[2245Вета]

В представление на КИЛИ указано:
Окончательный клинический диагноз: 1. Основной. ИБС.
Судебно-медицинский диагноз: ЦВБ. Кровоизлияние в мозг.
Название дефекта: Клинический и судебно-медицинский диагнозы не совпадают. Расхождение диагнозов 1 категории.
Сущность дефекта: не диагностировано основное заболевание. Причина дефекта: тяжесть состояния больного, трудность диагностики.

Меня очень смущает указанная причина дефекта, мне не понятно в чем эксперт усмотрел тяжесть состояния и трудности диагностики.
Больная была переведена в реанимацию в связи с тем, что после травмы лица в стационаре, у нее резко повысилось АД до 200/100 и сахарный диабет перешел в стадию декомпенсации. В отделении интенсивной терапии АД было нормализовано, контроль сахаров проводился.

Из дневников наблюдения врачей медицинской карты стационарного больного №....

Следующие сутки после перевода больной в реанимацию
В 07:00 АД 120/70 пульс 80, дыхание 18-20 в минуту, в сознании, контактна, состояние тяжелое без существенной динамики
в 8:20 состояние тяжелое, жалобы на боли в теле
В 09:00 АД 110/70 пульс 86, дыхание 19 в минуту, в сознании, контактна, состояние средней тяжести, стабильное, жалоб нет
В 10:30 АД 110/70 дыхание 18 в минуту, жалобы на головную боль
в 10:40 в сознании, контактна, в переводе на неврологическое отделение не нуждается
В 12:00 АД 120/80 пульс 82, дыхание 18 в минуту, в сознании, контактна, состояние средней тяжести, стабильное, жалоб нет
В 16:00 АД 110/70 пульс 77, дыхание 19 в минуту, в сознании, контактна, состояние средней тяжести, стабильное, жалоб нет
в 18:50 Сознание ясное, жалоб диабетического характера нет
В 21:00 АД 120/80 пульс 77 дыхание 18 в минуту, в сознании, контактна, состояние средней тяжести, стабильное, жалоб нет
Следующие сутки
В 01:00 АД 120/80 дыхание 19 в минуту, в сознании, контактна, состояние средней тяжести, стабильное

В 03:00 «якобы» резко упало давление, пациентка была подключена к ИВЛ -запись выполнена в виде приписке в реанимационную карту наблюдения.
Цифры давления, пульса, дыхания не указаны, показания для перевода отсутствует и дневник наблюдения врача отсутствует.

В 07:00 АД 120/80 пульс 80, дыхание 18 в минуту, в сознании, контактна, состояние средней тяжести, стабильное, жалоб нет

В 07:07 давление 30. Подключение к ИВЛ
В 07:20 асистолия
В 07:35 дыхание проводиться во все отделы легких
В 07:50 констатирована смерть

Помогите, люди, может я, что не вижу, в ЧЕМ ТРУДНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ и ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ.

[Медик]

Нужны полные заключительный клинический и судебно-медицинский диагнозы.
Буква в букву,слово в слово с рубриками (Основное заболевание,осложнение,сопутствующие заболевания).

[Anton]

Сличение диагнозов с определением категории не является обязанностью эксперта.
По сути. 1 категория - если заболевание не распознано на предыдущем этапе оказания мед. помощи. Из прежней вашей темы мы уже поняли, что инсульт случился в стационаре, так что о 1 категории речь идти не может. Сдается, что выложенные диагнозы вообще не подлежат сличению по качеству их оформления.

[2245Вета]

Нужны полные заключительный клинический и судебно-медицинский диагнозы.
Буква в букву,слово в слово с рубриками (Основное заболевание,осложнение,сопутствующие заболевания).

Из акта исследования трупа:
(в акт было внесено из посмертного эпикриза)
Клинический диагноз.
Основной. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых, коронарных, почечных артерий. Гипертоническая болезнь III ст.
Осложнения. Энцефалопатия смешанного генеза с депрессивным синдромом. СН III ст. Нефросклероз. ХПН 2 ст. Застойная пневмония в нижних долях обоих легких.
Сопутствующий диагноз. Сахарный диабет 2 типа. Язвенная болезнь. Язва 12- перстной кишки, ремиссия. Анемия средней степени. Ушибленные раны спинки носа и правой брови от 10.06.2012 г. (ПХО ран от 10.06.12). Мочекаменная болезнь.
Заключительный диагноз:
Основной. Гипертоническая болезнь (вес сердца 390г., толщина стенки левого желудочка 1,8см). Атеросклероз аорты, венечных артерий и артерий мозга IV стадии, 4 степени выраженности с тяжелым сужением просвета венечных артерий и артерий головного мозга.
Осложнения. Кровоизлияние в левое полушарие головного мозга. Тампонада желудочков мозга кровью. Отек и дислокация мозга: сглаженность извилин, сужение борозд, наличие вторичных стволовых кровоизлияний.
Сопутствующий. Кровоподтеки век обоих глаз. Ушибленные раны носа и правой скуловой области. Сахарный диабет 2 типа (по клиническим данным). Язвенная болезнь 12-перстной кишки ( по клиническим данным). Атеро- артериолонефросклероз.

