[Хелена]

Прошу помочь разобраться в ситуации.
Была проведена первая СМЭ. Выводы первого эксперта:
1. имелась тупая сочетанная травма тела:ссадины лица,ссадины на пояснице,ссадины на животе,ссадина на локте слева;закрытая травма груди:перелом 3-9 ребер справа по задней подмышечной линии,перелом 1-6 ребер слева по задней- и средней подмышечным линиям,ушиб легких,перелом левой ключицы;
разрыв акромиально-ключичного сочленения справа.
2.данная травма возникла от действия тупого твердого предмета(предметов)(не исключается ее возникновение от транспортной(автомобильной)травмы) и расценивается как причинившая средней тяжести вред здоровью по признаку длительности его расстройства,в соответствии с правилами и критериями определения степени тяжести вреда,причиненного здоровью человека.
3. диагноз "двухсторонний гемопневмоторакс" не подлежит оценке по судебно-медицинским критериям по причине противоречивости имевшихся медицинских данных на момент поступления в стационар и в период нахождения;помимо этого,в представленной медкарте отсутствуют указания на наличие повреждения (повреждений) органов груди,по причине которого могло образоваться скопление крови и воздуха в плевральной полости(полостях);основание п.7 "правил определения степени тяжести вреда ,причиненного здоровью человека", утвержденных Постановлением Правительства РФ №522 от 27.08.07. и согласно п.27 №194н от 24.04.08.

После была проведена повторная СМЭ.В постановлении следователь не указал вид экспертизы(повторной),а так же не указал ,т. е отправил как первичную. соответственно и не передал эксперту результаты первой СМЭ.после моей жалобы,следователь удовлетворяет мое ходатайство о возможности задать дополнительные вопросы,а так же предоставить экспертупервую СМЭ.и уже во время проведения второй СМЭ,со слов следователя,он передал по факсу постановление об удовлетворении ходатайства и копию первой СМЭ.

Результаты второй экспертизы:
1. имелась сочетанная травма:закрытая черепно-мозговая травма.сотрясение головного мозга:множественные переломы ребер справа и слева,левосторонний пневматоракс:закрытые переломы правой и левой лопаток.левой ключицы.разрыв акромиально-ключичного сочленения.ссадины в области левого локтевого сустава,ссадина лица,грудной клетки.поясничных отделов справа.слева.рана левой надбровной дуги.
2. данные повреждения образовались в результате действия тупого (предметов).не исключено ,что в едином механизме дорожно-транспортного происшествия в срок указанным в постановлении.и квалифицируется как тяжкий вред здоровья человека,по признаку опасности для жизни в соответствии п.4Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 №522.и соответственно п.6.1.10. приказ №194.от 24.04.2008.
3. для ответа на вопрос о том в какую часть тела,на какой высоте и в каком направлении был нанесен удар,не достаточно медицинских данных.
4. для ответа о положении пострадавшей в момент ДТП не достаточно медицинских данных.
5.время образования и возможности получения травм во время нахождения на дечении не входит в компетенци. судебно-медицинского эксперта,а является прерогативой судебно-следственных органов.

на титульном листе заключения экспертизы нет упоминания о том, что была предоставлена второе постановление,а так же не указывается .что была предоставлена первая экспертиза.так же экспертом был привлечен врач-рентголог,который не был предупрежден об отвественности(отсутствие его подписи).

обоснованно ли второй эксперт выносит заключение?
и как быть если вторая экспертиза сделана с процессуальными нарушениями?

[andron15111987]

выложите обе экспертизы в соответствии с правилами форума, чтобы разобраться в имеющихся противоречиях. Без них ответить не получится.

[Радомир]

В постановлении следователь не указал вид экспертизы(повторной),а так же не указал ,т. е отправил как первичную.
как быть если вторая экспертиза сделана с процессуальными нарушениями?

