[barmen]

Уважаемые коллеги, нужна консультация.

Ребёнок (сейчас 11 лет) несколько лет назад подвергся сексуальному насилию (анальный половой акт). В настоящее время осмотрен проктологом, диагноз: "недостаточность анального сфинктера 1-й степени".

Вопрос: какой вред здоровью причинён и по какому квалифицирующему признаку?

При этом, в таблице стойкой утраты общей трудоспособности не нашёл упоминания о недостаточности анального сфинктера.

[Anton]

Остается длительное расстройство.

[passionarius]

Уважаемые коллеги, нужна консультация.

Ребёнок (сейчас 11 лет) несколько лет назад подвергся сексуальному насилию (анальный половой акт). В настоящее время осмотрен проктологом, диагноз: "недостаточность анального сфинктера 1-й степени".

Вопрос: какой вред здоровью причинён и по какому квалифицирующему признаку?

При этом, в таблице стойкой утраты общей трудоспособности не нашёл упоминания о недостаточности анального сфинктера.

Здравствуйте уважаемы коллега. Не могу вспомнить в своей практике подобного случая.
Я наверно сделал бы так. Раз ребенок ранее несколько лет тому назад подвергся насилию, то необходимо запросить Заключение эксперта и получить информацию, о разрывах (наличие либо отсутствие)... дабы связать это дело с реальностью.
Второе прочел классификацию по степеням :1 степень - недержание газов. 2 степень - недержание газов и жидкого кала. 3 степень - недержание газов, жидкого и твердого кала.
Насколько 1 степень недержания газов для нас объективна? или для врача?
Думается мне, что это комиссионно нужно решать и найти реальный этиологический фактор приведу ниже отрывок статьи: Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Функция держания кишечного содержимого зависит от согласованного сочетания различных факторов: геометрические, эластические и замыкательные свойства анальных сфинктеров; состояние аноректального угла; моторно-эвакуаторная деятельность толстой кишки; взаимодействие рецепторного аппарата прямой кишки и анального канала, проводящих нервных путей, спинного и головного мозга с мышечными структурами наружного и внутреннего сфинктера; количество и качество кишечного содержимого. Однако основная роль в удержании кала принадлежит системе анальных сфинктеров - ЗАПК [2].

У женщин, одной из наиболее распространенных причин анальной инконтиненции (АИ) являются роды: АИ может развиться как после травматического разрыва мышечных структур анального сфинктера, которые по статистике наблюдаются в 3,5 - 8 % случаев естественных родов [3], так и в результате повреждения нервных волокон, ответственных за иннервацию ЗАПК. Об этом свидетельствуют данные крупномосштабного исследования более 4000 женщин, при котором было установлено, что явления недостаточности анального сфинктера зафиксированы в 23,4% случаев после самостоятельных родов и в 18,9% после кесарева сечения [4]. Таким образом установлено, что кесарево сечение полностью не может исключить появление анальной инконтиненции.

В 34% случаев хирургические вмешательства по поводу прямокишечных свищей так же сопровождаются развитием недостаточности анального сфинктера [5], что зачастую обусловлено повреждением большого объема мышечных волокон сфинктера или развитием гнойных осложнений [6]. Послеоперационная НАС возникает также после хирургических вмешательств по поводу анальной трещины, сопровождающихся сфинктеротомией, и значительно реже после геморроидэктомии. Частота травматической недостаточности после различных бытовых травм дистального отдела прямой кишки и промежности составляет от 10% до 25% среди всех видов травматической НАС.

Второй по частоте является функциональная НАС, которая развивается в результате функциональных расстройств в деятельности ЗАПК, связанных с заболеваниями периферической или центральной нервной системы.

На третьем месте стоят различные пороки развития аноректальной области, которые в большинстве наблюдений осложнены НАС. Среди этой категории больных наиболее часто встречаются пациенты с полным анальным недержанием. Этим пациентам чаще других требуется сложное многоэтапное хирургическое лечение.

Если нет данных о механическом повреждении анального сфинктера, я бы с неврологом поискал неврологические причины...
далее попытался бы найти в таблице ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ (В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-10) РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ЛЕЧАЩИХ ВРАЧЕЙ, СПЕЦИАЛИСТОВ-ВРАЧЕЙ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
я понимаю что данная таблица не наша но сроки то одни... ну как-то так бы я пошел по такому долгому и логическому пути...

[barmen]

далее попытался бы найти в таблице ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ (В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-10) РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ЛЕЧАЩИХ ВРАЧЕЙ, СПЕЦИАЛИСТОВ-ВРАЧЕЙ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
я понимаю что данная таблица не наша но сроки то одни... ну как-то так бы я пошел по такому долгому и логическому пути...

