[Танатос]

Уважаемые судмедэксперты. Какова причинно-следственная связь, прямая или непрямая, в данном случае. И если прямая связь, то как оценивать перелом, по утрате трудоспособности или угрожающим состоянием.
Случай вот какой:
Мужчина 26.04.13года будучи пассажиром в салоне авто попал в ДТП, получил закрытый перелом правой бедренной кости, прооперировали, поставили штифт, металлоостеосинтез. кокситная повязка, выписали 07.05.13года на амбулаторное лечение. находился у себя дома, особых жалоб не предъявлял, до 20.06.13года когда вечером дома почувствовал боли в правой ноге, жена сняла ему гипс, после чего в тяжелом состоянии с клиникой ТЭЛА попал в ЦРБ, где умер в приемном покое.
На вскрытии: отек правой нижней конечности от бедра до стопы, п\о рубец средней трети правого бедра, консолидирующийся перелом средней трети правого бедра со штифтом и проволокой; тромб хорошо прикрепленный к стенке правой бедренной вены на "ножке", размером 3х1,3см, несколько выше от уровня перелома; тромбы в легочной артериях и ее ветвях. ТЭЛА.

[Медик]

Возраст,что есть из заболеваний ? Страдал ли ожирением? Почитать бы амбулаторную карту.
Тромбоз или же тромбофлебит? Сначало надо определиться с этим.
При тромбозах тромбы могут быть рыхло спаяны с эндотелием и тромбозы вен всегда представляют собой осложнения (за исключением флеботромбоза во время беременности).Вероятно,стоит подождать гистологию и решить всё-таки с чем Вы столкнулись (тромбофлебит,флеботромбоз),а после этого думать дальше.
Р.S. Смотрели Вы вены правой голени и левой нижней конечности?

Сообщение отредактировал Медик - 8.08.2013 - 17:13

[Anton]

Тромбоз или тр-флебит через 2 мес. нельзя считать осложнениями перелома. Мы не знаем преморбида, общих факторов нарушений свертываемости, но местные - иммобилизация и неподвижность - есть. И они не осложняют травму, а сопровождают лечение. Попробуем сформулировать СМД.
Осн. Тромбоз бедренной вены иммобилизированной правой ноги.
Осл. ТЭЛА.
СОП. З. перелом правого бедра. Операция....
Связи нет, или, если хотите, непрямая.

[Медик]

Осн. Тромбоз бедренной вены иммобилизированной правой ноги.

Цитирую Росздравнадзоровские стандарты от 2007г.,где есть и принципы формулировки диагнозов :
"Не могут фигурировать в качестве основного заболевания и поэтому не кодируются патологические процессы,которые всегда представляют собой только осложнения.......флеботромбоз (но не тромбофлебит)".
Прежде чем сформулировать диагноз надо провести дифференциальную диагностику между флеботромбозом и тромбофлебитом.
Ув.Антон.
Тромбозы вен сопровождают лечение - это как ? Просветите.

Сообщение отредактировал Медик - 8.08.2013 - 18:13

[Deni]

Осн. Тромбоз бедренной вены иммобилизированной правой ноги.
Осл. ТЭЛА.
СОП. З. перелом правого бедра. Операция....
Связи нет, или, если хотите, непрямая.

Тромбоз - это осложнение /проявление/ чего-то, какой-то нозологии. Определиться с ней поможет гистология, как сказал ув. Медик - это и поставим в основное заболевание.
Связь с травмой случайная

[Танатос]

Возраст,что есть из заболеваний ? Страдал ли ожирением? Почитать бы амбулаторную карту.
Тромбоз или же тромбофлебит? Сначало надо определиться с этим.
При тромбозах тромбы могут быть рыхло спаяны с эндотелием и тромбозы вен всегда представляют собой осложнения (за исключением флеботромбоза во время беременности).Вероятно,стоит подождать гистологию и решить всё-таки с чем Вы столкнулись (тромбофлебит,флеботромбоз),а после этого думать дальше.
Р.S. Смотрели Вы вены правой голени и левой нижней конечности?

1977 г.рождения т.е. 36 лет, ожирение есть, из заболеваний в карте амбулаторной ничего серьезного, растяжения связок локтевого сустава и т.п. мелкие травмы, нет патологии крови; гистолог пишет "свежий тромб в бедренной вене", фибриново-лейкоцитарный тромб в легочной артерии. Другие сосуды нижних конечностей не смотрел, на вскрытии думал что все понятно с причинной смерти и причинной связью, а потом какие-то сомнения

[Медик]

Ув.Антон.
В соответствии с требованиями МКБ-10 необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания и считать послеоперационными все осложнения основного заболевания (но не самостоятельные заболевания),возникшие в течении 4 нед.после хирургического вмешательства.
В случае, если будет доказано,что имеет место глубокий тромбофлебит,то он и будет основным заболеванием без упоминания о травме.