Это юридические вопросы. Обратитесь с ними к Вашему адвокату.
Для ответа на Ваши вопросы, имеющие отношение к нашей компетенции, представьте ПОЛНОСТЬЮ ( с собледением п.7.3.1 Правил Форума судебных медиков) оба заключения эксперта, т.к. по выложеннм Вами компиляциям выводов дать конкретные ответы невозможно, а теоретические умопостроения обобщенно-ознакомительного характера не нужны ни Вам, ни нам.

[Хелена]

вторая экспертиза

[Медик]

Не вижу.

[Хелена]

Не вижу.

второй день пытаюсь загрузить.и что то не получаетсяч.сама от себя в шоке.

[Хелена]

У меня не получатся загрузить файлы.можно в теме это выложить?

[Хелена]

Заключение первой экспертизы.
для исследования были предоставлены :медкарта, рентгенснимки №4624.4697,4872,Стк-дискового информац. носителя от 16 и 28.10.2014.
На разрешение поставлены вопросы:
1. Какие телесные повреждения имеются?
2. Какова степень тяжести полученных телесных повреждений?
3. Могли ли данные повреждения образоваться в результате ДТП?
Обстоятельства дела.
Из м\к стац.больного травматологического отделения следует, что пострадавшая находилась на лечении с 15.10.2014 по 14.11.2014 с диагнозом: "Сочетанная травма: ЗЧМ, сотрясение мозга, закрытые переломы 3-9 ребер слева, закрытые переломы 1-6 ребер справа , ушиб легких, двухсторонний гемопневморакс , закрытые переломы тел лопаток, закрытый попекречно-оскольчатый перелом левой ключицы со смещением, разрыв ключично-акромиального сочленения справа, ушибленная рана левой надбровной дуги, множественные ссадины.
На момент поступления в 18.20 жалобы на головную боль, головокружение, боли в грудной клетке, наличие раны левой надбровной дуги(каких-либо указаний на объем пхо раны в представленной медкарте не имелось), ссадины лица, туловища, левого предплечья, со слов, в результате дтп сбила машина, состояние средней тяжести, в сознании, кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, чсс 80,Ад 130/80, в сознании, отмечает кратковременную потерю сознания, ретроградную амнезию, зрачки равные, реагируют на свет, нистагма нет, рефлексы равные, пнп с ошибками, в позе Ромберга неустойчива, очаговой неврологической симптоматики и менингиальных знаков нет, в легких жесткое дыхание, перекуторно-ясный легочный звук, чдд17, явной костной крепитации не определяется, на левом локте ссадина, множественные ссадины на лице, груди и пояснице, болезненность грудной клетки, на левой надбровной дуге рана;
по данным протоколо рентгенографии ОГК № 9253 от 15.10.2014(рентгенснимок не представлен)-признаки перелома 2-6 ребер слева,3-5 ребер справа, перелом тел левой и правой лопаток(каких-либо указаний на наличие скопление жидкости и воздуха в плеврательной полости -в данном протоколе не имелось; больной выполнена новокаиновая блокада межреберных промежутков справа 3-5 и слева 3,5;
по данным осмотра дежурного хирурга в 20.20 -ад 110/70, пульс 80. чдд 20, температура 36., состояние средней тяжести, жалобы на боли в грудной клетке слева при движении и глубоком вздохе, аускультативно дыхание в легких выслушивается во всех отделах с обоих сторон, подкожной эмфиземы нет, живот мягкий б/б, симптомов раздражения брюшины нет;
16.10.14 в 6.00 осмотрена дежурным хирургом, состояние средней тяжести, жалобы на боли в грудной клетке и левой лопаточной области, показатели гемодинамики и температура норма, дыхание ослаблено с обеих сторон, на момент осмотра больная в операции не нуждается;
