образоваться при падении с лестничного марша?
3) Направление травмирующей силы?
4) В проекции лобной доли справа и слева имеются участки в виде пятен размерами от 0,6х0,5 до 1,5х1 см., напоминающее кровоизлияние. Похожи ли они, на зоны противоудара?
Заранее благодарен

[spirit]

Выложите акт исследования трупа с доп.исследованиями полностью, убрав личные данные

Сообщение отредактировал spirit - 22.03.2013 - 18:32

[Anton]

Где умер: дома или в больнице? Если в больнице, то где история болезни?
Каковы данные о падении на лестнице?
Есть ли гистологическое исследование?
Не понятно, что значит в проекции лобных долей: в оболочках, в других тканях, в проекции каких поверхностей долей - выпуклых, внутренних или основания?
Без этих данных ответы чисто теоретические: 1) могла 2) могла 3) не известно 4) нет

[domovoy]

Медицинская карта стационарного больного, заведенная в отделении реанимации из которой известно, что он поступил в больницу 5.03.13г. в 03.20 по экстренным показаниям, через необозначенный промежуток времени, с диагнозом направившего учреждения- хронический алкоголизм, алкогольная энцефалопатия, эпистатус. У больного были генерализованные тоникоклонические судороги, в приемном покое дыхательное нарушение, рвота. Со слов СП, найден родственниками, с которым длительное время употреблял алкоголь, с эпиприпадками, без сознания. Бригадой СМП доставлен в больницу. Кома 3. Кожа бледная, гематомы конечностей, волосистой части головы. Следы рвота по типу «кофейной гущи». Больной на ИВЛ. В легких влажные множественные хрипы с 2 сторон. ЧСС 90. Ритм сердца правильный. АД 100/70. Промыт желудок. Катетеризация мочевого пузыря. Кома. Зрачки равномерные. Реакция ослаблена. Лицо симметричное, язык в полости рта. СЖР торпидные. Диффузная мышечная гипотония. Бабинского отрицательный. Ригидности затылочных мышц нет. Кернига под углом 170 градусов. Реакция на боль отсутствует. Люмбальная пункция- получен кровянистый желтоватый ликвор под высоким давлением... Окулист. ДЗН бледноватые, границы четкие, экскавация физиологическая, артерии/вены 2/3 по калибру, сосудистая стенка не изменена, могулярная зона- норма, очаговых изменений в сетчатке и сосудах нет. Произведена санация ТБД- явных признаков аспирации нет. Больной на ИВЛ. На обзорной р-грамме грудной клетки в горизонтальном положении без выраженных изменений, корни структурны, старые консолидированные переломы 5,6,7,8 ребер по лопаточной линии справа, 6,7,8,9 слева по лопаточной линии. На р-грамме костей черепа без выраженных травматических и деструктурных изменений. Состояние больного крайне тяжелое. Гематомы туловища, конечностей. 06.03.13г. 09.00. Состояние крайне тяжелое, кома, зрачки равномерные. Больной на ИВЛ. Дыхание жесткое, при санации умеренное количество слизистой мокроты. АД 90/60. Моча через катетер. 11.30. ЧСС 25 в минуту, АД 0. Начаты реанимационные мероприятия- непрямой массаж сердца, адреналин, атропин, ИВЛ. На мониторе асистолия. АД 0. Дыхания нет. Зрачки расширены. Цианоз кожи. Реанимация в течение 30 минут без эффекта. В 12.10 констатирована смерть. В анализе ликвора: мутный, реакция Панди +++, микроскопия осадка, лей-3- 5, эр- свежие 100, цитоз-49 клеток. В анализе крови: лей-13, эр-4.1, гемм-117, глюкоза-6.9, креатинин-126, АСТ-60, АЛТ-25. В стационарном лечебном учреждении проведено около 1.5 суток. Клинический диагноз: №ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние.
Отек головного мозга. Кома. ИВЛ. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Гепатит смешанного генеза с исходом в цирроз. Анемия легкой степени. Алкогольная миокардиодистрофия. Хронический бронхит в стадии обострения. НПС. Отек головного мозга».
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Судебно-химическим исследованием в крови и моче этанол не обнаружен.