Еще в акте исследования указано:
Окончательное медицинское свидетельство о смерти серия... №... выдано .... с диагнозом: а) отек головного мозга; б) кровоизлияние в головной мозг; в) цереброваскулярная болезнь.

Еще раздел акта исследования трупа
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
На основании судебно-медицинского исследования трупа ..... и данных мед.документов, прихожу к заключению.
Смерть .... последовала от кровоизлияния в головной мозг, вызванного гипертонической болезнью и атеросклерозом сосудов головного мозга.
Обнаруженные при исследовании трупа ушибленные раны носа и правой скуловой области квалифицируются как легкий вред здоровью, и в причинной связи со смертью не стоят.
С учетом их односторонней локализации на "выступающих" поверхностях лица, не исключаю возможности их причинения в результате падения пострадавшей с высоты собственного роста.
Данных о наличии этилового спирта в крови пострадавшей при ее поступлении в стационар, в истории болезни нет.
Подпись.

[2245Вета]

Сличение диагнозов с определением категории не является обязанностью эксперта.

А разве, когда судмедэксперт сам проводит первичное вскрытие, он не обязан представлять этот случай на КИЛИ?

Еще один маленький вопрос к Уважаемым экспертам:
Является ли ошибкой неправильно указанное время смерти? или это допустимая описка?
В эпикризе время указано время одно (7:50), а в документе под названием "Представление на КИЛИ" другое (13:45). Дата совпадает.
а также ссылка на медкарту в эпикризе один номер, а в документе под названием "Представление на КИЛИ" другой номер медкарты.

[2245Вета]

Уважаемые эксперты.
Подскажите из Вашего личного опыта.

Может ли судмедэксперт определить, проводилось ли ИВЛ пациенту, если он обнаруживает на челюстях труппа съемные зубные протезы, которые в принципе считаются инородным телом?

Возможно ли такое, что пациентке перед началом ИВЛ съемные зубные протезы сняли, как это и положено по всем инструкциям, т.е. удалили инородные тела, а потом, после смерти снова одели и только потом отправили в морг, для проведения вскрытия?

Это не анекдот. Это реальная ситуация. Прошу все отнестись к этому очень серьезно.

[Медик]

При написании заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов грубо нарушены принципы формулировки диагнозов.Врачи не понимают,что такое комбинированное основное заболевание и каким образом формулируется диагноз при этом.Судебно-медицинский эксперт не знает директивных нозологических единиц,согласно МКБ-10.
Диагнозы в таком виде вообще не подлежат сличению.
Данные из медицинского свидетельства о смерти говорят о том,что смэ далёк от современных требований.
Правила формулировки,кодирования по МКБ-10 и сопоставления (сличения) диагнозов,а также оформления медицинского свидетельства о смерти,основаны на действующих международных номенклатуре и классификациях заболеваний,нормативно-методических документах Минздрава РФ и требованиях стандарта,утверждённого в 2007г.Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и обязательны для врачей всех специальностей во всех медицинских организациях РФ.

Является ли ошибкой неправильно указанное время смерти? или это допустимая описка?
В эпикризе время указано время одно (7:50), а в документе под названием "Представление на КИЛИ" другое (13:45). Дата совпадает.
а также ссылка на медкарту в эпикризе один номер, а в документе под названием "Представление на КИЛИ" другой номер медкарты.

А какая разница,ошибка или описка? За это надо наказывать.

Возможно ли такое, что пациентке перед началом ИВЛ съемные зубные протезы сняли, как это и положено по всем инструкциям, т.е. удалили инородные тела, а потом, после смерти снова одели и только потом отправили в морг, для проведения вскрытия?

Всё может быть.Спросите клиницистов. В обязательном порядке,если смерть наступила при проведении ИВЛ, трупы в морг направляются с интубационной трубкой.

Сообщение отредактировал Медик - 6.04.2013 - 14:03

[Медик]

А разве, когда судмедэксперт сам проводит первичное вскрытие, он не обязан представлять этот случай на КИЛИ?

Не обязан.
Не путаете ли Вы два понятия :
-КИЛИ (комиссия по исследованию летальных исходов);
-КАК (клинико-анатомическая конференция) ?
То,что Вы написали выше представляет собой решение клинико-анатомической конференции,но не КИЛИ.У членов КИЛИ таких полномочий нет.

