[Толстый]

Здравствуйте,ув.коллеги!Недавно исследовал труп девочки,4 мес.
В направлении указано-"труп обнаружен в доме...в кровати....спала с матерью,которая,проснувшись,обнаружила труп...со слов родителей ничем не болела."
На секционном столе,в общем-то,ничего особенного...Венозное полнокровие внутренних органов;жидкое состояние крови в полостях сердца и крупных сосудах;под плеврой легких в эпикарде множество четких мелкоочаговых кровоизлияний;резко полнокровные легкие;отек головного мозга...Под ММО и в желудочках мозга значительное количество жидкости(прозрачной бесцветной)...Честно скажу,маленько растерялся.Думал и про асфиксию,и про "внезапную смерть",и про вирусную инфекцию...(вирусологическое исследование не проводилось по ряду объективных причин).
Гистологи дали следующее(цитирую без сокращений):
"СЕРДЦЕ-мышечные волокна неодинаковой толщины,очаговая фрагментация.Множественные очаги миоцитолиза.Строма резко отечна.В ней преимущественно в сосудистых зонах определялись инфильтраты из лейкоцитов,ретикулярных клеток,лимфоцитов.Эндокард отечен,инфильтрирован лейкоцитами.
ГОЛОВНОЙ МОЗГ-отечные разрыхления мягкой мозговой оболочки,широкопетлистая структура,лимфо-моноцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов.В ткани мозга в сером и белом веществе определялись инфильтраты из лимфоидных микроглиальных клеток.Спонгиоз глии.Гиперхроматоз ядер нейронов.
ЛЕГКОЕ-резко снижена воздушность легочной ткани.В просветах альвеол белковая жидкость,десквамированные альвеолоциты.В стенках альвеол-инфильтраты из мононуклеаров с гиперхромными ядрами разной величины.
ПЕЧЕНЬ,ПОЧКА-дистрофические изменения паренхиматозных клеток с клеточными некрозами и инфильтратами в межуточной ткани моноцитами,лейкоцитами."
пато-гистологический диагноз
Коксаки-вирусная инфекция:
-острый интерстициальный миокардит
-десквамативная пневмония с интарстициальным компонентом
-дистрофия печени,почек с очагами клеточных некрозов
-серозный менингит.энцефалит.Отек головного мозга.
Отсюда и возник мой вопрос:"А ПОЧЕМУ,ПРОСТИТЕ,ИМЕННО КОКСАКИ?"
В чем специфичность этого вируса?Что же такое увидел гистолог,что позволило ему сделать такое однозначное заключение?...То,что это генерализованная вирусная инфекция,сомнений не вызывает.Но ее этиологию в своем заключении я лично уточнять не собираюсь...Ничего строго херактерного для вируса Коксаки в гистологическом акте я не увидел(да и существуют ли такие признаки?-я сомневаюсь).Почему же тогда не грипп,парагрипп и прочее?Подозреваю,что этиологию определили,руководствуясь статистикой(по некоторым данным,80-90% случаев с такой картиной у детей-вызваны вирусом Коксаки).НО ВЕДЬ НЕ 100%!
У кого какие мнения по этому поводу?
Спасибо за внимание.

[йцук]

Уважаемый, Толстый.
Похоже, про Коксаки, ваш гистолог немножко "загнул". Если он только не применял иммуногистологию ( по Вашему сообщению -не применял). Т.е. статистикой, действительно подтверждается, скажем, повышенная кардиотропность энтеровируса Коксаки. Но какое это имеет диагностическое значение в данном случае - мне не понятно. Без вирусологии и серологии или имуногистологии со специфическими сыворотками. полагаю, установить конкретно Коксаки- этиологию невозможно.
С уважением

Сообщение отредактировал йцук - 13.04.2006 - 11:54

[Борода]

