[Василич]

Примеры написания диагноза
СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ГРУДНОГО РЕБЕНКА
Синдром внезапной смерти грудного ребенка: отсутствие клинических данных и морфологических проявлений каких-либо заболеваний, отравлений, травм; точечные кровоизлияния под легочной плеврой и эпикардом (пятна Тардье), полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови.

[Сказочник Лом]

СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ГРУДНОГО РЕБЕНКА
Синдром внезапной смерти грудного ребенка: отсутствие клинических данных и морфологических проявлений каких-либо заболеваний

Василич, а хочешь сказку про жестокий крайм и SIDS. Ох и не люблю я эту гадость ставить! Хоть порой приходится... И очень каждый раз сомневаюсь. Для меня такая штука - сиречь "не знаю". И все после одного весьма нашумевшего случая, едва не стоившего одному прекрасному депьюти его работы.
Короче, не маленький ребеночек был, 5-й месяц. Бах и помер. На вскрытии НИЧЕГО, кроме десятка очень мелких геморрагий (едва видных) на прилегающей к диафрамме плевре по обоим сторонам. Такие пятна Тардье даже пятнами назвать можно ну с очень большой натяжкой. Ну полнокровие такое субьективненькое. Короче - самое настоящее "не знаю". А вот в ротовой полости младенца находим единственную пушинку. Она и смущает.
Короче, пишем два равнозначных предположения - удушение подушкой (без морфологических фактов - зубиков то еще нет, видать давление было легкое, вот и обошлось без следов) и Sudden infant death syndrome (SIDS). Ну, короче, послали медикал-депьюти с его первым предположением куда подальше. А тут бах - по тому же адресу вторая детская смерть. Уже два годика ребенку, тут уж SIDS никак не прилепишь, да и найдены пусть легкие, но классические признаки удушения подушкой - отпечатки зубов, легкие геморрагии слизистой. Ну тут сразу шериф про первую версию от медикал-депющти сразу вспомнил. Типа сорри, доктор, щас мы их гадов-детоубийц раскрутим! И давай крутить. Черт, у всех алиби железобетонное! Кроме девочки 12-ти лет. Ну цап эту девочку и в участок, а с участка опять к медикал-экзаминеру уже с ней на осмотр. Ну нашли кое-каие царапины на руках и все. Девочка колется (без присутствия родителей, адвоката или детского соушел-воркера, есть у нас такая муторная должность - сидит в каждом графстве психолог специально детей от копов защищать). Но ДиЭй такой детский конфешин вполне схавал и дал делу ход. Все на суд. А адвокатов слетелось - как ворон на помойку, все хотят себе рекламу на этом деле сделать, невинно обвиненого ангелочка от рук злостных полицаев освободить. Из-за огласки дело из местного шерифства взяло под свой взгляд ФБР (Homicide Division).
Короче, послали с громадной публичной шумихой и SCI-текнишена (спеца по обследованию места преступления и сбору вещдоков), и шерифа, и инвестигэйтора-следока, и просекьютора (типа прокурора), и самое обидное, медикал экзаминера (дока-судмедэксперта). А так как доково заключение в этом деле и составляло самое главное, то без такой базы дело с позором порушилось, а первоклассный специалист (тетка была, Габриэлой зовут, фамилию не скажу - стаж в судебке 26 лет). Габриэла в депрессии, ей рэднеки (гопники) в доме стекла бьют, перед каунти-моргом (районой прозектурой) гневные демонстрации устраивают. Короче, отстранили тетку от дел, та бедная сисит, днями и ночами белым вином давится. А вот паренек-эфбиаишник (ФБР) деловым оказался - он понял, что доктор то дело не подгонял, а шериф бедного ребеночка никак не запугивал. Девочку родители быстро отослали к бабушке. Жила бабуля на ранчо-развалюхе черти в какой глубинке, была истово-набожной католичкой самых мексиканских кровей. Так вот тот хлюст из ФБР (тоже medical deputy examiner, только уже не от штата, а федеральный и с комбинированными функциями следока по всяким malpractice - служебным нарушениям и подлогам) поехал к этой бавке на ранчо и всучил ей свою визитку. Ты, типа того бабуля, посматривай за внучкой, а то неровен час... Короче намекнул всё.
Через неделю бабуля звонит в FBI - пеиезжайте родимые, заберите моего дохлого пуделя. Приехали, ну что за дела - здоровая собачка 3-х лет отличного питания и ухода взяла и сдохла без причин. Собаку в труповозку и на аэродром, и через пару часов лежит пудель в самом престижном месте - в Central Forensic Lab FBI, что в Вашингтоне. Вызвали там ветеринаров, собачьего рнтгенолога и собачьего патолога, а следующим утром вместе с тем самым федеральным депьюти эта троица пуделька и вскрыла по всем человечьим правилам. Ну и что, тут и студенту-третьекурснику все ясно - элементарное удушение. В смысле пальчиками за горло. Уж картинку и описывать не буду - думаю такое каждый видел, пусть не пуделях, а на трупах homo sapiens.
Третий случай садизма, и все на девочку 12-ти лет. Вначале братков маленьких порешила, а потом вот и бабушкину собачку.
Н суде этот "ангелок" слушал того федерального медикал депьюти с открытыми глазами и ртом, ни разу не шелохнувшись. А потом дала публичное признание.
Получила по малолетству всего четырнадцать лет за two counts of first degree murder and a single count of cruel treatment of animals rusulting in death. Сидит сейчас. Ну а перед Габриэлой все извинились и на работу ее опять позвали, та на радостях сразу пить бросила и бегом в родной морг.

