[Чайка]

Здравствуйте,
хотелось бы узнать мнение участников форума вот по такому вопросу.
Мужчину 43 лет нашли зимой на улице без сознания, был доставлен и госпитализирован в городскую больницу в утром в 04.00. При поступлении состояние тяжелое, без сознания, кожные покровы на ощупь холодные. Реакция на боль нецеленаправленная, отсутствуют корнеальные рефлексы, давление 120/80 и пульс 76 в минуту.Местно-кровоподтеки на лице.Поставлен диагноз кома. Через 12-14 часов состояние уже средней тяжести. Небольшие изменения в неврологическом статусе (нистагм, повышение сухожильных рефлексов), переведен в нейрохирургическое отделение, в этот же день выполенена люмбальная пункция, ликвор прозрачный, давление в норме.На рентгенограмме черепа патологии нет. В дальнейшем неврологическая симптоматика - нистагм, изменение рефлексов регрессировали. Врачами нейрохирургами ставится диагноз: сотрясение головного мозга. С этим диагнозом он отказывается от лечения,на 10-й день выписан. При поступлении в анализе крови алкоголь 1,8%о. При поступлениифигурировали диагнозы: отравление суррогатами алкоголя?переохлаждение? Данных о дальнейшем лечении нет. Какие повреждения в данном случае оценивать, к чему отнести наличие угрожающего жизни состояния - комы при поступлении в больницу, можетсотрясение головного мозга оценить отдельно от комы, или вообще отказаться от оценки тяжестиввидунедостаточного обледования потерпевшего?

[myt]

А в заключительном диагнозе что выставлено? А доп. исследования запрашивались (МРТ-гол.мозга, ЭЭГ).

Если в закл. диагнозе та же "смесь", что и в диагнозе при поступлении и если более ни каких симптомов и изменений, кроме изложенных, в истории болезни не было, от я бы вообще указал, что выставленные диагнозы необоснованы и на основании имеющихся данных определить были ли у потерпевшего повреждения (кроме кровоподтеков), их объем, механизм...и т.п., степень тяжести не представляется возможным (п.36 пр.1208).

Оценивать отдельно кровоподтеки я бы не стал, так как ЧМТ не исключена, и если она будет потом доказана, то кровоподтеки войдут в нее составным компонентом. Хотя некоторые в похожем случае дали бы и отдельную оценку кровоподтеков.

Говорить о причине комы с неопределенным основным заболеванием в данном случае не приходится.

[FILIN]

СГМ не дает нарушения сознания до степени комы.
Переохлаждение.

[myt]

СГМ не дает нарушения сознания до степени комы.
Переохлаждение.

Во, вершина диагностики. Гуру все-таки.

Сообщение отредактировал myt - 3.05.2006 - 17:56

[FILIN]

Во, вершина диагностики

Просто опыт, Знаток.
Давайте все же обсуждать случай, не друг-друга.
Приватом все пользоваться умеют.

[myt]

Чего, собственно, обсуждать-то? Разьве то, что материалов маловато для дачи категоричных выводов?

Сообщение отредактировал myt - 3.05.2006 - 18:27

[Чехов]

И не надо тут никаких категоричных. Сотрясение наверное все-таки было, его и дать (зачем врачей расстраивать-то?). А вот про "кому" однозначно высказываться не надо, предположить можно, мол "тяжесть состояния при поступлении МОГЛА быть обусловлена воздействием холодового фактора и сопутствующим алкогольным опьянением". Так думаю.

[FILIN]

Сотрясение наверное все-таки было, его и дать (зачем врачей расстраивать-то?).

СГМ объективно пдтверждено наличием неврологической симптоматики и ее регрессом в следующие дни.
Каки-либо объективных данных за церебральную кому травматического генеза не имеется.
Переохлаждение+алкоголь - вполне верятно.

[myt]

Любой пьяный с синяком под глазом будет иметь как неврологическую симптоматику, так и ее регресс (по мере выведения алкоголя из организма), что же, СГМ всем таким подтверждать?

Сообщение отредактировал myt - 3.05.2006 - 20:24

[Severina]

Любой пьяный с синяком под глазом будет иметь как неврологическую симптоматику, так и ее регресс (по мере выведения алкоголя из организма)

Отрезвление займет день (ну максимум сутки), регресс же СГМ занимает от 1 до 3 недель.
Пострадавший ушёл из больницы не на следующий день а находился под динамическим наблюдением целых 10 суток.
Учитывая постепенный регресс неврологической симптоматики этого срока вполне достаточно для обоснования СГМ.
Я смело снимаю диагноз СГМ только когда он выставлен на основании однократного осмотра без дальнейшего наблюдения и лечения.
Здесь же совсем другое дело.

[myt]

Уважаемая Severina, все верно,

Отрезвление займет день (ну максимум сутки), регресс же СГМ занимает от 1 до 3 недель.

Вот только

В дальнейшем неврологическая симптоматика - нистагм, изменение рефлексов регрессировали.

Срок-то не указан, был ба указан - я бы согласился. К тому же, зная качество нынешних спиртных напитков, кто может быть уверен, что из обсуждаемого организма только этиловый спирт выводился?

[FILIN]

Уважаемая Чайка.
Да укажите Вы на какой день полностью регрессировала неврологическая симптоматика, а то знатоки никак не могут успокоиться.

[myt]

Уважаемая Чайка.
Да укажите Вы на какой день полностью регрессировала неврологическая симптоматика, а то знатоки никак не могут успокоиться.

Т.е. по данному случаю без предоставления доп. информации ничего конкретного все-таки сказать нельзя? Или я не прав?

Сообщение отредактировал myt - 4.05.2006 - 00:38

[йцук]

СГМ объективно пдтверждено наличием неврологической симптоматики и ее регрессом в следующие дни.
Каки-либо объективных данных за церебральную кому травматического генеза не имеется.
Переохлаждение+алкоголь - вполне верятно.

Согласен с уважаемым FILIN,ом. Попытаюсь аргументировать. Отмечается диссонанс в симптоматике комы. Для глубокой мозговой комы (2,3 ст) травматического генеза (ушиб мозга), помимо глубокого нарушения сознания и угнетения корнеальных рефлексов характерно и угнетение болевой чувствительности и выраженные вегететивные нарушения (исключающие стабильность гемодинамики). Должны быть менингеальные знаки, очаговая симптоматика, кровь в ликворе. Всего этого нет.
Кроме того, судя по выложенным материалам, через 12 часов больной уже вышел из этого состояния (проспался?). Исходя из глубины комы при поступлении (в случае если бы имела место мозговая травматическая кома) динамика ее регресса была бы значительно медленнее, сохранялась бы очаговая, менингеальная, а не только общемозговая симптоматика.
ИМХО. Похоже, что в этом случае имела место комбинация: алкоголь+переохлаждение+СГМ. А кома, судя по динамике ее регресса, была токсической (алкогольной), отягощенной СГМ и переохлаждением.

Квалифицировал бы по степени тяжести СГМ и кровоподтеки. Указал бы на полиэтиологичность комы и отсутствие в этом случае объективных данных о ее связи с ЧМТ.

Сообщение отредактировал йцук - 4.05.2006 - 13:08

[myt]

Уважаемый йцук!

Я и не спорил с нетравматическим характером комы. Я в обоснованности в данном случае СГМ сомневаюсь - оно вообще было? Что автор понимает под регрессом симптоматики? Может она только при первичном осмотре была, а потом исчезла? Тогда как это от банального алкогольного опьянения отдифференцировать? Вот если симптоматика регрессировала несколько суток, тогда в наличии СГМ у меня сомнений не будет.