[Медик]

Категорично не согласен с Выводами судмедэксперта-гистолога о давности ИМ.Хотя бы по той причине,что лейкоцитарная инфильтрация (описанная этим же гистологом) появляется не "около 6-8 часов",а через 24-72 часа после начала заболевания и наиболее выражена на 2-3 сутки.Более того,ИМ 4-12-часовой давности не имеет гистологических признаков некроза.Следует добавить,что макроскопически (невооружённым глазом) ИМ виден лишь через 24 часа от начала заболевания (патологоанатом во время вскрытия трупа видит ИМ).
Складывается мнение,что судебный гистолог не ориентируется в сроках ИМ.
Учитывая макро- и микроскопию (гистология) ИМ давностью 1-3 суток.Более конкретнее никто и никогда не определит.
Р.S.Патан в своём д-зе должен был в обязательном порядке указать давность ИМ.

Сообщение отредактировал Медик - 15.01.2016 - 12:45

[Раиса]

Категорично не согласен с Выводами судмедэксперта-гистолога о давности ИМ.Хотя бы по той причине,что лейкоцитарная инфильтрация (описанная этим же гистологом) появляется не "около 6-8 часов",а через 24-72 часа после начала заболевания и наиболее выражена на 2-3 сутки.Более того,ИМ 4-12-часовой давности не имеет гистологических признаков некроза.Следует добавить,что макроскопически (невооружённым глазом) ИМ виден лишь через 24 часа от начала заболевания (патологоанатом во время вскрытия трупа видит ИМ).
Складывается мнение,что судебный гистолог не ориентируется в сроках ИМ.
Учитывая макро- и микроскопию (гистология) ИМ давностью 1-3 суток.Более конкретнее никто и никогда не определит.
Р.S.Патан в своём д-зе должен был в обязательном порядке указать давность ИМ.

Извините, пожалуйста, я правильно Вас поняла:

1. ИМ произошел ранее, чем появился первый болевой приступ(т.е. в 17:10) ? То есть в машине скорой помощи, а тем более при поступлении в приемный покой, мама была уже с острым инфарктом?
2. А как же ЭКГ при поступлении, не показавшая его? Ведь тогда ИМ уже был тогда? (кстати, у меня всегда были сомнения, была ли сделана первичная ЭКГ, ибо я не видела, как ее снимали).
3. Можно ли как-то определить, что 2 ЭКГ принадлежат одному и тому же человеку?
4. Если ИМ был давностью около 1-3 суток, то тест на тропонины был бы положителен?

Спасибо

[Раиса]

Выкладываю фото(извините за качество, больше доступа у меня к материалам нет) первоначальной ЭКГ, которая, якобы ничего не показала. Может, Вы так не считаете, глядя на нее? Может, уже при поступлении в приемный покой на ЭКГ уже были какие-то изменения, на которые стоило обратить внимание?



Могу также выложить фото второй ЭКГ(перед смертью)

[Медик]

Ув.Раиса.
На современном этапе пока ещё считается самым достоверным морфологический метод диагностики.
Что писали,делали врачи-клиницисты,врачи-лаборанты и прочие, по большому счёту, меня мало интересует.Верю я только морфологии,которая показывает нам,что инфаркту миокарда 1-3 суток.
Про диагностику ИМ путём ЭКГ - писал выше.
Тропониновый тест конечно же признан специфическим для диагностики ИМ,но и он может дать сбой хотя бы по той причине,что возможно просрочены реактивы и т.п.
В практической работе не всегда доверяю лабораторным и инструментальным данным.В лабораториях тоже могут допускать ошибки.

Могу также выложить фото второй ЭКГ(перед смертью)

Не надо.Кардиологов у нас нет.Лучше покажите ЭКГ на любом сайте клинических врачей,где есть кардиологи.

Может, Вы так не считаете, глядя на нее?

Не силён.Могу ошибиться.По этой причине комментировать не буду.