Так что ребята, перед тем как влупить очередной SIDS, подумайте.

[Сказочник Лом]

Уж извините, что по-английски:

Background: Sudden infant death syndrome (SIDS) is defined as the sudden death of an infant younger than 1 year that remains unexplained after a thorough case investigation, including the performance of a complete autopsy, examination of the scene of death, and review of the clinical history.
Cases failing to meet the standards of this definition, including those without a postmortem investigation, should not be classified as SIDS. Cases that are autopsied and carefully investigated but remain unresolved may be designated as undetermined or unexplained.
References to SIDS exist throughout recorded history. Use of the term SIDS was adopted by an international work group in 1969. The National SIDS Act of 1974 recognized SIDS as a significant public health issue in the United States and provided funding for research and for the establishment of information and counseling programs in each of the 50 states.
SIDS is the single most common cause of death in the postneonatal period, that is, in infants aged 1 month to 1 year. In most series, SIDS accounts for 35-55% of deaths within this time period. SIDS comprises approximately 20-25% of deaths in infancy. Despite intensive study and advances in the understanding of associated factors, the specific cause or causes of SIDS remain unknown.
Pathophysiology: SIDS likely represents an intersection of factors, including a vulnerable infant possessing intrinsic abnormalities in cardiorespiratory control, a critical period of development of homeostatic control mechanisms, and exogenous stressors.
Frequency:
• In the US: Prevalence has changed dramatically following worldwide public health campaigns that have focused on placing infants on their backs (supine) for sleep. The impetus for this change in sleep practice for infants evolved from population-based studies conducted in centers in Great Britain, Scandinavia, Australia, and New Zealand in the late 1980s and early 1990s. These studies demonstrated that the risk of SIDS was highest for prone (ie, tummy-down) sleeping infants, intermediate for side-sleeping infants, and lowest for infants placed supine for sleep.
A multi-agency statement directed by officials at the National Institutes of Child Health and Human Development (NICHD) was issued in the spring of 1992 alerting health care providers and the general public that placing infants supine for sleep had the potential to significantly reduce the frequency of SIDS. This was followed by the official federal "Back to Sleep" campaign launched in the spring of 1994. This effort was sponsored by the NICHD, American Academy of Pediatrics (AAP), Association of SIDS and Infant Mortality Programs (ASIP), SIDS Alliance, and the US Public Health Service.
Following the "Back to Sleep" campaign, federal SIDS researchers conducted annual surveys to examine how infant sleep practices and SIDS have changed. These studies, conducted by NICHD, demonstrated that the rate of prone sleeping for infants decreased from approximately 75% in 1992 to 14% in 1999. At the same time, SIDS rates have fallen approximately 43%. The National Center for Health Statistics reported that the SIDS rate for 1998 was 0.72 per 1000 live births.
• Internationally: Significant changes have been observed in prevalence of SIDS worldwide. These changes have followed public health campaigns emphasizing the use of the supine sleep position as a simple intervention to lower an infant's risk of SIDS.