Заключительный диагноз:
Основной. Гипертоническая болезнь (вес сердца 390г., толщина стенки левого желудочка 1,8см). Атеросклероз аорты, венечных артерий и артерий мозга IV стадии, 4 степени выраженности с тяжелым сужением просвета венечных артерий и артерий головного мозга.
Осложнения. Кровоизлияние в левое полушарие головного мозга. Тампонада желудочков мозга кровью. Отек и дислокация мозга: сглаженность извилин, сужение борозд, наличие вторичных стволовых кровоизлияний.
Сопутствующий. Кровоподтеки век обоих глаз. Ушибленные раны носа и правой скуловой области. Сахарный диабет 2 типа (по клиническим данным). Язвенная болезнь 12-перстной кишки ( по клиническим данным). Атеро- артериолонефросклероз.

Это называется Судебно-медицинский диагноз.Не запутывайте консультантов.

Сообщение отредактировал Медик - 5.04.2013 - 18:35

[2245Вета]

Это называется Судебно-медицинский диагноз.Не запутывайте консультантов.

Прошу прошения: конечно это Судебно-медицинский диагноз.

[2245Вета]

Не путаете ли Вы два понятия :
-КИЛИ (комиссия по исследованию летальных исходов);
-КАК (клинико-анатомическая конференция) ?
То,что Вы написали выше представляет собой решение клинико-анатомической конференции,но не КИЛИ.У членов КИЛИ таких полномочий нет.

Нет, не путаю в медкарту больной вклеено только
Представление на КИЛИ.
Дальше указан ФИО, возраст
Карта стационарного больного № ...
Дата поступления в стационар ...
Дата смерти, время не верное ...
Окончательный клинический диагноз: 1. Основной. ИБС.
Судебно-медицинский диагноз: ЦВБ. Кровоизлияние в мозг.
Название дефекта: Клинический и судебно-медицинский диагнозы не совпадают. Расхождение диагнозов 1 категории.
Сущность дефекта: не диагностировано основное заболевание. Причина дефекта: тяжесть состояния больного, трудность диагностики.
На КИЛИ случай представляет:
Врач судебно-медицинский эксперт отдела экспертизы трупов....
ФИО подпись телефон

На следующей странице:
эпикриз к медкарте № ...
Описание:
Из медицинской карты стационарного больного № ......
Клинический диагноз.Основной. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых, коронарных, почечных артерий. Гипертоническая болезнь III ст.
Осложнения. Энцефалопатия смешанного генеза с депрессивным синдромом. СН III ст. Нефросклероз. ХПН 2 ст. Застойная пневмония в нижних долях обоих легких.
Сопутствующий диагноз. Сахарный диабет 2 типа. Язвенная болезнь. Язва 12- перстной кишки, ремиссия. Анемия средней степени. Ушибленные раны спинки носа и правой брови от 10.06.2012 г. (ПХО ран от 10.06.12). Мочекаменная болезнь.
Судебно-медицинский диагноз.
Основной. Гипертоническая болезнь (вес сердца 390г., толщина стенки левого желудочка 1,8см). Атеросклероз аорты, венечных артерий и артерий мозга IV стадии, 4 степени выраженности с тяжелым сужением просвета венечных артерий и артерий головного мозга.
Осложнения. Кровоизлияние в левое полушарие головного мозга. Тампонада желудочков мозга кровью. Отек и дислокация мозга: сглаженность извилин, сужение борозд, наличие вторичных стволовых кровоизлияний.
Сопутствующий. Кровоподтеки век обоих глаз. Ушибленные раны носа и правой скуловой области. Сахарный диабет 2 типа (по клиническим данным). Язвенная болезнь 12-перстной кишки ( по клиническим данным). Атеро- артериолонефросклероз.

Смерть .... последовала от кровоизлияния в головной мозг, вызванного гипертонической болезнью и атеросклерозом сосудов головного мозга.
Расхождение диагнозов 1 категории. Причина тяжесть состояния.
Кровоизлияние развилось незадолго до смерти (морфологически в пределах единичных часов)
Судебно-медицинский эксперт подпись ФИО

[Медик]

Вопросы у Вас ещё будут ?
Если нет,тема подлежит закрытию.


Сообщение отредактировал Медик - 5.04.2013 - 21:54

[2245Вета]

Может быть еще кто-то выскажет свое мнение или поделиться своим опытом.
Почему необходимо так скоро закрывать тему.
Может сегодня люди не могли быть на форуме, а завтра или после завтра, или в понедельник смогут его посетить.

Сообщение отредактировал Медик - 6.04.2013 - 14:16

[2245Вета]

В обязательном порядке,если смерть наступила при проведении ИВЛ, трупы в морг направляются с интубационной трубкой.

А наличие интубационной трубки должно быть отражено судмедэкспертом в акте исследования труппа?
О зубных протезах им упомянуто.

[Радомир]

А наличие интубационной трубки должно быть отражено судмедэкспертом в акте исследования труппа?

Если она фактически была на момент исследования трупа - да.

[2245Вета]

Подскажите пожалуйста, где можно провести независимую экспертизу в Санкт-Петербурге.
Или подскажите реально независимого судмедэксперта.