по данным Стк-исследования органов грудной клетки(серия стк-снимков представлена на дисковом информационном носители, осмотрена экспертом) -установлено наличие оскольчатый перелом тел правой и левой лопаток со смещением отломков, линейный перелом левой ключицы, оскольчатые переломы 3-9 ребер справа по задней подмышечной линии, переломы 1-6 ребер слева по задней и средней подмышечным линиям, легкие уменьшены в объеме за счет незначительного количества свободного воздуха в плеврательных полостях с обеих сторон, массивные инфильтративные очаги в базальных отделах(чего именно не указано), ушиб легких; (каких-либо указаний на наличие повреждений органов дыхания в заключении не имеется); в
16.10.14. в 14.00.осмотрена заведующей АРО, сознание ясное, жалобы на боль в грудной клетке при глубоком вздохе,дыхание везикулярное ослабленое с обеих сторон, тоны сердца приглушены, ритмичные, Ад 120/80, чсс 80, живот мягкий б/б, по плеврательному дренажу слева сброс воздуха(объем выделенного воздуха не указан и не указывается в дальнейший дневниковых записях; пторокол операции дренирования плеврательной полости в медкарте отсутствует); в 17.00.осмотрена невролонгом, по данным осмотра выставлен диагноз: ЗЧМТ, СГМ, множественные ушибы мягких тканях лица;
17.10.2014 в 11.00 произведена пункция и катеризация правой подключичной вены, согласно дневниковой записи дежурного реаниматолога в 18.00,по плеврательному дренажу слева геморрагическое отделяемое-100мл, по правому-отделяемого нет. ,согласно дневниковой записи дежурного реаниматолога от 27.07.2013(?) в 10.00,по дренажам из плеврательной полости отделяемого не; в последующих дневниковых записях,дренажная динамика отражена чередованием формулировок: "по дренажам плеврательных отделяемых нет" и "по дренажам плеврательных полостях активно отделяется воздух", состояние больной стабильное, средней тяжести.
24.10.14. на перевязке удален дренаж плеврательной полости из 2-го межреберья; по данным дневниковой записи осмотра зав.отделением и палатного врача реанимации от 27.10.14. в 10.00-пальпация грудной клетке болезнена. определяется выраженная костная крепитация обеих половин грудной клетке.
27.10.14. в 10.00 переведена из АРО в профильное травмотологическое отделение; 31.10.14. проведена операция-репозиция левой ключицы с накостным остеосинтезом, послеоперационный период протекал без осложнений; 05.11.14. появились жалобы на выраженные боли в послеоперационной ране; по данным протокола рентгенографии №4624,23 плечевого пояса от 06.11.14.( рентгенография представлена и осмотрена экспертом) -определяется разрыв ключично-акромиального сочленения справа с краниальным смещением ключицы,перелом 2-5 ребер; 07.11.14. выполнена операция-МОС ключично-акромиального сочленения справа по Веберу, п/о период протекал без осложнения, выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии у травматолога и невролога, с явкой на прием 17.11.14., во время нахождения в стационаре в динамике,неврологом (нейрохирургом не осматривалась); каких либо указаний на наличие нарушения анатомической целости-каркаса грудной клетки и образование "реберного клапана" в представленной медкарте не имелось; по данным исследованиям на момент поступления в больницу в стауионар алкоголь в моче не обнаружен. С представленной медкартой представлен чужой снимок № 4732 от 29.10.14.левого бедра,без протокола рентгенрграфичеаского протокола.
Выводы:
1. имелась тупая сочетанная травма тела:ссадины лица,ссадины на пояснице,ссадины на животе,ссадина на локте слева;закрытая травма груди:перелом 3-9 ребер справа по задней подмышечной линии,перелом 1-6 ребер слева по задней- и средней подмышечным линиям,ушиб легких,перелом левой ключицы;разрыв акромиально-ключичного сочленения справа.
2.данная травма возникла от действия тупого твердого предмета(предметов)(не исключается ее возникновение от транспортной(автомобильной)травмы) и расценивается как причинившая средней тяжести вред здоровью по признаку длительности его расстройства,в соответствии с правилами и критериями определения степени тяжести вреда,причиненного здоровью человека.