These campaigns began in overseas centers in the late 1980s. Subsequent studies have established that rates of prone sleeping have fallen to 2-5% in many of these countries. Illustrating the impact of this single factor, Dwyer and colleagues estimated that 70% of the recent decline in SIDS rates was attributed to a change to the supine sleep position.
With a change to supine sleep for infants, cigarette smoke exposure has emerged as one of the most important potentially modifiable risk factors associated with SIDS. Studies examining maternal smoking and SIDS conducted following back to sleep campaigns demonstrated that infants of mothers who smoke have a nearly 5-fold elevated risk of SIDS compared to infants of mothers who do not smoke. The adverse effects of maternal smoking are generally believed to stem principally from in utero exposure of the fetus. Despite emphasis in back to sleep campaigns on the avoidance of cigarette smoke exposure (prenatal and postnatal), little change in the rates of maternal smoking during pregnancy has occurred in most countries.
The contributions of other infant care practices to SIDS risk remain less well defined. Pacifier (dummy) use, infant bundling, and temperature regulation are examples. Recent studies from overseas centers have indicated that pacifier use may reduce the risk of SIDS. Several population-based studies have shown lower rates of pacifier use by SIDS infants compared to control subjects, suggesting a protective effect. The pathophysiologic advantages conferred by pacifier use remain unknown at this time. Advice in campaigns to reduce risk has also focused on avoidance of overbundling infants during sleep. This advice appears to be more important for prone-sleeping infants and perhaps less of a factor for infants sleeping supine.
Mortality/Morbidity: Following careful analysis of information obtained from the complete postmortem evaluation, including death scene and historical information, SIDS predominates as the single leading cause of unexpected deaths in infancy; however, alternative diagnoses are identified in as many as 15-25% of sudden unexpected deaths in infancy (SUDIs).
Race: Population studies of SIDS have demonstrated consistently higher rates among African American infants than among white infants. For example, in 1997, the National Center for Health Statistics reported that 1966 deaths occurred in white infants (0.64 per 1000 live births) while 918 deaths occurred in black infants (1.53 per 1000 live births).
These racial differences remain unexplained and appear to be independent of other risk factors, such as low birthweight, young maternal age, or high parity. The racial variations appear to mirror what is observed for infant mortality in general, for which little is known about the basis for ethnic group disparities.
Sex: Despite other notable changes in SIDS epidemiology, the male-to-female ratio has remained relatively unchanged at 3:2 in most population studies.
Age: The age at which SIDS deaths occur is a unique and characteristic feature. Approximately two thirds of SIDS deaths occur in infants aged 2-4 months. Ninety percent of deaths occur in children younger than 6 months, and 95% of deaths occur in children younger than 8 months. Very few deaths occur in children younger than 1 month or children older than 8 months. This unique age at death profile suggests a relationship to neurobiologic components of infant development.

[Борода]

Уважаемый Сказочник Лом!

