[доктор морфолог]

Уважаемый ТС! Гистологические данные для смэ - это в помощь танатологу. От Вашего вывода, что гисто не исследовано то то..., ровным счетом абсолютно ни о чем не говорит. Хочу напомнить, что гистохимически наличие жировой эмболии при окраске Суданом подтвержден, а то что для летального исхода более 200 капель в 10 полях зрения должно было быть и это не панацея т.к. это всего лигь в кусочках с обьемом от 1,0 см до 1,5 -2,0 см ткани. По Вашему случаю нужно если исключить острый инфаркт миокарда , анафилактический шок, то тромбоз сосудов легких с комопнентами жировой эмболии клинически проявляется четко и несмотря на проведенные лечебные мероприятия не нейтрализовались, с последующим критическим снижением А/Д наверняка. В таких случах клиницисты научно должны доказать, что все лечебные мероприятия сделано согласно существующим и утвержденным по международным лечебным требованиям и однако и это неувенчались успехом, т.к. у этого пациента нарушен один из видов обмена вещества а именно жировой! И возраст и фоновые заболевания ввиде Гипртонии, ИБС которые привели к развитию коагулопатии и развтию смешанной эмболии(жировой и тромбоэмболии или прогрессирующему тромбозу , либо к ДВС синдрому. В данном случаи имеет место нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозу. Тромбоз сосудов и ТЭЛА имеют разное значение для танатогенеза. Сами понимаете, что любое чужеродное вещества при попадании в кровь вызывает к нарушению реологических своств крови с последующей гипоксии на уровне газообмена в МЦР легких. Вы не ищите источник эмбола, Вы обоснуйте об неэффективности Вашего лечения и докажите по назначению лекарства по протоколу что медицина в таких то случаях бывает бессильна, которая встречаются в таких то процентах, а не искать где и какой эндотелии стенки сосудов был поврежден. Скажу прямо, что первым условием развития тромбоза - это повреждения эндотелия, тем более при хирургическом вмешательстве. И хорошо что гистохимически доказали наличие жировой эмболии и это Вам в пользу, если нет клинических лечебных дефектов по истории болезни!

[Anton]

сколько времени требуется для формирования тромба? И, может быть, подскажите нам какой-нибудь источник (название, автор), на который можно сослаться…

Для формирования тромба достаточно нескольких часов. Но я писал о тромбофлебите, когда поврежденные стенки вен ПБС в результате операции воспалились и, затем, тромбировались. Для этого нужно не меньше 1 суток.
Здесь же речь идет о первичном тромбозе, без воспаления. То есть о индивидуальных свойствах систем организма в ответ на оперативное вмешательство. Но был ли тромбоз вен ПБС, а если был, то явился ли источником ТЭЛА - не ясно, а, значит, не доказано.

[ElenaElena]

Уважаемые эксперты, спасибо огромное за участие и очень ценные ответы комментарии! Благодаря вам возникает видение и понимание этого сложного вопроса. Пишем вопросы к экспертам для СМЭ.
По алгоритму и порядку вскрытия при подозрении на ТЭЛА удалось найти только это:
Обнаружение на вскрытии Тромбоэмболия лёгочных артерий требует поиска источника образования тромбоэмбола. В какой-то мере о его локализации в венозной системе можно судить по диаметру тромбоэмбола. При диаметре его более 8 миллиметров вероятным источником являются подвздошные вены и нижняя полая вена, а из системы верхней полой вены — подключичные и яремные. Тромбоэмболы диаметром 5—8 миллиметров характерны для тромбов, локализующихся в крупных венах бедра, в подмышечных венах; тромбоэмболы меньшего диаметра — для вен голеней, таза, верхней конечности. Место отрыва тромба редко удаётся установить, так как отрывается обычно проксимальный конец ещё неорганизованной части тромба, и стенка сосуда визуально не изменена. Поэтому об источнике Тромбоэмболия лёгочных артерий судят по косвенному признаку — наличию остаточных тромбов в правых полостях сердца или в венах. Поскольку в большинстве случаев источником Тромбоэмболия лёгочных артерий являются сосуды системы нижней полой вены, их исследуют в первую очередь. Крупные вены до уровня подколенной вскрывают продольно, вены голеней и стоп исследуют путём поперечных разрезов через мышечные массивы этих отделов конечностей. Исследуют также клетчатку таза. Сосуды системы верхней полой вены обязательно подвергаются исследованию, если при жизни на этих венах производились лечебные или диагностические манипуляции.
Тромбоэмболия легочных артерий. В. Д. Тополянский, П.Ф. Калитеевский, БМЭ,3-е изд., М., 1985, т.25, стр. 324-329.
Может быть, добавите какой -нибудь источник, документ, приказ...Ну не может же эксперт вскрывать труп по своему усмотрению, должны же быть правила при разных причинах смерти...