Сообщение отредактировал Медик - 15.01.2016 - 16:23

[Раиса]

Уважаемый Медик!


1. Все-таки я не совсем поняла касательно анализов крови(будем считать, что в лаборатории допущена ошибка на была). Могло ли быть вызвано столь резкое падение тромбоцитов кровотечением, тромбообразованием (кажется, это называется тромбоцитопенией потребления? ) Или это была та самая тампонада?

2.Не могло ли проведенное медикаментозное лечение усугубить состояние пациентки?

Спасибо!

[Медик]

Извините, пожалуйста, я правильно Вас поняла:
1. при поступлении в приемный покой, мама была уже с острым инфарктом?
2. ИМ уже был тогда?
3. Если ИМ был давностью около 1-3 суток, то тест на тропонины был бы положителен?

1.Да.
2.Был.
3.Да,если правильно проведён.
Р.S.Интересно то,что есть работы в которых доказано о зависимости наличия,размеров тромба в коронарной артерии с концентрацией тропонина в крови.По этой причине сейчас повышение тропонинов пытаются рассматривать как маркер нестабильной атеросклеротической бляшки и тромбоза коронарной артерии.
Гляньте выше,какой ошибочный срок ИМ даёт судебный гистолог (около 6-8 часов).Если бы действительно так было,то и в этот период времени тропониновый тест должен быть положительным,а он оказался отрицательным.Дело в том,что уже через 3-4 часа после начала болезни тропониновый тест положительный и пик концентрации тропонина в крови наблюдается через 12-72ч.
Ну не верю я лаборатории.

Сообщение отредактировал Медик - 15.01.2016 - 16:56

[Медик]

1. Могло ли быть вызвано столь резкое падение тромбоцитов кровотечением?
2.Не могло ли проведенное медикаментозное лечение усугубить состояние пациентки?

1.Если Вы про кровотечение в полость перикарда (околосердечной сумки) - нет.
2.В отношении лечения - в пределах форума это не решить.
3.Что касается разрыва стенки левого желудочка сердца,так это нередкое осложнение ИМ,обусловленное механической слабостью в зоне обширного трансмурального инфаркта и чаще происходит у больных артериальной гипертензией.Предотвратить разрыв сердца,насколько мне известно,невозможно.

[Раиса]

1.Да.
2.Был.
3.Да,если правильно проведён.
Р.S.Интересно то,что есть работы в которых доказано о зависимости наличия,размеров тромба в коронарной артерии с концентрацией тропонина в крови.По этой причине сейчас повышение тропонинов пытаются рассматривать как маркер нестабильной атеросклеротической бляшки и тромбоза коронарной артерии.
Гляньте выше,какой ошибочный срок ИМ даёт судебный гистолог (около 6-8 часов).Если бы действительно так было,то и в этот период времени тропониновый тест должен быть положительным,а он оказался отрицательным.Дело в том,что уже через 3-4 часа после начала болезни тропониновый тест положительный и пик концентрации тропонина в крови наблюдается через 12-72ч.
Ну не верю я лаборатории.

Дело в том, что тропониновый тест вообще не делали, ибо у врачей и мысли не было об ИМ.

1.Скажите, пож-та, вскрытие делалось через 21 час после первого болевого приступа. Можно ли этот промежуток рассматривать как одни сутки?
2. Патологоанатом действительно не указывает на давность ИМ, но на первом листе протокола патологоанатомического исследования указывает: "Доставлен в больницу > 24 час после начала заболевания" . Это и есть указанная Вами давность 1-3 суток?
3. Что на вскрытии и по гистологии указывает, что у больной была гипертоническая болезнь?
4. Можно ли ли по материалам вскрытия и гистологии выяснить , что послужило причиной ИМ(стеноз, окклюзия, спазмы)?

Спасибо

Сообщение отредактировал Радомир - 15.01.2016 - 18:59

[Anton]

1. 1 сутки - до наступления смерти.
2. Да.
3. Гипертрофия сердца за счет левого желудочка, поражение почек, атеросклероз.
4. Окклюзия и стеноз.