Да конечно гистолог тут что называется "впереди паровозного дыма...". Я бы просто вирусную инфекцию дал и то не железно, а написал бы, что выявленные морфологические признаки в первую очередь укладываются в картину вирусной инфекции. Зачем следователю точно имя вируса знать? Не загружал бы я его этой проблематикой. Хотя подобные случаи бывают очень неприятными, так как родители, естественно, весь город на уши ставят. Но в таких случаях я ещё пишу, что для идентификации вирусного агента возможно провести иммуно-гистологические и геномные исследования (пробы мною взяты и хранятся в архиве). Если дознанию требуются, то могут быть в любой момент направлены на доп. клиническое или пат. анатомическое исследоваие.
Мы такие исследования сами не можем делать. Отправляем в клинику. Я всегда кусочек миокарда замораживаю для геномного типизирования. Иногда дознаватели действительно проводят исследования, но чаще отказываются. Тогда бывает, что сами родители приезжают и просят пробу исследовать в клинике. Но клиника только за деньги исследует. Родители тогда в частном порядке платят. Было, что у них там и свои каналы были. Просто пробу миокарда просили. Я давал. Почему нет. Мы всё равно её через год выбросим.

Но без доп. методов исследования называть конкретный вирус - безответственно. Максимум можно его конечно из статистических соображений, как наиболее вероятный вариант подать, но не более.

[Валерий]

Уважаемый "Толстый", а проводилось ли исследование слизистой оболочки на передних дужках, небе, язычке, небных миндалинах - при КВ там должны быть папулы, в последствии изъязвления покрытые сероватым налетом и окруженные узким венчиком; отдельные язвочки могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до 7 мм).
Каков катанамнез заболевания? При КВ (и не только) должна быть лихорадка 2-5 дней, миальгия, диарея, может встречаться геморрагический конъюнктивит.
Диф. диагностика КВ крайне трудна и без вирусологического исследования практически невозможна.

Сообщение отредактировал Валерий - 13.04.2006 - 12:53

[dospan]

Что же такое увидел гистолог,что позволило ему сделать такое однозначное заключение?

Да ничего не увидел, и не совсем ясна такая категоричность в его выводах.
ИМХО тем более неправомочен он был делать такое заключение, если в глаза не видел трупа (т.е. сам не вскрывал)

[Толстый]

Уважаемый "Толстый", а проводилось ли исследование слизистой оболочки на передних дужках,небе, язычке, небных миндалинах - при КВ там должны быть папулы, в последствии изъязвления покрытые сероватым налетом и окруженные узким венчиком; отдельные язвочки могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до 7 мм).
Каков катанамнез заболевания? При КВ (и не только) должна быть лихорадка 2-5 дней, миальгия, диарея, может встречаться геморрагический конъюнктивит.
Диф. диагностика КВ крайне трудна и без вирусологического исследования практически невозможна.

1.Родственники утверждали,что девочка была совершенно здорова.
2.Следователя,мягко говоря,не интересуют подобные детали.Главное,что заболевание...По сей причине катанамнез не известен.
3.По поводу миндалин...Передние дужки,язычок имели синюшно-вагровый оттенок,но язвочек,папул и прочего не было.
4.А в конъюнктивальных оболочках имелись "пылевидные" ярко-красные кровоизлияния,что,вероятно,и было морфологическим проявлением геморрагического конъюнктивита,о котором упомянул уважаемый "Валерий"...
БОЛЬШОЕ СПАСИБО ВСЕМ ЗА КОММЕНТАРИИ!

[FILIN]

.А в конъюнктивальных оболочках имелись "пылевидные" ярко-красные кровоизлияния,что,вероятно,и было морфологическим проявлением геморрагического конъюнктивита

Уважаемый коллега.
У детей отечно-геморрагический синдром - обычное дело. Встречается в большинстве патологий.
Не привязывайте к нему специфическую вирусную инфекцию.

[griga]

Без вирусологии вообще бы о вирусной этиологии категорично не говорил, даже с учетом гистологии.