Спасибо за интересную историю. Я тоже всегда неофициально говорю, что SIDS не бывает. Это всё убийства, которые мы не можем доказать.
Если мы ничего доказать не можем, то лучше "не высовываться", адвокаты-то разорвут, да и прокуратура не поймёт. У меня лично всегда угрызения совести при SIDS. Дошло до того, что я профу сказал, чтобы он мне эти случаи не давал. Пришла у нас в морг молодуха, в голове пусто, но карьеру делает, бог фигурой не обидел. Так я теперь ей эти случаи спихиваю. Она, глупенькая, радуется, работы мало. Угрызения совести - понятие ей не знакомое. Всем хорошо. Мы с профом не берём этих детишек. Переживаем.

А от этой SIDS-науки меня уже мутит. У нас в институте даже пробы воды из квартир на микрофлору и металлы исследовали, измеряли толщину подушек и одеял и их теплопроводность. Опросы родных и близких проводили. Ну результатов - ноль.

Вспоминается такой случай. В семье родился ребёнок и в возрасте 2-3 месяцев был обнаружен матерью мёртвым в кроватке. Вскрытие ни дало ровным счётом ничего, т.е. SIDS. Набросился на семью наш психолог, давай всех успокаивать, да всё выспрашивать. Мать вела себя как-то сильно спокойно. Психолог чует, что что-то не то, но толком ничего понять не может. Женщина спокойная такая была, уравновешенная. Ну ничем всё и кончилось. Люди - то все разные. Ну и забыли этот случай. Года через два в этой семье умирает от SIDS второй ребёнок. Наш психолог опять к ней домой приходит для беседы чтобы сообщить результаты вскрытия. Она его встречает и не дожидаясь его доклада так спокойно и ехидно (по характеристике психолога) спрашивает: "Ну что, вы опять ничего не смогли найти?". Психолог вынужден был утвердительно ответить. Она усмехнулась так холодно и больше с ним не общалась. Доказать ничего нельзя. Даже дело не возбуждали.

Не беру я эти случаи вскрывать, противно на душе.
Единственно что эмоционально спасает, так это то, что несколько раз скрытую патологию у детишек находить приходилось, раза три убийство удалось доказать со старыми переломами.

[FILIN]

Ув. Борода.
Ваша внутренняя уверенность, что все случаи СВНС - убийства, понятна. Но, кажется преувеличенной.

[Vitalykk]

Больше всего мне понравился Украинский вариант (не только как патриоту). Само словосочетание СВС совершенно верно и отражает понимание, вернее непонимание танатологами сути процесса. СВС - жил ребенок и внезапно умер.
Уважаемый Борода!

Я тоже всегда неофициально говорю, что SIDS не бывает. Это всё убийства, которые мы не можем доказать.

Не разделяю Вашей уверенности (тем более в открытом форуме). СПИД сначала тоже имел статус синдрома, а после открытия вируса ВИЧ нозологию переименовали в ВИЧ-инфекцию.

[Василич]

Сказка (или быль) интересная и весьма поучительная. И единственно правильный вывод из нее-изначально подразумевать!! в таких случаях насильственный характер смерти. Но подразумевать, не значить утверждать бездоказательно. Просто я тоже одну сказочку знаю, только с точностью до наоборот. .
Резюме: нашел, доказал- молодец. Не нашел, не доказал-извините.
А так вообще эта ветка для написания ПРИМЕРОВ диагнозов а не их обсуждения.

[Primus]

Уважаемые коллеги!
Диагноз синдром внезапной детской смерти (СВДС) присутствует в МКБ-10, весь мир его ставит. Другое дело - теоретические и методологические основы для такого диагноза. Не рискнул полностью разместить статью, которую нарыл в Инете, размещаю ссылку: pathology.medbox.ru/new_page_115.htm.
Всего хорошего, Primus.

[Борода]

Спасибо уважаемый Primus за хорошую ссылку на русскоязычный краткий реферат по теме. Например у Сатернуса (Saternus), который положение на животе первый, как фактор риска описал, и в результате весь западный мир младенцев опять на спину класть стал, в библиотеке литературы на эту тему метра два. В этом году он на пенсию уходит и подарил миру свою новую теорию. Мы когда её услышали - долго смеялись. Подробности приводить мне стыдно, я Сатернуса уважаю, но суть заключается в том, что мусорные баки за всё в ответе.
Г-да! Международная судебно-медицинская тусовка на тему внезапной детской смертности полна чудаков и желающих прославиться любыми средствами. Это одна из немногих тем в судебной медицине, где можно миллионы на науку получить. Следя за литературой на эту тему быстро понимаешь, что публикации похожи на бурный мутный поток с редкими проблесками нового и интересного.