Гистологическим исследованием установлено: твердая мозговая оболочка: волокнистое строение твердой мозговой оболочки сохранено, отек оболочки, набухание и гомогенизация волокон. Сосуды неравномерного кровенаполнения, периваскулярно
пролиферативно-клеточные разрастания — тяжи фибробластов распространяются от сосудов. На границе оболочки с гематомой формируется капсула из соединительно-тканных волокон и клеток. Фибробласты ориентированы параллельно оболочке, расположены в несколько слоев: тонкостенные сосуды переполнены кровью. Толщина формирующейся капсулы достигает Утолщины оболочки. В инфильтрате большое количество лимфоцитов, гранулоциты, гемосидерофаги. На значительном протяжении среза капсула отслоена и расслоена кровью. Гематома фиксирована к оболочке лентой фибрина. Образована компактными эритроцитарными массами, неизмененными эритроцитами, лентами уплотненного фибрина. Со стороны капсулы в гематому врастают цепочки и тяжи фибробластов. Кроме того в оболочке по краю отложения зерен гемосидерина бурого цвета (морфологические признаки бывших ранее кровоизлияний). Головной мозг: тромбоз сосудов оболочки, некроз и лейкоцитарная инфильтрация стенок сосудов. Под оболочкой кровоизлияние, сливающееся с очагами геморрагического размягчения в коре. Часть очагов размягчения сливаются, другие разделены перемычками нервной ткани в состоянии некробиоза и некроза. По периферии зоны размягчения зона ишемического некроза. На границе с относительно сохранившимися участками мозга начальные пролиферативно- клеточные процессы со стороны адвентиция сосудов и клеток глии: фибробласты образуют рыхлые группировки вблизи сосудов, единичные клетки начинают распространяться от них. Во всех отделах мозга эритро- и лейкостазы в сосудах, в отдельных фибриновые микротромбы, периваскулярные кольцевидные кровоизлияния, отек. Морфологические признаки хронических обменно-дисциркуляторных нарушений: очаговая пролиферация клеток глии с образованием мелких узелков, отложения гемосидерина вблизи сосудов.Сердце: очаги фрагментации в миокарде, дистрофические изменения кардиомиоцитов. В строме мелкие рыхлые лимфоидно-клеточные инфильтраты; очаговая пролиферация клеток стромы. Неравномерное кровенаполнение сосудов, периваскулярный кардиосклероз. Легкие: группы альвеол выполнены фибринозно-гнойным экссудатом, - гнойное содержимое в просветах бронхов, лейкоцитарная инфильтрация стенок бронхов и перибронхиальных пространств. Часть фокусов пневмонии сливаются, другие чередуются с очагами отека и субтелектазов. Парез, полнокровие сосудов, периваскулярные и очаговые интраальвеолярные кровоизлияния. Эритро - и лейкостазы в просветах части сосудов. Печень: острое венозное полнокровие печени, дистрофически^ изменения гепатоцитов преимущественно в центральных отделах долек. Умеренно выражен перипортальный и перифлебитический фиброз, рыхлая смешанно-клеточная инфильтрация по ходу фиброзных септ. Почки: распространенные дистрофические и некробиотические изменения эпителия почечных канальцев, зернистые и гиалиновые массы в просветах части канальцев. Неравномерное кровенаполнение сосудов.
1 — лицо справа — в препарате фрагмент мышечной ткани с прослойками » соединительной и жировой, в котором инфильтрирующее кровоизлияние из контурирующихся и частично гемолизированных компактно и рыхло лежащих эритроцитов. В кровоизлиянии мелкие группировки распадающихся нейтрофилов. Наряду с этим отмечаются признаки пролиферации фибробластов стромы и сосудов, которые образуют группировки вокруг сосудов, тонкими цепочками начинают распространяться от них.
2 — правое предплечье- в препарате фрагмент кожи с тонким роговым слоем. В подкожной жировой клетчатке очаговое рыхлое кровоизлияние с начальными пролиферативно-клеточными процессами - пролиферация фибробластов стромы и сосудов, которые образуют группировки вокруг сосудов, тонкими цепочками начинают распространяться от них.
3 — левое плечо - в препарате фрагмент кожи с тонким роговым слоем. В подкожной жировой клетчатке очаговое рыхлое кровоизлияние с начальными пролиферативно-клеточными процессами - пролиферация фибробластов стромы и сосудов, которые образуют группировки вокруг сосудов, тонкими цепочками начинают распространяться от них.
СГД: Субдуральная гематома в стадии формирования капсулы и организации свертка с повторными кровоизлияниями. Кровоизлияние под мягкой мозговой оболочкой мозжечка и больших полушарий. Очаги некробиоза в коре больших полушарий с геморрагической имбибицией и без нее. Отек головного мозга. Морфологические признаки хронических обменно-дисциркуляторных нарушений в головном мозге.

