[Медик]

"В легочном стволе,в просветах легочных артерий справа и слева -...массы...местами плотно перекрывающие просвет сосудов" - это из исследовательской части.
Если данные массы "местами плотно перекрывают просвет сосудов",то это,вероятнее всего, свидетельствует о том,что диаметр данных масс местами равен диаметру легочного ствола (примерно 3-3,3см.),легочных артерий (примерно 1,8-2,5см.).В передней брюшной стенке вен такого диаметра (как тромбы) нет,что ,скорее всего,исключает возможность образования тромбов в её венах.
Р.S.Диаметр легочного ствола и легочных артерий несколько отличается в разных источниках.

Сообщение отредактировал Медик - 14.09.2016 - 15:49

[ElenaElena]

Фото 1,2 у Вас есть ?

Уважаемый Медик, спасибо огромное за Ваши ответы! Увы, фото нет...

[ElenaElena]

1. Судебно-медицинский диагноз ошибочен в рубрике основное заболевание. Сам по себе абдоминоптоз не является причиной ТЭЛА.
Тромбофлебит вен передней брюшной стенки (ПБС) - может быть основным, но таковой не доказан из-за отсутствия микроскопии вен.
Для развития послеоперационного тромбофлебита ПБС срок недостаточен (меньше суток).
2. Не ясно каков диаметр эмболов и тромбов. Вены ПБС небольшого диаметра (если нет варикоза, а его здесь нет), чтобы стать источником эмболии легочного ствола (периметр которого почему-то не измерен).
3. Необходимо микроскопически исследовать вены ног и малого таза.
4. О жировой эмболии говорить не приходится.

Спасибо, Антон огромное за Ваши очень ценные ответы! Очень четко и понятно!
К сожалению, уже ничего исследовать не удастся...что есть, то есть в акте вскрытия...

Мы задавали второй СМЭ вопросы:
Имеются ли объективно подтвержденные данные, что источником «тромбоэмболии легочных артерий», явились «вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран»? Если да то, какие?

Можно ли согласно имеющимся данным установить источник тромбов, приведший к «тромбоэмболии легочных артерий»? Если да, то где мог находиться источник тромбов, и какими объективными данными это можно подтвердить?
Ответ экспертов на оба вопроса: " Объективным подтверждением того, что источником тромбоэмболии легочных артерий явились вены передней брюшной стенки в области операционных ран, являются данные, полученные при судебно-медицинском исследовании трупа: "при вскрытии и отсепаровке мягких тканей передней брюшной стенки в области оперативного вмешательства, на поперечных срезах вен обнаруживаются темно-красные тромбы, которые выдавливаются из вен в виде "червячков". При исследовании в просветах вен обнаружены темно-красные тромботические массы, эластичные на ощупь, практически полностью перекрывающие просветы сосудов, местами слабо связанные со стенками вен. Других источников тромбов(в частности, тромбов в просветах нижних конечностей при судебно-медицинском исследовании трупа не выявлено".

Т.е. в ответе на вопросы эксперты просто цитируют акт вскрытия, без какого-либо его анализа...

[ElenaElena]

Уважаемые Эксперты, спасибо Вам огромное за участие и за Ваши подробные и профессиональные ответы!
Просьба к Вам-прокомментируйте, пожалуйста, мнение эксперта, к которому мы обращались на очную консультацию в нашем городе:

"В выводах экспертов имеются существенные противоречия, на которые необходимо обратить внимание:
Так, например:
1. Согласно заключению экспертов тромбы образовались в венах передней брюшной стенки: «…При послойном рассечении мягких тканей передней брюшной стенки в области оперативного вмешательства, на поперечных срезах вен обнаруживаются темно-красные тромбы, которые выдавливаются из вен в виде «червячков» (наиболее выражено в проекции передневерхних остей подвздошных костей справа и слева). При исследовании в просветах вен обнаружены темно-красные тромботические массы, эластичные на ощупь, практически полностью перекрывающие просвет сосудов, местами слабо связанные со стенками вей...» и далее током крови попали в легочной ствол и легочные артерии: «…В легочном стволе, в просветах легочных артерий справа и слева - темно-красные тромботические массы, эластичные на ощупь, местами плотно перекрывающие просвет сосудов… ...Из просветов сосудов легких, при надавливании, выделяются темно-красные эластичные тромбы, несвязанные с сосудистой стенкой...».
Если вспомнить нормальную анатомию человека, венозный отток передней брюшной стенки осуществляется по венам, которые, анастомозируя между собой, образуют поверхностную венозную сеть. В нижнем отделе передней брюшной стенки располагаются вены, которые сопровождают одноименные артерии и впадают в бедренную вену. Венозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с околопупочной вены (vv. Paraumbilicales), расположенными в круглой связке печени. В случаях застойных явлений в нижней полой или в воротной вене сеть подкожных вен передней брюшной стенки расширяется. При тромбозе воротной вены или циррозе печени вены передней брюшной стенки настолько увеличиваются в своих размерах, что иногда довольно отчетливо определяются под кожей, особенно в области пупка (caput Medusae). В данном случае согласно описанию места, где находились тромбы: «…в области оперативного вмешательства…», а это: «…послеоперационные линейные раны: горизонтальная рана ... между передневерхними остями подвздошных костей слева и справа ... вертикальная рана по срединной линии в нижней части живота ..., дугообразная вокруг пупка...» и наиболее выражены тромбы согласно описанию: «…(наиболее выражено в проекции передневерхних остей подвздошных костей справа и слева)…». Т.е. если это описание спроецировать на переднюю брюшную стенку это получается пупочная область и небольшая часть боковой области. А основной отток крови от данных областей происходит посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в количестве 4-5 в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, которая впадает в печень, и в печени постепенно разветвляясь, распадается на капилляры в правой и левой долях печени. Отсюда, собравшись в более или менее крупные vv. hepaticae, кровь попадает в общую венозную систему (vena cava inferior). Следовательно если бы источником «тромбоэмболии легочных артерий» были бы вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран, то в первую очередь тромбы были бы обнаружены в воротной вене, поскольку далее в печени она разветвляется, распадается на капилляры в правой и левой долях печени и тромбоэмболия была бы именно этих капилляров. Но, согласно данным исследования трупа: «…Печень ... с поверхности и на разрезах красновато-коричневого цвета, из перерезанных сосудов вытекает темная жидкая кровь в небольшом количестве...» и согласно данным гистологического исследования, тромбов в сосудах печени нет. Таким образом, источником «тромбоэмболии легочных артерий» не могли быть вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран.
2. Источником «тромбоэмболии легочных артерий» наиболее вероятно, могли явиться вены малого таза, поскольку согласно данным исследования трупа: «…В полости малого таза множественные тканевые тяжи, разделяющихся при помощи ножа (спайки): матка, маточные трубы, яичники не различимы...», т.е. в малом тазу выраженный спаечный процесс после проведенной гр. ...... в 1992г. «Гистерэктомии». Эксперт, проводивший исследование трупа не исследовал вены малого таза, как это сделал с венами нижних конечностей: «...При исследовании сосудов нижних конечностей - в их просветах каких-либо тромбов не обнаружено...», и поэтому в данном случае можно только предполагать источник тромбоэмболии, но выше указанные признаки, говорят именно о том, что в венах малого таза и происходило образование тромбов, которые в последствии могли привести к «тромбоэмболии легочных артерий».
3. Согласно данным гистологического исслдеования: «…Дополнительная окраска суданом (10 срезов с двух блоков). В шести срезах в отдельных полях зрения в просвете мелких сосудов и капиляров перегородок просматриваются единичные жировые эмболы...», согласно классификации степени жировой эмболии, данные «жировые эмболы» «недотягивают» даже до очень слабой стадии, при которой обнаруживается до 5 – 10 жировых эмболов в капиллярах межальвеолярных перегородок, при этом эмболы должны выявлятся в 10 полях зрения, увеличение 56. А в данном случае «единичные жировые эмболы» выявлены «в отдельных полях зрения». Причиной смерти жировая эмболия может быть выставлена только при сильной (от 101 до 200 эмболов в просветах артерий, вен и капиляров) и очень сильной степени (более 200 жировых эмболов различных сосудах легких)."