[Anton]

Кроме тромбофлебита гистология ничего не даст. От этого ничего, в т.ч. ПСС, не изменится. Не тромбозы сопровождают лечение, а иммобилизация и вынужденная неподвижность, чем обусловлено нарушение местного кровотока.

[Медик]

гистолог пишет "свежий тромб в бедренной вене"
Другие сосуды нижних конечностей не смотрел, на вскрытии думал что все понятно с причинной смерти и причинной связью, а потом какие-то сомнения

1.Что гистолог пишет про стенку вены?
2.Зря не смотрели.Если бы Вы и в др.глубоких венах ног нашли бы аналогичные изменения ( в том числе и в венах здоровой ноги),то с большей вероятностью макроскопически можно было бы думать о тромбофлебите,который Вы написали бы во главу диагноза.

а иммобилизация и вынужденная неподвижность, чем обусловлено нарушение местного кровотока.

Это не сопровождает,а приводит к венозным тромбозам.

Кроме тромбофлебита гистология ничего не даст.

А флеботромбоз?
Если Танатос на гистологию взял тромб без вены - тогда я по формулировке диагноза молчу.
Фантазировать не хочется.

Сообщение отредактировал Медик - 8.08.2013 - 19:06

[Медик]

фибриново-лейкоцитарный тромб в легочной артерии.

Это белый тромб.Таких тромбов в венах быть не может.
Что гистологически в лёгких? Если нет множественных ателектазов,спазма бронхов + к этому хотя бы внутриальвеолярных кровоизлияний - тромбоэмболия сомнительна.
Микроскопически провести диф.диагностику между тромбом и свёртком крови можно только по линиям Зана.Они гистологом описаны?
Диф.диагностика между свёртком крови и тромбом проводится в основном макроскопически.

"свежий тромб в бедренной вене"

Можно ли описание посмотреть?По каким таким признакам определили,что "свежий тромб" и что понимается под "свежестью"?

Сообщение отредактировал Медик - 8.08.2013 - 19:02

[Медик]

тромб хорошо прикрепленный к стенке правой бедренной вены на "ножке", размером 3х1,3см

При таком описании "свежим" быть не может.Если Вы взяли только "головку" тромба - можете получить "свежесть".

[Танатос]

Это белый тромб.Таких тромбов в венах быть не может.
Что гистологически в лёгких? Если нет множественных ателектазов,спазма бронхов + к этому хотя бы внутриальвеолярных кровоизлияний - тромбоэмболия сомнительна.
Микроскопически провести диф.диагностику между тромбом и свёртком крови можно только по линиям Зана.Они гистологом описаны?
Диф.диагностика между свёртком крови и тромбом проводится в основном макроскопически.
Можно ли описание посмотреть?По каким таким признакам определили,что "свежий тромб" и что понимается под "свежестью"?

Тромбы, а не свертки это однозначно, макро видно и ничем не спутать. Приду на работу, гистологическое описание предоставлю. взял на гистологию тромб со стенкой вены, описание есть.

[Медик]

Тромбы, а не свертки это однозначно, макро видно и ничем не спутать.

А как в Вашем случае "однозначно" выглядят тромбы в легочных артериях?
Гистологически в легочной артерии,скорее всего,даже не белый тромб,а свёрток крови.

[Танатос]

При таком описании "свежим" быть не может.Если Вы взяли только "головку" тромба - можете получить "свежесть".

хорошо или плохо прикреплен к стенке вены, это вопрос относительный, по крайней мере была связь со стенкой вены в виде белесоватого цвета участка между тромбом и стенкой сосуда, как я называю типа "ножки", а размеры я указал самого тромба в бедренной вене 3х1,3см, а "не ножки".

[трупорез]

хорошо или плохо прикреплен к стенке вены, это вопрос относительный, по крайней мере была связь со стенкой вены в виде белесоватого цвета участка между тромбом и стенкой сосуда, как я называю типа "ножки", а размеры я указал самого тромба в бедренной вене 3х1,3см, а "не ножки".

Медик прав в данном случае - при исключении тромбофлебита глубоких вен, связь прямая.

Сообщение отредактировал трупорез - 8.08.2013 - 20:01