[domovoy]

По поводу падения соседи слышали, как он падал с лестницы.

[domovoy]

Не понятно, что значит в проекции лобных долей: в оболочках, в других тканях, в проекции каких поверхностей долей - выпуклых, внутренних или основания?

Оболочки мозга правой половины неравномерно кровенаполнены, левой половины полнокровные.В проекции лобной и теменной долей справа сосудистый рисунок усилен, в проекции основания лобной доли справа и слева имеются участки в виде пятен размерами от 0,6х0,5 до 1,5х1 см., напоминающее кровоизлияние.

Похожи ли они, на зоны противоудара?

[Медик]

он падал с лестницы.

Когда? Дату укажите.
Возраст?

Сообщение отредактировал Медик - 22.03.2013 - 20:02

[domovoy]

Дата не уточнена, но они говорили что падал с лестницы, по всей видимости это было не задолго до смерти, раз так утверждали и помнят данный факт.

[Медик]

Дата не уточнена, но они говорили что падал с лестницы, по всей видимости это было не задолго до смерти

Так не годится.Узнайте дату.

[domovoy]

Тогда у меня следующие вопросы:
если дата будет известна и она попадает по срокам повреждений, тогда можно будет судит о данном механизме травмы? Или нельзя сказать механизм травмы по акту исследования?

Как я понимаю единственной точкой приложения травмирующей силы является, правая нижняя челюсть. Тогда уже можно говорить о направлении боковом её направлении, а именно справа налево? Единственное что нет переломов костей черепа, а кровоизлияния под твердую мозговую оболочку обильные? И если в проекции основания лобной доли справа и слева имеются участки в виде пятен размерами от 0,6х0,5 до 1,5х1 см., напоминающее кровоизлияние, то можно предположить направление силы снизу вверх?

Возраст 41 год




Сообщение отредактировал Медик - 22.03.2013 - 20:34

[Медик]

Давайте прекратим загадки и отгадки.
Нужен полный Акт судебно-медицинского исследования трупа.
После этого можно будет ответить на Ваши вопросы.

[domovoy]

Данные мед документов и доп. исследования выложены выше.


НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен в морг без одежды, мужского пола, правильного телосложения, пониженного питания, длиной тела 160 см. Трупное окоченение отсутствует во всех группах мышц. Трупные пятна обильные, фиолетовые, расположены на задней поверхности туловища и конечностей, при надавливании пальцем окраску не меняют. Голова правильной формы, волосы черные, видимых повреждений на волосистой части головы не обнаружено. Наружные слуховые проходы чистые, свободные. Глаза закрыты, слизистая век розоватая, роговицы прозрачные, зрачки справа 0.4см, слева 0.3см. Кости лицевого скелета на ощупь целы. Отверстия рта и носа чистые, свободные. Рот закрыт, часть зубов на верхней и нижней челюсти отсутствует, лунки заращены, сглажены, язык в полости рта, за линией зубов. Шея пропорциональна туловищу, без видимых повреждений. Грудная клетка правильной формы, упругая, симметричная. На коже груди слева в проекции 5,6,7 ребер 3 тусклых, бледно- желтовато-зеленоватых кровоподтека, расположенных по окологрудинной линии, размерами 2 x1.см, 1x1,5см и 1.5x1см. Живот ниже уровня груди. Наружные половые органы сформированы правильно. Головка полового члена обнажена. Задний проход сомкнут, окружность чиста. Кости конечностей на ощупь целы. На наружной поверхности левого локтевого сустава тусклый, бледно-желтый, с нечеткими контурами кровоподтек 2x2см и на 1.5см кровоподтека- ссадина дуговидной формы, выпуклостью обращенная вниз, размерами 2.5x2см, дно ее подсохшее, коричневатое, выше уровня кожи. На наружной поверхности правого локтевого сустава, переходя на область предплечья, бледно-фиолетовый, тусклый, с желтоватым оттенком кровоподтек 6x3см, неопределенной формы. Аналогичный кровоподтек на внутренней поверхности правого локтевого сустава, 2,5x1 см. На наружной поверхности правого бедра в средней трети тусклый, бледно-фиолетовый, неопределенной формы кровоподтек с желтоватым оттенком, 2x1 см. На внутренней поверхности левой голени в верхней трети, в средней трети по передней поверхности 2 неопределенной формы кровоподтека бледно- желтовато-зеленоватых, размерами 2.5x2см и 2x1.7см. На внутренней поверхности левого предплечья в нижней трети прерывистая ссадина 1.5x0.5см, дно ее покрыто плотной, коричневатой, возвышающейся, отторгающейся корочкой. На задней поверхности левого плеча в нижней трети тусклый, бледно-желтый, неопределенной формы кровоподтек 2.5x2см. Других повреждений или особенностей не обнаружено. 