Просто мы пытаемся соединить воедино все полученные данные и подготовиться к третьей СМЭ-очень важно Ваше мнение!

[Anton]

Ну что тут комментировать? Это еще одна сторона проблемы доказательства невозможности эмболии ЛА из вен ПБС в конкретном случае, когда не ясен ее источник.
Можно провести дорезку архивного материала с целью поиска тромбов в ПБС, можно настоять на эксгумации для исследования вен малого таза, взятия вен ног и т.д.
Существенное здесь, ИМХО, то, что ТЭЛА не является ятрогенным осложнением. Это один из главных операционных рисков. Если техника операции не нарушена, перевязка выполнена по стандарту, профилактика ТЭЛА проводилась, то реализованный риск не может быть вменен в вину лечащему врачу.

[Медик]

Просьба к Вам-прокомментируйте, пожалуйста, мнение эксперта

Солидарен с ув.Антоном.
Про тромбы в легочном стволе и легочных артериях можно добавить,что они (тромбы) могут иметь вид спиралей скрученных в "клубки" и эти спирали в расправленном состоянии равны диаметру вен, в которых они образовались.Более того,данные "клубки" могут полностью закрывать просвет легочного ствола,легочных артерий.

[доктор морфолог]

Источник ТЭЛА м.б. из вен малого таза( бывает еще варикозно расширенные геморроидальные узлы с тромбообразованием)и нужно учитывать возраст, фоновое состояние в виде атеросклероза аорты, артерии т.е. имеется повышенный риск тромбообразования и развития фазы гиперкогуляции ДВС(червячки). Если была липосакция то часто развиваются и жировая эмболия с анафилактоидной реакцией.

[Медик]

Таким образом, источником «тромбоэмболии легочных артерий» не могли быть вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран.

Посмотрел литературу и с таким категоричным мнением не согласен.
Консультант пишет:"...которые сопровождают одноимённые артерии и впадают в бедренную вену."
Есть 2 варианта:вены могут впадают или в бедренную вену или в большую скрытую вену.
Гипотетически ТЭЛА из зоны оперативного вмешательства возможна,поскольку в конце концов кровь из бедренной и большой скрытой вен попадает в нижнюю полую вену и т.д.
Источников информации много.Вот пример:"Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети.Особенно это относится к области пупка,в окружности которого начинается v.thoracoepigastrica (часто встречается 2 такие вены).Она идёт кверху и впадает в v.axillris или в v.toracica lateralis,а вблизи пупка анастомозирует с v.epigastrica superficialis;впадающей в бедренную вену (или v.saphena magna).Таким образом осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен.Кроме того,подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv.epigastrica superior и inferior),а также с так называемыми vv.paraumbilicales,которые в виде 4-5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену.Этим путём осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки".
Оперативная хирургия и топографическая анатомия.Учебник для студентов медицинских вузов.Издание пятое,исправленное.Г.Е.Островерхов,Ю.М.Бомаш,Д.Н.Лубоцкий,Москва,2005г.Стр.506,507.
Обратите внимание :" ...в виде 4-5 незначительных стволиков..."

Сообщение отредактировал Медик - 15.09.2016 - 10:10

[ElenaElena]

Уважаемые эксперты, Спасибо огромное за участие и за очень информативные ответы!
Постараюсь резюмировать полученную информацию по поводу акта вскрытия. Если что не так, поправьте, пожалуйста с экспертной точки зрения.

