[Борода]

Сообщения перенесены из темы: Мезентериальный тромбоз

доказать практически невозможно

Ох уважаемые коллеги опять кто в лес, кто по дрова. Дискуссию затевать ну правда не охота, но когда такие фразы читаю... задумываюсь.

Для всех интересующихся ПСС пара крамольных мыслей для размышлений на досуге.

С чего Вы решили, что причинно следственную связь надо доказывать?
ПСС это вероятность. Как всё протекало в конкретном случае восстановить, в принципе, нельзя. Спрашивается при постановке экспертного вопроса о типичном, частом течении и закономерных последствиях того или иного повреждения. Это ничто иное, как вероятность наступления например осложнения при том или ином повреждении.

Т.е. ПСС может быть более или менее вероятной. Вероятность доказывать нельзя, надо просто на свой или там чужой опыт ссылаться и всё...

Далее аргумент с адвокатом. Тезис "Если хороший адвокат попадётся, то доказать ПСС не получится" какой-то "гнилой". Получается, что если адвокат плохой, то ПСС удастся доказать? Как ПСС от умения адвоката может зависить? Это мы передёргиваем сами и сами же себя пугаем. Адвокат просто проявляет, как лакмусовая бумажка, всю "гнилую сущность" этого юридического вопроса о ПСС. При одинаковых медицинских исходных данных ПСС может быть в суде признана, а может и нет. Не столько от того, что адвокат плох или хорош был, а от того, что юридическая ситуация другая была.

В это поверить медику почти не возможно, хотя в этом и корень всех разночтений. По сути при постановке вопроса о ПСС надо сначала спрашивать: "А для какого процесса этот ответ нужен?" Для гражданского или уголовного? Теории ПСС в обоих процессах разные.
Поэтому и нет ничего полезного на эту тему в судебно-медицинской литературе. Может Хохлов спишет с хорошего зарубежного учебника приличную главу на эту тему. Там они, кстати, кое где есть. Я сам, когда первый раз на цикл лекций пришёл по медицинскому праву чуть не уши от возмущения затыкал. Потом потихоньку дошло.

Я не для того это пишу, что поспорить охота, просто не плохо было бы задуматься о некоторых понятиях. Уважаемый йцук как-то перестал нас теорией ПСС потчевать. А зря.

Бардак во многих головах приличный. Себя конечно не исключаю

[FILIN]

Уажаемый Andrey,
Вы прекрасно знаете, я практик. И только практик.
ПОэтому в отвлеченных теоретических полу-филосовских дискуссиях не участвую не столько по тому, что сказать нечего, сколько - потому что это все же далекоато от СМ.

А вот затронутая косвенно тема: "как определять прямую связь с осложнением" и предложение решать этот вопрос в процентном отношении, меня затронула. И именно как эксперта.

Я предлагаю рассмотреть следующую схему установления вида каузальности (прямая, косвенная, случайная) по следующим критериям.

Любая травма ПО НЕОБХОДИМОСТИ вызывает целый ряд событий. Вот эти события я и предлагаю рассматривать как прямо вытекающие из самой травмы.

Поясню на примере.
При переломе длинной трубчатой кости по необходимости вознникают следующие процессы:
- кровотечение,
- воспаление,
- жироввая эмбболия,
- тромбоз,
- образование фирознной ткани.

Выраженность этих явленний может быть разная, но они возникают при всех переломах.
Поэтому, если не будет установленно какой-то грубой другой патологии (гомофилии или тромбофилии, например) все эти процессы и возникающие в следствии этих процессов состояния, ( в том числе и смерть) можно рассматривать как прямую причинную связь.
Т.е.
- смертельное кровотечение,
- гнойное воспаление с последующим сепсисом,
- смертельная степень жировой эмболии,
- тромбоэмболия,
- патологический сустав,
можно рассматривать как имеющие прямую причинную связь с травмой.

Вот о чем я, собственно.

[Наталья]

можно рассматривать как прямую причинную связь.

А зачем? С позиции женщины, не обладающей зачатками философского мышления, в очередной раз выражаю свое мнение, что не наше врачебное дело определять философские категории связей. Я даже повторить не в состоянии их количество, перечисленное в соответствующей ветке. Зато как доктор я достаточно хорошо понимаю, какие процессы - что за собой влекут в организме и какие внешние и внутренние факторы влияют на развитие тех или иных осложнений. Вот пусть мои выводы передадут профессионалу-философу, а уж он заморочит голову следователю по полной программе.

[FILIN]

Уважаемая Наталья.
Да я уже не о вопросах следователя писал, а о возможных критериях решения вопроса о причинной связи между повреждеием и возникшем осложнением (приведшем к наступлеию смерти) в самом экспертом анализе.

[Наталья]

Извините, гуру FILIN, я просто не поняла. Вы же знаете мое отношение к ответам на вопросы о причинных связях. Я практически всегда во всем с Вами согласна. Мы думаем сходно.

