Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

Форум судебных медиков России
 
>

Оформление СМ-документов, Пишем правильно?

>
Androidv2.5
сообщение 12.10.2023 - 11:54
Сообщение #1


Вновь прибывший

Группа: Участники
Регистрация: 3.10.2023
Пользователь №: 47 196


Уважаемые коллеги! Подскажите, пожалуйста, есть ли какие-то регламенты оформления пунктов "обстоятельства дела" и "исследовательской части" касаемо мед.документов, а именно, переписывать всё от корки до корки с сохранением авторских орфографии и пунктуации или же нужно корректировать и писать правильно? Очень уж много ошибок встречается) Спасибо!
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Джек
сообщение 12.10.2023 - 16:00
Сообщение #2


Мастер II

Группа: СМЭ
Регистрация: 22.02.2006
Из: Сибирь
Пользователь №: 1 290


обстоятельства дела то всяко переписываем из постановы, без разницы что там накарябано smile.gif
Ну а весь мед док с яйцеглистами и дозами назначений зачем переписывать? Всегда подробно переписывал осмотр при поступлении, все, что в дальнейшем касалось повреждений- ход операций и прочее, ход выздоровления- коротко, если осложнения не возникли , связанные с повреждением, далее коротко по основным вехам до выписки-выздоровления..Никогда вопросов у правоохранителей и проверяющих не возникало ...
а орфография с пунктуацией- если не принципиально- убираю АшипКи, если в диагнозе или еще в чем важном- оставляю как есть ...будут сомнения- пусть опрашивают лечащего врача ..

Сообщение отредактировал Джек - 12.10.2023 - 16:05
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
barmen
сообщение 12.10.2023 - 20:28
Сообщение #3


Магистр форума

Группа: СМЭ
Регистрация: 30.10.2007
Пользователь №: 6 309


Бывает в документах лево и право путают, тогда требуем уточнить (как вариант - допросить врача)
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Медик
сообщение 12.10.2023 - 21:44
Сообщение #4


Учитель
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 16.05.2010
Пользователь №: 21 553


Цитата(Androidv2.5 @ 12.10.2023 - 12:54)
есть ли какие-то регламенты оформления пунктов "обстоятельства дела" и "исследовательской части" касаемо мед.документов

Такого не знаю.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Медик
сообщение 12.10.2023 - 21:58
Сообщение #5


Учитель
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 16.05.2010
Пользователь №: 21 553


[quote name='Androidv2.5' date='12.10.2023 - 12:54' post='256749'] касаемо мед.документов, переписывать всё от корки до корки с сохранением авторских орфографии и пунктуации /quote]

Этого делать не стоит.
Учили обрабатывать историю болезни по указанному ниже порядку.
1. Дата и время поступления, общее состояние, жалобы.
2. Объективный статус. АД, пульс.
3. Локальный статус.
4. Инструментальные методы исследования.
5. Предоперационный диагноз.
6. Операция.
7. В конце можно использовать следующие предложения :
а. "Проводимое лечение без успеха и (дата, время) констатирована (наступила) смерть.
б. "Послеоперационный период протекал тяжело и (дата, время)..........".
8. Заключительный клинический диагноз.
Примерно так wink.gif .

Сообщение отредактировал Медик - 12.10.2023 - 22:06
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
barmen
сообщение 13.10.2023 - 10:08
Сообщение #6


Магистр форума

Группа: СМЭ
Регистрация: 30.10.2007
Пользователь №: 6 309


"В конце можно использовать следующие предложения :
а. "Проводимое лечение без успеха и (дата, время) констатирована (наступила) смерть.
б. "Послеоперационный период протекал тяжело и (дата, время)..........".


Мы такие фразы стараемся не использовать. Это уже анализ истории болезни, достойный выводов. Иначе могут на суде возникнуть вопросы: откуда, мол, вы это взяли, в документах этих записей нет?

Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Югросс
сообщение 13.10.2023 - 12:58
Сообщение #7


Знаток форума
Group Icon
Группа: СМЭ
Регистрация: 1.03.2010
Из: Юг России
Пользователь №: 20 320



Согласен полностью. Выписка данных, есть выписка, но не добавление своих мыслей. Все мысли в соответствии с поставленными вопросами высказываются в выводах.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Джек
сообщение 14.10.2023 - 22:41
Сообщение #8


Мастер II

Группа: СМЭ
Регистрация: 22.02.2006
Из: Сибирь
Пользователь №: 1 290


Цитата(Югросс @ 13.10.2023 - 16:58)
Согласен полностью. Выписка данных, есть выписка, но не добавление своих мыслей. Все мысли в соответствии с поставленными вопросами высказываются в выводах.

всегда писал после описания той же операции- подробного максимально , так как обычно именно там основной вред обосновывается, а затем-"в дальнейшем,судя по дневниковым записям,состояние улучшалось, выписан такого то,диагноз при выписке такой то,усё"
если же не выписан , а вынесен- приходится достаточно подробно описать что к такому исходу привело,чтоб не возникали потом вопросы, что врачи уморили, а кто ножом тыкал-понять и простить
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Радомир
сообщение 15.10.2023 - 22:38
Сообщение #9


Мастер III
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 30.11.2008
Из: Российская Федерация
Пользователь №: 11 273


Цитата
касаемо мед.документов, а именно, переписывать всё от корки до корки с сохранением авторских орфографии и пунктуации или же нужно корректировать и писать правильно

Исследовательская часть - это само исследование представленных на экспертизу материалов, которое производится экспертом.
В ст. 8 ФЗ-73 о ГСЭД изложены требования к исследованию: "Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме".
Закон не требует переписывать все благоглупости и не относящуюся к предмету исследования информацию. Исследование и изложение его результатов должны быть достаточны для ответа на поставленные перед экспертом вопросы.
Понятно, что при колото-резаном ранении нам важны, например, локализация кожной раны и ход раневого канала, поэтому эти данные максимально полно представляем в исследовательской части, но не важно шили рану проленом или мерсиленом ("рана ушита наглухо" - достаточно). И т.п. (Послеоперационный период протекал благоприятно, соматически компенсирован, динамика положительная, иной травматической патологии не отмечалось, операционная рана зажила первичным натяжением, швы сняты ... (дата)" - вместо переписывания в кавычках дневниковых записей).
В кавычки целесообразно помещать какие-то несуразности ("раны в виде ссадин", "кровоподтек в проекции второй плюсневой кости правой кисти", "в поясничной области на уровне Th11-12"), путаницу "справа" и "слева", прочую оригинальность коллег ("из анамнеза известно, что отпизжен родными", "утверждает, что видит чертей, резко уменьшенных в размерах"). Остальное - в авторской редакции необходимого и достаточного набора фактов, требующихся для обоснованного ответа на поставленные вопросы.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Джек
сообщение 16.10.2023 - 16:40
Сообщение #10


Мастер II

Группа: СМЭ
Регистрация: 22.02.2006
Из: Сибирь
Пользователь №: 1 290


Цитата(Радомир @ 16.10.2023 - 02:38)
прочую оригинальность коллег ("из анамнеза известно, что отпизжен родными",

biggrin.gif что, прям так и написано было? biggrin.gif
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Радомир
сообщение 17.10.2023 - 00:19
Сообщение #11


Мастер III
Group Icon
Группа: Модераторы
Регистрация: 30.11.2008
Из: Российская Федерация
Пользователь №: 11 273


Цитата
прям так и написано было?

Прям так! Сфоткал и узкому кругу ограниченных лиц в вотсаппе переслал. Для веселой задумчивости.
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием
Джек
сообщение 17.10.2023 - 18:46
Сообщение #12


Мастер II

Группа: СМЭ
Регистрация: 22.02.2006
Из: Сибирь
Пользователь №: 1 290


Цитата(Радомир @ 17.10.2023 - 04:19)
Для веселой задумчивости.

ну да, кто то из коллег писал про допросы правоохранителями с целью уточнения--подозреваемый обещал потерпевшему " е..ло расх..ть"- угроза ли это причинить тяжкий вред или еще нет? blink.gif
Это правда больше к теме "Следователи шутят" dry.gif
Пользователь offline
К началу страницы
+Ответить с цитированием




- Обратная связь Сейчас: 17.04.2024 - 21:19