Единственно, что в этом реферате явно не соответствует действительности так это попытка при помощи таблички "объективно" по количеству баллов выставить диагноз внезапной детской смерти. Это "ересь" и это надо быстро, быстро забыть. Авторов уже закидали гнилыми помидорами.
Кстати и не все гипотезы приведены. Новейшие приходят с регулярностью примерно одна новая в два года из нейропатологии. На Западе есть отдельные нейропатанатомы для головного мозга, там "обычные" патанатомы часто вообще головной мозг не исследуют. Последний тренд идёт в сторону "всё от головы".

Коллеги я хочу чтобы у Вас, как итог для практики в случаях внезапной детской смертности задержалось главное
А - никто не знает даже примерно отчего эти дети умирают
Б - никаких морфологических признаков СВСД нет
В - диагноз СВСД ставится когда все остальные на сегодня известные диагнозы не подходят

Это я от самого Сатернуса и его исследовательской группы знаю.

Если Вы это поняли, то можете расслабленно читать любую литературу на эту тему, так как уже располагаете примерно 90% полезной информации на эту тему

[Борода]

Г-да прочитав реферат Primusa вспомнил рассказ одного знакомого западного профессора про "крутизну" американских морфологов в судебной медицине.

Речь идёт о точечных кровоизлияниях под легочной плеврой. Можете себе представить, что какой-нибудь российский интерн или ординатор не знает, как они по автору называются. Представьте, что с ним шеф должен сделать если он про пятна Тардье не слышал.

Лет пятнадцать-двадцать теперь уже назад появляется в одном крутом американском медицинском журнале большая статья современного "большого" американского учёного-морфолога. Статья про его новейшее открытие, которое он сделал годами внимательно вскрывая.
Не поверите! Мужик заново открыл пятна Тардье!
И это в конце двадцатого века. Ну то, что он такой наблюдательный это конечно хорошо, но статью напечатали. И не комики в редакции сидели. Ещё двадцать лет назад многие для европейского специалиста банальные судебно-медицинские знания были в Америке не известны. Поэтому при чтении опусов о точечных кровоизлияниях и других подобных морфологических ляпсусах не надо думать, что американцы безумно умные и поэтому что-то совсем новое написали. Это может быть и банальная неосведомлённость и очередное личное открытие.
Скепсис - это здравый смысл любого суд.мед. эксперта.

[Expert]

Один раз в своей экспертной жизни поставил СВС. Сейчас доступа к случаю нет, но основные моменты помню т.к. долго с ним колбасился. Вскрывал на 1-м году работы месячного ребёнка. Социально неблагополучная семья. Со слов матери был найден мёртвым в кроватке. Клялась, что всё было нормально. Ел-пил обычно, стул обычный, как бы и не болел ни чем. Роды не осложнённые. Родовой травмы не было. Паратрофик - повышенный вес, какой-то рыхлый весь был. Повреждений не было. На вскрытии НОЛЬ. Вскрывал с рай.педиатром и уч.педиатром. Несколько увеличенная вилочковая железа. Взяли на бак. исследование – роста патогенной флоры конечно нет. Гистология не помогла. На химию (по молодости) не взял (кстати, был случай в ОБСМЭ с одной бабушкой, которая напоила орущего месячного внука разведенным вином и тот «успокоился». Дескать, в ранешние времена грудным детям всегда давали разведёное вино если они плакали. Родители пришли домой из гостей, а ребёнок мёртв. На вскрытии эксперту показалось, что от органов и тканей трупа ребёнка пахнет этанолом. На всякий случай взял кровь и мочу – вылез этиловый спирт. Пересчитали на вес ребёнка и поставили острое отравление этанолом). Потом уже выяснилось, что фельдшер, которая выезжала на вызов и пыталась оказать помощь, обратила внимание на бурый оттенок крови (укол делала), но значения этому не придала. На вскрытии я ни чего не заметил – кровь как кровь. Подумал, что могла быть метгемоглобинемия, но откуда? Нашёл какую-то ссылку, что нитраты в большой концентрации могут содержаться в колодезной воде. А прямо напротив дома, где жил ребенок, был колодец, из которого все брали воду. Неглубокий. Вода не прозрачная, с запашком и привкусом. Короче, вся «верховка» и «туалеты» были там... Достоверных сведений, что ребёнка поили этой водой, у меня не было. Ребёнка с благословения педиатров похоронил с СВС. Мутно конечно всё это как та вода, но другого ни чего больше не придумал. Сразу прошу прощения за скудность информации. Так получается, что всё интересное у меня было в начале экспертной жизни, а я к этому не всегда был готов.