Уважаемые эксперты, подскажите, пожалуйста, существует ли алгоритм при вскрытии при подозрении на ТЭЛА(или рекомендации, или хоть какой –нибудь документ), которого должен придерживаться судебный эксперт, производящий вскрытие и подскажите источник(название, автор) Очень важно!
Итак, выводы:
1. Вскрытие трупа произведено не полностью:
• не взяты на гистологическое исследование вены передней брюшной стенки с тромбами
• вены и тромбы в мягких тканях передней брюшной стенки не описаны в гистологическом исследовании
• не полное макроскопическое описание тромбов
• вообще не исследованы вены малого таза (старый спаечный процесс мог быть источником хронического тромбофлебита при абдоминоптозе)
• не указан диаметр эмболов и тромбов
• не указан диаметр легочного ствола
• ?

2. В выводах экспертов имеются существенные противоречия:
• Судебно-медицинский диагноз ошибочен в рубрике основное заболевание. Сам по себе абдоминоптоз не является причиной ТЭЛА
• в венах передней брюшной стенки (область оперативного вмешательства) описаны красные тромбы,которые "слегка" спаяны с внутренней оболочкой вен. При венозных тромбозах тромбы не спаяны с внутренней оболочкой вен, в отличии от тромбофлебитов
• Есть противоречия между макроскопическим и гистологическим описанием "тромбов". Макроскопически красный тромб, а гистологически смешанный тромб
("Тромбы в венах - это всегда красные,тогда как в артериях белые или слоистые. Тромбы, образующиеся в аневризмах сердца или аорты – всегда слоистые." «Общая патологическая анатомия» С.А. Повзун.2008г.Стр.168.)
Отдельное спасибо за источники!
• Для развития послеоперационного тромбофлебита ПБС срок недостаточен (меньше суток).
Уважаемый Антон, а сколько времени требуется для формирования тромба? И, может быть, подскажите нам какой-нибудь источник (название, автор), на который можно сослаться…

• Вены ПБС небольшого диаметра (если нет варикоза, а его здесь нет), чтобы стать источником эмболии легочного ствола: "В легочном стволе, в просветах легочных артерий справа и слева -...массы...местами плотно перекрывающие просвет сосудов". Если данные массы "местами плотно перекрывают просвет сосудов", то это, вероятнее всего, свидетельствует о том, что диаметр данных масс местами равен диаметру легочного ствола (примерно 3-3,3см.), легочных артерий (примерно 1,8-2,5см.).В передней брюшной стенке вен такого диаметра (как тромбы) нет, что ,скорее всего, исключает возможность образования тромбов в ее венах
• если бы источником «тромбоэмболии легочных артерий» были бы вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран, то в первую очередь тромбы были бы обнаружены в воротной вене, поскольку далее в печени она разветвляется, распадается на капилляры в правой и левой долях печени и тромбоэмболия была бы именно этих капилляров. Но, согласно данным исследования трупа: «…Печень ... с поверхности и на разрезах красновато-коричневого цвета, из перерезанных сосудов вытекает темная жидкая кровь в небольшом количестве...» и согласно данным гистологического исследования, тромбов в сосудах печени нет. Таким образом, источником «тромбоэмболии легочных артерий» не могли быть вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран.
• Согласно данным гистологического исслдеования: «…Дополнительная окраска суданом (10 срезов с двух блоков). В шести срезах в отдельных полях зрения в просвете мелких сосудов и капиляров перегородок просматриваются единичные жировые эмболы...», согласно классификации степени жировой эмболии, данные «жировые эмболы» «недотягивают» даже до очень слабой стадии, при которой обнаруживается до 5 – 10 жировых эмболов в капиллярах межальвеолярных перегородок, при этом эмболы должны выявлятся в 10 полях зрения, увеличение 56. А в данном случае «единичные жировые эмболы» выявлены «в отдельных полях зрения». Причиной смерти жировая эмболия может быть выставлена только при сильной (от 101 до 200 эмболов в просветах артерий, вен и капиляров) и очень сильной степени (более 200 жировых эмболов различных сосудах легких)
• ?