[ElenaElena]

Не понимаю я.За что судить ?
В чём вина хирурга ?

Вот заключение первой СМЭ, проще прикрепить, чем описывать:

[ElenaElena]

Не понимаю я.За что судить ?
В чём вина хирурга ?

[ElenaElena]

Не понимаю я.За что судить ?
В чём вина хирурга ?

Допрос экспертов, повторная СМЭ доказали противоречивость, ненаучность и т.д. доводов экспертов, и даже следователь вынесла решение о закрытии уголовного дела. И даже на экспертов, делавших выложенное СМЭ выделили в отдельное производство уголовное дело о даче ложного экспертного заключения(ст 307 УК РФ).
Но прокурор (в связи с многочисленными жалобами потерпевшего) вернул дело на дорасследование. И теперь -третья СМЭ нас ждет.
Не хотели мы не к каким актам вскрытия прикапываться. Ну вот теперь решили во всем разобраться сами. и спасибо вам за помощь-хоть что-то понятно стало. Очень важное и нужное дело вы делаете, уважаемые Эксперты!

[Медик]

Вот заключение первой СМЭ, проще прикрепить, чем описывать:

По ответу на 1 вопрос,спасибо,рассмешили и сразу же стало грустно.
Никакого понимания в основной и непосредственной причинах смерти,в основном заболевании и смертельном осложнении.

Сообщение отредактировал Медик - 16.09.2016 - 20:53

[Медик]

"...В просвете правой половины сердца,легочного ствола и его ветвей (их следует вскрывать in situ до выделения органов шеи и грудной клетки) обнаруживают тромбэмбол...Его тело имеет,как правило слоистое строение,хвост бывает однородным,чаще красного цвета.Тромбэмбол следует отличать от агональных свёртков крови,которые имеют эластичную консистенцию,гладкую блестящую поверхность,красную,красно-белую и белую окраску...С целью обнаружения источника тромба вскрывают вены конечностей и таза.При этом на стенке поражённого участка,как правило,выявляют плотно связанную с ней головку тромба (имеет белый цвет) либо обнаруживают шероховатый участок с тонкими наслоениями фибрина..." Судебно-медицинский диагноз.Руководство.Под редакцией проф.В.А.Клевно,Москва,2015г.Стр.35.

[Anton]

Может быть, добавите какой -нибудь источник, документ, приказ...Ну не может же эксперт вскрывать труп по своему усмотрению, должны же быть правила при разных причинах смерти..

Эксперт руководствуется приказом 346н и медицинскими познаниями, изложенными во многих источниках. Вы хорошо привели один из них.
P.S. Вообще про вены ПБС как источник ТЭЛА ранее не знал. Надо поискать в литературе.

Сообщение отредактировал Anton - 16.09.2016 - 21:12

[Медик]

"...При вскрытии грудной клетки целесообразно на месте вскрыть и осмотреть правый желудочек сердца и легочной ствол...При вскрытии трупа следует обязательно найти место первичного образования тромба." Руководство.Судебная медицина.Издание третье (переработанное и дополненное),В.В.Хохлов.Смоленск,2010г.Стр.315.

[Медик]

См.пункт 48.5 приказа Минздрава РФ от 12.05.2010г.№346н.