3. диагноз "двухсторонний гемопневмоторакс" не подлежит оценке по судебно-медицинским критериям по причине противоречивости имевшихся медицинских данных на момент поступления в стационар и в период нахождения;помимо этого,в представленной медкарте отсутствуют указания на наличие повреждения (повреждений) органов груди,по причине которого могло образоваться скопление крови и воздуха в плевральной полости(полостях);основание п.7 "правил определения степени тяжести вреда ,причиненного здоровью человека", утвержденных Постановлением Правительства РФ №522 от 27.08.07. и согласно п.27 №194н от 24.04.08.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВТОРОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ.
Вопросы поставлены перед экспертом:
1. Какие телесные повреждения имеются?
2. Какова степень тяжести причиненного вреда здоровья, механизм образования и их локализация?
3. Имелся ли в организме пострадавшего на момент поступления алкоголь, если да то в каком количестве?
4. Могли ли эти повреждения образоваться от удара ТС, если да , то в какую часть тела, на высоте, в каком направлении был нанесен первичный удар?
5. В каком положении по отношению к ТС находился пострадавший в момент ДТП?
6. Могли ли образоваться часть травм во время нахождения на лечении?
7. Могла ли быть инфильтрации легких до момента ДТП?
8. Какова давность повреждений полученных пострадавшим?
9. Имеется ли причинная связь, .между заболеваниями, обнаруженными у пострадавшего профессиональными факторами?
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА.
Из постановления следует, что в ходе проверки по материалу установленно, что 15.10.14. водитель, управляя ТС "ГАЗ-2411",двигаясь по проезжей части допустил наезд на гражданку, в результате ей были причинены телесные повреждения. с которыми она доставлена в больницу.
Для эксперта были предоставлены мед документы:
медккарта, СД диск СКТ от 16.10 и 28.10.14, а так же рентгенснимки: 4623 от 6.09.14, 9251-52-54 от 15.10.14.,4658 от 23.1014, 4294 от 27.10.14, 4872 от 10.11.14.
Из медкарты стационарного больного следует, что потерпевшая была доставлена в стационар по экстренным показаниям, через 6 часов после травмы.
в 15.10.14 в 18.20. осмотр дежурного хирурга- жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, боли в грудной клетке. Наличие раны в области левой надбровной дуги. Ссадина лица, туловища, и левого предплечья. Со слов больного ,травму получила в результате ДТП 15.10.14.,со слов сбила машина- доставлена в приемное отделение бригадой СП и была госпитализирована в хирургическое отделение. Общее состояние средней тяжести. В сознании. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены.Чсс 80 уд. в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Локально: В сознании. Общее состояние средней тяжести. Отмечает кратковременную потерю сознания, ретроградную амнизию. Зрачки реагирует на свет. Нистагма нет. Рефлексы с рук и ног живые. Пальценосная проба выполнена с ошибками. В позе Ромберга не устойчива. Очаговой неврологической симптоматики и менинеаотных знаков нет. Болезненность грудной клетки. Аускультативно в легких жесткое дыхание ,перкуторно-ясный легочный звук. ЧДД 17 в мин. Явной костной крепитации не определяется, в области левого локтевого сустава ушибленная ссадина. в области лица. Грудной клетки. поясничных отделов справа и слева, а также на животе множественные ссадины. В области левой надбровной дуги рана 5.5х1.0см,глубиной 0.5 см.
16.10.14.в 9.00 выполнено дренирование плеврательной полости справа во 2-ом межреберье. Невролог 16.10.14.в 17.20. в сознании D=S сухожильные рефлексы с рук и ног D=S.зрачки аb.АД 120/80 мин. ЧСС 88.Диагноз:ЗЧМТ.СТМ. По дренажам плеврательной полости активно отделяется воздух.