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В мягких покровах головы кровоизлияний не обнаружено. Твердая мозговая оболочка цела, красновато-синюшная в теменно-височной области справа, напряжена, хорошо сращена с костями черепа, в синусах ее жидкая темная кровь. Под твердой мозговой оболочкой в проекции передней, средней и задней черепных ямок справа, поднимаясь на лобно-теменно- височную область, в проекции передней, частично средней черепных ямок слева, переходя на лобно-височную область, кровоизлияние в виде тускловатых темно-красных свертков, которые на большем протяжении хорошо спаяны с твердой мозговой оболочкой. Кровоизлияние толщиной от 0.4см до 1см, общий объем около 80мл. Кровоизлияние с оболочки снимается с трудом, оставляя темно-красные вкрапления. Мягкие мозговые оболочки тонкие, гладкие, блестящие, в проекции лобной и теменной долей справа незначительное уплощение на участке размерами до 7x5см. Полушария мозга асимметричны за счет уплощения правого полушария, рельеф борозд и извилин резко сглажен. Оболочки мозга правой половины неравномерно кровенаполнены, левой половины полнокровные. В проекции лобной и теменной долей справа сосудистый рисунок усилен, в проекции основания лобной доли справа и слева имеются участки в виде пятен размерами от 0.6x0.5см до 1.5x1см, напоминающие кровоизлияния. Вещество мозга дряблое, на разрезе умеренного кровенаполнения, блестящее, с различимой границей между белым и серым веществом, белое вещество западает над поверхностью разреза. При поперечных разрезах ткани мозга видимых кровоизлияний и повреждений не обнаружено. В желудочках мозга повышенное количество розоватой прозрачной жидкости, желудочки перерастянуты. Сосуды основания мозга гладкие. Вес мозга 1200г. На миндалинах мозжечка слабозаметные циркулярные вдавления от большого затылочного отверстия. Кости свода и основания черепа целы, толщина их на распиле от 0.4см до 0.9см. При отсепаровке мягких тканей лица в области восходящей ветви нижней челюсти справа очаговое, 1.5x1см кровоизлияние в виде тускловатых свертков. Кости лицевого скелета целы. От вскрытых полостей ощущается обычный трупный запах. Расположение органов правильное. Брюшина серо-синюшная, гладкая, блестящая. Петли кишечника вздуты газами, свободны от спаек и посторонней жидкости. Легкие целиком выполняют плевральные полости, свободные от спаек и посторонней жидкости. По извлечении органокомплекса повреждений костей скелета не обнаружено. В подключичной области справа очаговое кровоизлияние 5x3см в месте катетеризации. В проекции 7,8,9,10,11 ребер справа от заднеподмышечной до лопаточной линии по косой имеются плотные белесоватые утолщения. В проекции 6,7,8,10,11 ребер слева от среднеподмышечной до лопаточной линии по косой имеются плотные белесоватые утолщения. Плевра цела, кровоизлияния отсутствуют. В аорте и нижней полой вене жидкая темная кровь и рыхлые, темно-красные, блестящие свертки. Внутренняя оболочка аорты белесовато-желтоватая, с единичными полосовидными бляшками. Надпочечники листовидной формы,
слоистые. Почки размерами 9x5x4см, капсулы снимаются легко, обнажая гладкую поверхность с втянутыми рубцами. Ткань почек на разрезе красноватая, полнокровная, граница между слоями различима. В мочевом пузыре около 30мл желтоватой прозрачной мочи, слизистая сероватая, складчатая. Простата плотная, на разрезе белесоватая, дольчатость слабо различима. Вход в гортань свободен, голосовая щель зияет. Подъязычная кость, хрящи гортани целы. В трахее и бронхах сероватая слизь, слизистая розоватая, умеренного кровенаполнения. Правое легкое пушисто-тестоватое, левое в нижней доле тестоватой консистенции. Плевра легких тонкая, блестящая. Ткань легких на разрезе справа красноватая, слева в нижней доле темно-красная, с поверхности разрезов стекает незначительное количество мелкопенистой жидкости и желтоватое слизистое содержимое с кровью. Сердечная сорочка цела, в полости ее незначительное количество желтоватой прозрачной жидкости. Сердце размерами 10x8x6см, весом 400г. Эпикард тонкий, гладкий, блестящий, под ним повышенное отложение жировой ткани. В полостях сердца жидкая темная кровь и рыхлые, темно-красные, блестящие свертки. Клапаны эластичные. Мышца сердца дряблая, на разрезе тусклая, неравномерного кровенаполнения, бледно-коричневато-красноватая, с прослойками соединительной ткани. Венечные артерии проходимы, с единичными, слегка возвышающимися бляшками. Толщина стенки левого желудочка 1.5см, правого-0.5см. Просвет пищевода пуст, слизистая сероватая, складчатая. Желудок пуст, слизистая серо-розовая, отечная, покрыта слизью, с единичными мелкими, до 0.4x0.4см, темно-красными кровоизлияниями, складчатость слабо выражена. Поджелудочная железа в виде дряблого тяжа, на разрезе серо-розовая, дольчатая. Селезенка размерами 8x4x2см, ткань на разрезе темно-красная, полнокровная. В желчном пузыре оливкового цвета желчь, слизистая бархатистая, желтоватая. Печень размерами 23x17x10x9см, поверхность гладкая, край закруглен, ткань на разрезе коричневато- желтоватая, полнокровная, рисунок строения ткани не выражен. В тонком кишечнике сероватое слизистое содержимое, в толстом- коричневатые каловые массы.