[ElenaElena]

Уважаемый ТС! Гистологические данные для смэ - это в помощь танатологу. От Вашего вывода, что гисто не исследовано то то..., ровным счетом абсолютно ни о чем не говорит. Хочу напомнить, что гистохимически наличие жировой эмболии при окраске Суданом подтвержден, а то что для летального исхода более 200 капель в 10 полях зрения должно было быть и это не панацея т.к. это всего лигь в кусочках с обьемом от 1,0 см до 1,5 -2,0 см ткани. По Вашему случаю нужно если исключить острый инфаркт миокарда , анафилактический шок, то тромбоз сосудов легких с комопнентами жировой эмболии клинически проявляется четко и несмотря на проведенные лечебные мероприятия не нейтрализовались, с последующим критическим снижением А/Д наверняка. В таких случах клиницисты научно должны доказать, что все лечебные мероприятия сделано согласно существующим и утвержденным по международным лечебным требованиям и однако и это неувенчались успехом, т.к. у этого пациента нарушен один из видов обмена вещества а именно жировой! И возраст и фоновые заболевания ввиде Гипртонии, ИБС которые привели к развитию коагулопатии и развтию смешанной эмболии(жировой и тромбоэмболии или прогрессирующему тромбозу , либо к ДВС синдрому. В данном случаи имеет место нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозу. Тромбоз сосудов и ТЭЛА имеют разное значение для танатогенеза. Сами понимаете, что любое чужеродное вещества при попадании в кровь вызывает к нарушению реологических своств крови с последующей гипоксии на уровне газообмена в МЦР легких. Вы не ищите источник эмбола, Вы обоснуйте об неэффективности Вашего лечения и докажите по назначению лекарства по протоколу что медицина в таких то случаях бывает бессильна, которая встречаются в таких то процентах, а не искать где и какой эндотелии стенки сосудов был поврежден. Скажу прямо, что первым условием развития тромбоза - это повреждения эндотелия, тем более при хирургическом вмешательстве. И хорошо что гистохимически доказали наличие жировой эмболии и это Вам в пользу, если нет клинических лечебных дефектов по истории болезни!

Да, уважаемый Доктор Морфолог, вы совершенно правы!
Но на практике получается совершенно по-другому: здравый смысл и логика дают сбой на каждом этапе.
Что получается:
1) есть акт вскрытия, мягко говоря "не полный", где эксперт 100% ставит диагноз -тромбоз ПБС(т.е. точно из места операции). Хотя, наверняка, эксперт знал, что неплохо бы вены малого таза и др. поисследовать...

2) На основе это акта делается первая СМЭ(выводы которой вы видели) со 100% уверенность эксперт вменяет в вину хирургу "раннее снятие повязки" и прямую причинно-следственную связь это деяния со смертью. Хотя , наверняка, эксперт знал, что первую перевязку необходимо проводить в первые сутки после операции:
Понятие о перевязке
Наложение повязок обычно производят в перевязочной. Здесь же происходит процесс перевязки.
Под перевязкой понимают лечебно-диагностическую процедуру, заключающуюся в снятии старой повязки, выполнении профилактических, диагностических и лечебных манипуляций в ране и наложении новой повязки. Для выполнения перевязки нужны соответствующие показания.
Показания
1. Первые сутки после операции. Необходимость перевязки через сутки после выполнения операции связана с тем, что при наличии любой раны (даже, казалось бы, герметично зашитой) нижние слои марли всегда за первые сутки промокают сукровицей, так как ещё не произошло фибрином краёв раны. Сукровица - хорошая питательная среда для микроорганизмов. Назначение перевязки на первые сутки после операции профилактическое - снятие промокшего
перевязочного материала и обработка краёв раны антисептиками для предупреждения инфекционных осложнений.
2. Необходимость выполнения диагностических манипуляций в ране, контроль течения процесса заживления.
3. Необходимость лечебных манипуляций: снятие швов, удаление дренажа, иссечение некротических тканей, промывание антисептиками, остановка кровотечения, введение лекарственных средств.
4. Невыполнение повязкой своих функций (иммобилизирующая повязка не обеспечивает неподвижность, гемостатическая повязка не останавливает кровотечение, окклюзионная повязка не создаёт гер- метичность и т.д.).
5. Промокание повязки. Повязка, промокшая раневым отделяемым или кровью, не выполняет своей функции и является проводником для вторичной инфекции.
6. Повязка сместилась с места наложения.
Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - 2010. - 768 с.