[Медик]

тропониновый тест вообще не делали, ибо у врачей и мысли не было об ИМ.

Вас понял.
ИМ диагностирован на втором ЭКГ.Обошлись без тропонинового теста.
Ув.Раиса.
Ответы,в меру наших возможностей,даны.
Тема закрыта.

Сообщение отредактировал Медик - 16.01.2016 - 11:33

[Медик]

Тема открыта по просьбе ТС.

[Раиса]

Тема открыта по просьбе ТС.

Спасибо за открытие темы!

Прикрепляю потерянный лист заключения СМЭ относительно сердца(его следует читать между 3 и 4 листами СМЭ, прикрепленными выше):




Лист 2(патологоанатом, был выше в ответах). Патологоанатом пишет:
"Венечные артерии стенки утолщены, просвет сужен за счет атеросклеротических бляшек, процент сужения местами достигает 100%..... Просветы магистральных сосудов сужены за счет атеросклеротических бляшек…"

Лист _между_ 3_и_4_СМЭ(новый, толко что прикрепленный). Гистолог:

" …артерии местами спазмированы, в просвете местами можно увидеть фиксированные тромбы смешанного характера с частичным, и местами почти полным закрытием просветов.
…представлена коронарная артерия в поперечном срезе с утолщенной стенкой, интима экцентрично утолщена за счет наличия фиброзной бляшки с интактной покрышкой , просвет сужен не более, чем на 1/3 ..."

1. Я так понимаю, что в описании сердца патологоанатомом нет ни слова об окклюзии тромбами, то есть 100 %-ое сужение идет только за счет бляшек?
А в описании судебного гистолога - бляшки c образованием тромботических масс?
То есть, если бы не было полной закупорки тромбами, ИМ можно было избежать?

2.Нет ли противоречий в описании сердца патологоанатомом и гистологом?
3. Можно ли как-то узнать, сколько времени шло формирование тромбов?
4. Что значит "фиксированные тромбы смешанного характера"?

Еще раз спасибо!

[Anton]

1. и 2. Противоречий нет. Окклюзия и стеноз за счет бляшек. Тромбы вторичны по отношению к инфаркту.
3. Столько же, сколько и инфаркт.
4. Прикреплены к стенке сосудов в зоне некроза.

[Раиса]

Спасибо.
Патологоанатом пишет:
"Венечные артерии стенки утолщены, просвет сужен за счет атеросклеротических бляшек, процент сужения местами достигает 100%..... Просветы магистральных сосудов сужены за счет атеросклеротических бляшек…"


1.А разве может человек при таком практически 100%-ом сужении не ощущать ни недомогания, ни одышки буквально до самой смерти(боль появилась лишь за 7 часов до смерти)?
2. Почему у мамы был обширный трансмуральный инфаркт?
3.По поводу целомической кисты перикарда. Диагностирована она была лет 40 назад(рентгенологически; сейчас, естественно, никаких снимков той давности не сохранилось). В маминой амбулаторной карте она часто стояла в диагнозе.
Вопросы:
Могла ли киста перикарда все-таки быть? Могли ли ее не обнаружить в силу следующих причин:

1. Ее относительной редкости (наверное, не так часто с ней встречаются патологоанатомы и гистологи).
2. Обширного пропитывания кровью тканей сердца. Я слышала, что при разрыве кисты ее стенка может спадаться

Благодарю.

[Anton]

1. Субъективные симптомы не будем обсуждать, они весьма вариабельны. Кроме того, перечисленные жалобы не характерны для стенокардии.
2. Трансмуральный свидетельствует о высокой окклюзии.
3. Кисту перикарда трудно не увидеть на вскрытии. Но Вы правы, при редкости этой патологии, малых размерах, незначимости в причине смерти неопытный прозектор может ее "проигнорировать". Теперь нельзя утверждать, что она была.