20.10.14. была переведена из АРО в профильное (хирургическое) отделение, где получила соответствующие лечение.
27.10.14. переведена в травматологическое отделение.
31.10.14.Выполнена операция открытая репозиция накосный остеосинтез левой ключицы.
07.11.14. произведена операция –МОС ключично-акромеального сочленения справа по Веберу. Далее в послеоперационный периоде получала анальгетики и антибиотики. Сняты швы,раны зажили первичным натяжением.
Из протокола СТК от 16.10.14-пневматоракс.множественные переломы ребер, перелом лопаток, левой ключицы, ушиб легких. Из протокола СТК ОРГ от 28.10.14-динамика процесса положительная.
Из протокола рентгенограммы № 9253 от 15.10.14.- признаки перелома 2,3,5,6 ребер слева, 3,4.5 ребер справа. Перелом тел левой и правой лопаток.
При исследовании мочи алкоголь не обнаружен.
Диагноз заключительный клинический: Сочетанная травма: ЗЧТМ, сотрясение головного мозга, закрытые перелом ребер 3-9 слева, закрытые переломы 1-6 ребер справа ,ушиб легких двухсторонний гемопневмоторакс. Закрытый поперечно-оскольчатый перелом левой ключицы со смещением. Закрытые переломы тел обоих лопаток. Разрыв ключично-акромиального сочленения справа. Ушибленные рана области левой надбровной дуги. Множественные ссадины.
Предоставленные рентгенограммы были изучены врачом-рентгенологом отделения рентгенологии городской больницы,в результате чего установлено что:рентгенография грудной клетке№ 10956 от 16.10.14.,4600 от 20.10.14. 4658 от 23.10.14, 4697 от 27.10.14., 4624 от 6.11.14,4672 от 16.10.14-первичное исследование 16.10.14. левосторонний травматический пневмоторакс с коллабированием легкого до 2/3 объема., в динамике от 20.10.14. пневмоторакс не определяется, легкое расправлено.Свежие переломы ребер справа и слева 4-5 ребер по задней подмышечной линии со смещением и захождением отломков, разрыв правого акромиально-ключичного сочленения. свежий перелом левой ключицы в средней трети со смещением. В динамике металлоостеосинтез левой ключицы и правого акромиально-ключичного сочленения.
СД диск СТК от 16.10.14.28.10.14.-не открыты.
ВЫВОДЫ:
Изучив мед документы, и принимая во внимание обстоятельства дела, в соответствии с поставленными вопросами прихожу к следующим выводам:
1.Имелась сочетанная травма: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга: множественные переломы ребер справа и слева, левосторонний пневмоторакс. Закрытые переломы правой и левой лопаток, левой ключицы. Разрыв правого акромиально-ключичного сочленения, ссадины в области левого сустава, ссадины лица, грудной клетки, поясничных отделов справа, слева, рана левой надбровной дуги.
2.Данные повреждения образовались в результате действия тупого твердого (предметов),не исключено, что в едином механизме дорожно-транспортного происшествия в срок указанный в постановлении т.е. 15.10.14. и квалифицируется как ТЯЖКИЙ вред причиненный здоровью человека, по признаку опасности для жизни, в соответствии п.4. «а» Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» ПП РФ от 17 августа 2007 № 522. И соответственно п.6.1.10. МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.2008.
3. Для ответа на вопрос о том в какую часть тела, на какой высоте и в каком направлении был нанесен удар, недостаточно медицинских данных.
4.для ответа о положении пострадавшей в момент ДТП недостаточно медицинских данных.
5.Время образования и возможность получения травм во время нахождения на лечении не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, а является прерогативой судебно-следственных органов.
6.Каких-либо объективных данных о «инфильтрации легких» до ДТП не имеются.
7.каких-либо заболеваний в представленной мед.документации не имеются, как и данных о «профессиональных факторов»
Подпись одного эксперта.