3) На основе этих документов, выполненными очень уважаемыми и именитыми ЭКСПЕРТАМИ, возбуждается уголовное дело, что само по себе крайне не приятно(поймет только человек, который жил под угрозой быть осужденным В НАШЕЙ СТРАНЕ)

4) на основе всего вышесказанного на ТВ и в СМИ постоянно идут сюжеты о враче-убийце (поймет только человек, которого без доказательства вины с фамилией и фотографиями постоянно показывают в этих "чудесных" телешоу. Помимо того, как это видеть родственникам врача(маме, детям), можно представить, как это сказывается на деловой репутации доктора...

Извините, наболело...это вопрос, конечно из морально-этической плоскости...

Так вот, на основе этих "документов" очень легко обвинить человека, а доказать ПРАВДУ , что это осложнение возникло при выполнении всех правил, приказов и т. д. либо ОЧЕНЬ СЛОЖНО, либо ... покажет третья СМЭ
P.S. Еще раз извините за эмоции. Не приведи Господь никому оказаться между Сциллой (нашей медицинской системой) и Харибдой (нашей правоохранительной системой)!

[Anton]

Судебные медики не должны становиться юристами. Взяв на себя функцию установления ПСС, особенно в "медицинских" экспертизах, мы уподобляемся судьям. Лучше отказаться, чем быть обвинителем с правом на ошибку.

[доктор морфолог]

Уважаемая Елена Елена!
1.Алгоритм вскрытия знает каждый смэ и патанатомы , как 2х2=4!
2. Что касается перевязки , в данном случае не было нагноения послеоперационной раны( т.е.инфицирования).
3. Местно послеопрационные тромбозы в МЦР и соответствующие кровоподтеки и кровоизлияния в коже,подкожном, мышечном слое, париетальном листке брюшины реактивно всегда были и будут.
4. Но имеется неоспоримое доказательство гистологией эмболия жировыми вакуолями сосудов легких( клинически также четко проявляются). От этого не избежать при липосакции. Главное нам ничего неизвестно, как проводились лечебные мероприятия после операции, с момента резкого ухудшения состояния пациента! Извините, конечно! Вы теоретически хороши, но практически гистологию и танатологию не тянете!Вы выступаете в роли молодого рецензента по прочитанным дома книжкам на своем уровне , смэ не надо учить к алгоритму вскрытия. Но источник ТЭЛА если имело место, то я прямо скажу что источник не от сосудов ПБС!!! Вообще была ли ТЭЛА или это посмертный сверток крови в агональном периоде? Запомните уважаемый ТС! Данный случай очень сложный , если первично оценен как ТЭЛА , повторная смэ даст заключение ОССН на фоне жировой эмболии и нельзя оценивать первичную смэ заведомо ложной! По Вашей инфе имеется фон, что у пациента возраст-60 лет, ожирение , ХИБС. Узкие специалисты привлеченные как экспертов наверняка историю болезни от и до изучили же, и какие их выводы? Моя версия: операция липосакция. Осложнение: Жировая эмболия МЦР легких, острая некупированная (анафилактоидная реакция, либо анфилактоидный шок), ОСЛН( ОССН). Указать частоту осложнении при липосакции со ссылкой на авторов международных литератур.

Сообщение отредактировал доктор морфолог - 17.09.2016 - 18:26

[Медик]

Ув.Елена.
Ответы даны.Далее нет смысла проводить консультацию,т.к.будем только повторяться.
Тема закрыта.
Если в будущем появятся вопросы,обратитесь к любому модератору с просьбой открыть тему.