[Gladius]

Вопросы:
1) Могла ли данная травма образоваться при падении с высоты собственного роста?
2) Могла ли данная травма образоваться при падении с лестничного марша?
3) Направление травмирующей силы?
4) В проекции лобной доли справа и слева имеются участки в виде пятен размерами от 0,6х0,5 до 1,5х1 см., напоминающее кровоизлияние. Похожи ли они, на зоны противоудара?
Заранее благодарен

И вправду акт не помешал бы (хотя бы описание головы). Еще не факт с такой гистологией, что это ЧМТ. Так что первые два вопроса подвисают в вохдухе. Но условно, если все же ЧМТ подтвердится - скорее два да. Но очень интерестно- в мягких тканях головы никаких повреждений не выявлено? Плавно переходя к третьему вопросу упираемся в вышеупомянутый недостаток информации. Единственное, что можно ответить с более менее уверенностью - четвертый вопрос - нет. И еще - не понял совершенно это

при отсепаровке мягких тканей лица в области восходящей ветви нижней челюсти справа обнаружено, очаговое кровоизлияние в виде тускловатых свертков крови.

свертки?

Сообщение отредактировал Gladius - 22.03.2013 - 21:39

[domovoy]

Акт представлен полностью. Получается по описанию гистологии похоже хроническую субдуральную гематому, которая только начинает инкапсулироваться?

[Людоед]

Злоупотреблял спиртным... падал... эпилепсия... соседи слышали...

При отсутствии прямых данных на противоправные деяния иных лиц, однозначно, будет отказано в возбуждении уголовного дела за отсутствием события преступления.