[Andrey]

Уважаемый FILIN!
Я тоже не теоретик, но я еще и не практик

Потому не могу не придраться к формулировке:

"как определять прямую связь с осложнением"

Если вы имеете в виду осложнение самой травмы, то прямая связь очевидна. Если "осложнение" это просто термин, как компонент диагноза, то тогда осложнением ЧЕГО он является. Ответ на этот вопрос и позволит определиться с ПСС.

эти события я и предлагаю рассматривать как прямо вытекающие из самой травмы

у нас это называли проявлениями травмы (именно проявлениями, а не осложнениями). А второй ваш список уже можно называть осложнениями (впрочем зависит от широты мышления).

Высказанное вами сомнений не вызывает. Налицо прямая ПСС. Обратите внимание, что в большинстве подобных случаев и не требуется выстраивание сложных патогенезов (собственно такое выстраивание не требуется вообще, если вы не перед студентами выступаете).

Перелом с повреждением сосуда->кровотечение->смертельная кровопотеря. Такая последовательность не вызовет больших сомнений. Но как только между первым и вторым пунктами этой цепочки образуется промежуток в пару-тройку недель ((Борода, я не о том)), так сомнения начинают одолевать.
Т.е. задача еще и в том, что надо найти и рассмотреть привходящие обстоятельства и условия и их оценить и взвесить.

Но, кажется мы отклонились от изначальной темы топика.
Призываю всех к соблюдению тематики. Есть другие темы, собранные в одном месте. Они не закрыты и действуют.

А все-таки у меня повторный вопрос к уважаемому сообществу как практически поступать в случаях невозможности объективно ответить на вопрос о ПСС?

[йцук]

А все-таки у меня повторный вопрос к уважаемому сообществу как практически поступать в случаях невозможности объективно ответить на вопрос о ПСС?

Уважаемый Andrey Вопрос риторический. Вы сами прекрасно знаете, что эксперт на любой вопрос может ответить :
-Да
-Нет
- Не знаю
Важно провести исследование так полно и целенаправлено, чтобы любой из этих ответов был обоснован объективно.
С уважением

[Andrey]

Уважаемый йцук!
Не стал бы я терзать сообщество риторическими вопросами или вопросами, ответы на которыя я знаю.
Мой вопрос тем, кто понял его смысл. Для остальных () поясню. Опасливо я относился к ответу "не знаю" (за некоторыми исключениями, которые "в законе"). Ибо начальники не любят таких ответов. Почему-то у них в обиходе больше ходит понятие "должен". А раз должен, значит изволь отвечать. И сами они в своих построениях смело перешагивают любые границы, выходя, порой, на уровень научной фантастики и неуместного теоретизирования.

Вот и мой вопрос был, как благороднее "сохранить лицо", сказав, в тоже время "не знаю". Но так, чтобы ни одна начальник не придралась.

[FILIN]

Уважаемый Andrey.
1. Ваши упреки по поводу формулировки - не ко мне. Она была выскзана значительо ранее другим участником форума и не вызвала Вашего пояснения.
2. Пример, приведенный мной - чистая иллюстрация высказанного положения. Пример был выбран специально наиболее простой, что бы не вызывать дополнительных дискуссий.
3. Если Вы согласны с высказанным положением, попрлбуйте рассмотреть более сложый пример: ушиб головного мозга-пролежни + пневмония-сепсис-смерть.
4. На Ваш вопрос (предположительнно заданный судом) есть несколько вариантов ответов:
- не знаю;
- не знаю, потому что в доступной мне литературе этот вопрос не разработан;
- не знаю, потому что в СМ не выработано методологий, позволяющих ответить на этот впрс.

[Andrey]

Уважаемый FILIN
1. Понял. Пропустил...
2. Не уверен, что понял ваше положение. Вы имели в виду именно вероятностное, процентное решение таких проблем? Или что... (извиняюсь за непонятливость)
3. Тут то все и начинается. Это ув. йцук должен начинать. Он патогенезы любит. Или Vitalykk, он тоже любит патогенезы и философию.
4. упс-с, не успел... чуть позже.....

[FILIN]

Вы имели в виду именно вероятностное, процентное решение таких проблем?

Как раз нет.
Идея в том, что
- любое травматическое повреждение по необходимости вызывает иные события, которые ВСЕГДА сопровождают данный вид повреждения. Вопрос только в степени выраженности ( в одних случаях клиника их полностью отсуствует, в других - приводят к наступлению смерти).
- в тех случаях, когда такоое событие преобретает ведущую роль в течении травмы, не зависимо от времени его возникновения, оно всегда рассматриватся как прямое следствие травмы (т.е. имеется прямая причинно-следственная связь с повреждением).

Условие для использование этого принципа:
- отсутствие предшествующих заболеваний, которые сами по себе могут вызывать ту же или схожую патологию.

Понимаю, что изложил очень кратко.
Но я и преджложил всего лишь подумать над этой схемой.