Согласен, с БОРОДОЙ, что диагноз СВС чаще от бессилья, от невозможности установить истину, но не согласен, что это всегда детоубийство.

[FILIN]

Уважаемый Expert.
На химию взять, конечно, нужно было бы. Но для очистки совести.
Все равно при полном химанализе в лучшем случае химики дали бы Вам заключении о наличии в организме основновного или азотистого соединения натрия. И что с этим заключением делать?

В РФ при вскрытии детей до 1года - несколько бед:
- малое количество гистологов, хорошо разбирающихся в детской патологии ( Острой!);
- довольно слабое вирусологическое исследование;
- никогда не исследуются гистологически воздухопроводящие пути (носовые раковины, ячейки решетчатой кости).

[Vitalykk]

В РФ при вскрытии детей до 1года - несколько бед

и не только в РФ. К бедам, накоторые указал уважаемый Филин, могу добавить еще одну - слабая организация этого процесса.
Посудите сами пост Expert'a красочно описал типичную картину. Что можед сделать эксперт в районе? ПРовести вскрытие, исключить насильственную смерть (грубую патологию), исключить грубые пороки развития, заподозрить ОРВИ, набрать материал для лабораторных исследований, получить "удовлетворение" от общения с педиатрами и родственниками и с чувством невыполненого долга ждать лабораторных данных или следующего случая (по закону парности).
При поздней доставке вирусология и микробиология не работают, гистология, как правило, утешения не приносит. В результате окончательный диагноз - СВС к радости педиатров и непониманию родителей.
Этот вопрос я уже где-то освещал, извените за повторение. В одном областном бюро в Украине начальником и облздравотделом было принято соломоново решение - все ненасильственные случаи смерти детей подлежат исследованию областным детским потологом при участии судебного танатолога. Мудрое решение!
Положительные стороны описывать не буду (сами не менькие ).
Согласитесь, что подобные исследования на районном уровне могут превратиться в гадание на кофейной гуще.
Если среди уважемых коллег есть представители администраций бюро, рекомендую воспользоваться положительным опытом.
Если заинтересуют организационные подробности, могу изложить.

Сообщение отредактировал Vitalykk - 1.06.2005 - 10:02

[FILIN]

ТО о чем а написал, заставило меня отказаться вообще от вскрытия трупов детей до 2 лет, умерших скоропостижно. Все отправляю в Область.
Но два последних пункта - и там проблемма.

Сообщение отредактировал FILIN - 1.06.2005 - 18:33

[Валерьич]

А хорошо вы устроились!!!
А нам молодым и работающим в области что делать??? Я вообще-то то же прошу не давать мне детей, потому что не очень хорошо в этом разбираюсь. Кроме того у нас работает несколько экспертов, закончивших педиатрический факультет. В основном занимаются они. Но могут просто дать в приказном порядке и ВСЕ! А начнешь отказываться, еще и накажут.