[andron15111987]

В принципе и в 1 экспертизе хватает данных за тяжкий вред здоровью.

[Anton]

обоснованно ли второй эксперт выносит заключение?
и как быть если вторая экспертиза сделана с процессуальными нарушениями?

Скорее первый эксперт необоснованно ставит средний вред при наличии множественных двусторонних переломов ребер (п. 6.1.11 действующих мед. критериев) и пневмоторакса (п. 6.1.10).
О процессуальных нарушениях пусть заявит адвокат.

[Медик]

странные изменения в медкарте.

Откуда Вам это известно ? Вы видели "медкарту" до и после или ориентруетесь лишь только по выпискам в экспертизе ?
За подлинность мед.документов,представленных на экспертизу,эксперт ответственности не несёт.

Сообщение отредактировал Медик - 8.04.2015 - 08:59

[Пастух]

Комиссионка при любом раскладе, поскольку в деле 2 заключения с разными выводами

[Хелена]

Для начала определитесь - кого Вы хотите наказать??? Виновника ДТП? врачей? или экспертов? Или всех в один пучок??? Когда определитесь - сообщите, чем сможем-поможем.

Уверена,что для объективного мнения независимого эксперта,не важно какую сторону я представляю.

[Хелена]

[quote name='Anton' date='7.04.2015 - 14:59' post='208598']Скорее первый эксперт необоснованно ставит средний вред при наличии множественных двусторонних переломов ребер (п. 6.1.11 действующих мед. критериев) и пневмоторакса (п. 6.1.10).
О процессуальных нарушениях пусть заявит адвокат.[/quote
Но ведь каких либо указаний на наличие нарушения анатомической целости-каркаса грудной клетки и образование "реберного клапана" в представленной медкарте не имелось; А незначительноем количество воздуха(и только)-это признак опасности для жизни?

[Радомир]

Тяжкий вред здоровью. Разрыв легких, о чем свидетельствует двусторонний пневмоторакс (п.6.1.10 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития от 24.04.08г. №194н). Множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки (п.6.1.11) - "реберный клапан", в данном случае неактуален, т.к. переломы двусторонние, суммарно сломано 13 ребер - это много, это неизбежно нарушает каркасность грудной клетки.

Но ведь каких либо указаний на наличие нарушения анатомической целости-каркаса грудной клетки

Множественность переломов и их локализация свидетельствуют о нарушении каркасности грудной клетки. Найдите в книжке или интернете картинку с изображением грудной клетки. Умозрительно нарисуйте на ней линии переломов. Что остается, с учетом того, что 11 и 12 ребра не участвуют в каркасности груди по указанным линиям переломов? Если бы это была корзина, состоящая из десяти прутиков с каждой стороны, Вы бы не посчитали её пригодной для поклажи: нарушена каркасность. Помимо предлагаемых мной умопостроений эксперт может поступить в суде много проще, а именно сослаться на Комментарии к Мед.критериям, где написано, что для п.6.1.11 достаточно переломов не менее двух ребер с каждой стороны (большая просьба: не нужно здесь обсуждать правовую легитимность комментариев. Формально её нет). В Вашем конкретном случае дискутировать по поводу п.6.1.11 бесперспективно.

А незначительноем количество воздуха(и только)-это признак опасности для жизни?

Формально - да. В Мед.критериях не установлена минимальная (нижняя) граница, менее которой пневмоторакс не должен считаться опасным для жизни. А в Вашем случае пневмоторакс двусторонний (т.е., по меньшей мере "мало+мало=в два раза больше"). И этот пневмоторакс является симптомом разрыва легких. Обоих легких. Потому, что больше неоткуда взяться воздуху в плевральных полостях (пневмоторакс обнаружен раньше, чем выполнялись подключичная катетеризация и плевральное дренирование (если бы наоборот, можно было бы порассуждать о возможности проникновения воздуха в плевральные полости вследствие врачебных манипуляций). Основательных аргументов против п.6.1.10 не вижу.

В принципе и в 1 экспертизе хватает данных за тяжкий вред здоровью.

Да. Вполне достаточно.

Уверена,что для объективного мнения независимого эксперта,не важно какую сторону я представляю.

Абсолютно верно.