Все это позволяет сделать вывод, что судебно-медицинский диагноз «Тромбоз вен передней брюшной стенки» и «жировая эмболия легочных артерий» судебно-медицинским экспертом поставлен неправильно, является не доказанным и объективно не подтвержден проведенными врачом макро- и микроскопическими исследованиями.
P.S. Уважаемые эксперты, будем очень благодарны, если вы поправите или добавите что-то с профессиональной точки зрения. Спасибо!

[ElenaElena]

Ну что тут комментировать? Это еще одна сторона проблемы доказательства невозможности эмболии ЛА из вен ПБС в конкретном случае, когда не ясен ее источник.
Можно провести дорезку архивного материала с целью поиска тромбов в ПБС, можно настоять на эксгумации для исследования вен малого таза, взятия вен ног и т.д.
Существенное здесь, ИМХО, то, что ТЭЛА не является ятрогенным осложнением. Это один из главных операционных рисков.

Да, вот мы и пытаемся доказать невозможность эмболии ЛА из вен ПБС, пока тщетно...

Подскажите, пожалуйста, какой срок хранятся архивные материалы, уже прошло больше года, а труп кремировали...

"Если техника операции не нарушена, перевязка выполнена по стандарту, профилактика ТЭЛА проводилась, то реализованный риск не может быть вменен в вину лечащему врачу".

Это то и обидно, что все это сделано по всем стандартам(и доказано второй СМЭ), но мы второй год бъемся, чтобы закрыть уголовное дело.

[Медик]

какой срок хранятся архивные материалы

Если Вы про гистологию,то :гистологические препараты и парафиновые блоки хранятся 3 года,а влажный архив 1 год.См.пункт 100 приказа Минздрава РФ №346н от 12.05.2010г.

[Медик]

Да, вот мы и пытаемся доказать невозможность эмболии ЛА из вен ПБС, пока тщетно...

Не понимаю я.За что судить ?
В чём вина хирурга ?

Сообщение отредактировал Медик - 15.09.2016 - 22:21

[Медик]

Сам по себе абдоминоптоз не является причиной ТЭЛА

Верно,но производилось же оперативное лечение и место операции конечно же в рубрике "Основное заболевание" СМД.Операция - это всегда риск.

Сообщение отредактировал Медик - 15.09.2016 - 22:35

[Медик]

Все это позволяет сделать вывод, что судебно-медицинский диагноз «Тромбоз вен передней брюшной стенки» и «жировая эмболия легочных артерий» судебно-медицинским экспертом поставлен неправильно, является не доказанным и объективно не подтвержден проведенными врачом макро- и микроскопическими исследованиями.

Тромбоэмболия и жировая эмболия артерий лёгких доказана микроскопически.Непосредственная причина смерти всегда одна - это в Вашем случае тромбоэмболия легочного ствола и легочных артерий.Жировая эмболия лёгких имеет место,но она не привела к смерти и не является смертельным осложнением.
Остаётся открытым вопрос о локализации источников тромбэмболов.
Тромбоз вен передней брюшной стенки не подтверждён гистологом.

[Медик]

Вены ПБС небольшого диаметра (если нет варикоза, а его здесь нет), чтобы стать источником эмболии легочного ствола: "В легочном стволе, в просветах легочных артерий справа и слева -...массы...местами плотно перекрывающие просвет сосудов". Если данные массы "местами плотно перекрывают просвет сосудов", то это, вероятнее всего, свидетельствует о том, что диаметр данных масс местами равен диаметру легочного ствола (примерно 3-3,3см.), легочных артерий (примерно 1,8-2,5см.).В передней брюшной стенке вен такого диаметра (как тромбы) нет, что ,скорее всего, исключает возможность образования тромбов в ее венах

Это так,но может быть ещё один вариант (см.сообщение №21,где я написал про тромбы в виде спиралей и клубков).