[gretta]

Здравствуйте. У нас в регионе принято делать огромное количество обследований по мед документам. Уж не будем разбирать это - так повелось. Как бы вы оценили такие, возможные случаи. Идет (стоит, чего то делает) мужик, чувствует себя плохо, теряет сознание, падает, бьется башкой о дорогу, очухивается в больнице дня через 3-4. Диагноз врачей - ЗЧМТ, ушиб головного мозга..., ушибленная рана (ссадины, кровоподтеки) головы и так далее. Кроме истории болезни на руках у вас ничего нет. По состоянию из записей в ИБ тянет на травму, то есть на тяжкий вред, как доказать нетравматическое кровоизлияние ? Или наоборот, доказать травму?

[Наталья]

Если в медкарте нет никаких сведений, позволяющих судить о локализации внутричерепных кровоизлияний и вообще сути поражения мозга, так и пишите, что понятия не имеете - травма или не травма. Оцениваете рану , кровоподтеки, ссадины.

[gretta]

Так не пойдет! Ссадина может быть частью травмы мозга, в таком случае мы разделяем травму головы. (Я говорю не про мед карту,а про полноценную историю). Думаю не отвечать вообще - недостаточно сведений.

[Gladius]

че-то я не пойму вопрос вообще. Что значит "как доказать что ЧМТ - травма"?
раз ЧМТ , то ответ есть уже в названии. Другой вопрос - Вы сомневаетесь в том , что имела место эта ЧМТ?

[gretta]

А значит следующее - либо он упал из-за кровоизлияния в мозг и ударился после, либо его ударили по башке, а потом он упал. И все это по истории болезни.

[Врач]

А что клиницисты описывают в истории болезни травму или нет! И почему у Вас такие сомнения на счет записей врачей в истории болезни? Если описывают сомнительно проконсультируйтесь с неврологом, нейрохирургом, осмотрите лично человека, изучите меддокументы предшествующие травму.
У меня тоже много по меддокументам, ничего справляемся.

[Anton]

Рассматривать случаи с внутримозговой гематомой чрезвычайно трудно для дифдиагностики, но, к счастью, (Вам это лучше известно) они редки. В помощь беру анамнез, топику, преморбидный. А по приведенному диагнозу - ушиб он и есть ушиб.

[Медик]

Диагноз врачей - ЗЧМТ, ушиб головного мозга..., ушибленная рана (ссадины, кровоподтеки) головы и так далее.

Противоположное не докажите.
На вопрос,чем Вы аргументируете заболевание? Убедительный ответ дать не получится.

[Gladius]

А значит следующее - либо он упал из-за кровоизлияния в мозг и ударился после, либо его ударили по башке, а потом он упал. И все это по истории болезни.

и чем вызваны "если" и "либо"? Вторую часть вопроса проигнорировали...

Сообщение отредактировал Gladius - 3.07.2013 - 02:11

[gretta]

Сейчас поясню. Свежайший случай. Потерпевший наотрез отказывается от обследования. Произошло же следующее. Ремонтировал что то стоя на крыше машины. Закружилась голова, он падает с крыши, приходлит в сознание в машине скорой помощи. Госпитализируется, и, с диагнозом ЗЧМТ, ушиб головного мозга, кровоподтек век правого глаза, ссадины лица лечится около 10 дней. Имеется подтвержденный САК (люмбальная пункция). Неврологическая симптоматика в виде нистагма, пошатывания в позе Ромберга, слабости координаторных проб, ну головная боль естественно. Логика врачей мне понятна - есть внешняя травма, есть анамнез (упал с машины), есть клиника - ну как тут травму не поставить. Но по факту то - он упал с машины не просто так, а почувствовав себя плохо. И вот тут возникает первоначальный вопрос - была травма мозга вообще, или это ОНМК.

[Врач]

При таких сомнениях, на мой взгляд, необходимо исследовать мед.документы предшествующие травме, определить есть какие-либо сосудистые заболевания головного мозга, как было сказано выше тщательно изучить анамнез и саму историю болезни, соответствие повреждений.

[gretta]

Потерпевший наотрез отказывается от обследования

Откуда же я возьму медицинские документы до травмы? Да даже если бы и мог - берем вариант - не наблюдался, сведений нет. Насчет истории болезни - очень обидны мне ваши сомнения в том, что я ее недостаточно исследовал. Неужели, кстати ни у кого не было случаев, когда у больничного трупа вы ставите причину смерти ЦВБ, кровоизлияние, а в истории болезни пишут исключительно про травму. Я имею в виду такие случаи, только у живых.

[Врач]

Ув. gretta! Обидеть Вас не хотел, извините. А в Вашем конкретном примере, проводили КТ или ЯМРТ головного мозга?
P.S. Я с Вами согласен, что это далеко не простой случай и дифдиагностика затруднена.

[gretta]

КТ проводили. В заключении - КТ признаки субарахноидального кровоизлияния. Самих снимков нет.
Но мой пост не об этом данном случае, а вообще, когда врачи ставят травму мозга на основании наличия наружных повреждений, более ни чем не обосновывая. Вот вопрос то в чем, а таких случаев у нас достаточно много.

[Gladius]

иногда можно разобраться (есть вроде таблицы, не помню чьи по дифдиагностике. к тому же опять же, нельзя переоценить значение наружных повреждений) травма или нет, реже , но иногда - нельзя, тогда так и пишите