то же попытался, но не нашёл

...
Я наверно сделал бы так. Раз ребенок ранее несколько лет тому назад подвергся насилию, то необходимо запросить Заключение эксперта и получить информацию, о разрывах (наличие либо отсутствие)... дабы связать это дело с реальностью....

Ребёнок ранее не проходил СМЭ.

[Асмодей]

Вопрос: какой вред здоровью причинён и по какому квалифицирующему признаку?

Может лучше "...не является повреждением, установить природу возникновения по имеющимся данным не представляется возможным, судебно-медицинской оценке не подлежит"? А устно, если сильно надо, направить на комиссионку.

...я бы с неврологом поискал неврологические причины...

Вам, видимо, очень много платят, раз вы так легко готовы взять на себя функции другого отделения? Или вы эксперт ОСЭ?

[barmen]

Может лучше "...не является повреждением...

пообщался с проктологом, он говорит, что это были разрывы мышц сфинктера

[griga]

Если недостаточность анального сфинктера связана с механическим фактором, то однозначно должны быть признаки, имевшей место в прошлом, анальной пенетрации. Так, что однозначно надо смотреть.
Но даже если эти признаки найдутся, то прямая причинная связь с недостаточностью анального сфинктера очень сомнительна.
Ушел бы на п.27

[passionarius]

пообщался с проктологом, он говорит, что это были разрывы мышц сфинктера

Уважаемый коллега, а есть медицинские документы подтверждающие разрывы? Если нет то Вам будет без Заключения эксперта крайне трудно причинную связь доказать. Мне так видится...

пообщался с проктологом, он говорит, что это были разрывы мышц сфинктера

Уважаемый коллега, а есть медицинские документы подтверждающие разрывы? Если нет то Вам будет без Заключения эксперта крайне трудно причинную связь доказать. Мне так видится...

Вам, видимо, очень много платят, раз вы так легко готовы взять на себя функции другого отделения? Или вы эксперт ОСЭ?

Платят мне наравне с медицинской поликлинической сестрой в "моем" районе
Привык просто решать интересные загадки.
А так-то я районный эксперт

[Радомир]

Вопрос: какой вред здоровью причинён и по какому квалифицирующему признаку?

Это - второй вопрос. Первый - какое повреждение установлено?

несколько лет назад подвергся сексуальному насилию (анальный половой акт).

Это на веру принято или судом установлено? Как конкретно описывают участники и/или наблюдается на видео этот "анальный половой акт". (Бывает, что такое пишут в постановлении и в случае, когда злодей половым членом по шортам сзади провёл и мн.др.вариантов). Что именно было? Что было после этого?

пообщался с проктологом, он говорит, что это были разрывы мышц сфинктера

Вы же понимаете, что это - не обоснование наличия и характера повреждения. Должна быть объективизация и дифдиагностика.

диагноз: "недостаточность анального сфинктера 1-й степени".

Диагноз - это всего лишь диагноз. Что проктолог описал из морфологии, что функционально зафиксировал, что при сфинктерометрии, что в анамнезе, жалобы, динамика? Вы самостоятельно смотрели область заднего прохода (см. Методические указания), нет ли рубцов, выраженность наружного и внутреннего анальных рефлексов и мн.др.?

[barmen]

Это на веру принято или судом установлено? Как конкретно описывают участники и/или наблюдается на видео этот "анальный половой акт". (Бывает, что такое пишут в постановлении и в случае, когда злодей половым членом по шортам сзади провёл и мн.др.вариантов). Что именно было? Что было после этого?

Злодей снимал это всё на телефон. Был пойман по другому эпизоду, а как увидели эту съёмку, так и появилось дело.

Описание проктолога: - "...Per rectum: при ректальном осмотре отмечается слабость анального сфинктера с частичным нарушением сократимости внутренней порции анального сфинктера. Органической патологии анального канала и перианальной области не выявлено. Увеличения геморроидальных узлов нет. Отхождения газов свободное, запирательная функция анального канала нарушена (1 степень анальной недостаточности)...".

[Радомир]

Рекомендовал бы тщательно собрать анамнез. Что было до происшествия (например: отрицает бывшие ранее даты предъявляемого происшествия поносы, запоры, иные проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе прямой кишки, анальных сфинктеров, перианальной области, стул был оформленный, регулярный (раз в сутки), дефекация была безболезненной, крови в стуле, на туалетной бумаге и на нижнем белье не замечал, болей, зуда, иного дискомфорта в области заднего прохода не было, тонус анального жома был хороший, газы и кал удерживал, к гатроэнтерологу, проктологу не обращался, отрицает выполнение пальцевого ректального исследования, интрументальных исследований через задний проход, операции в области живота, таза, прямой кишки и заднего прохода), о событиях полового сношения через задний проход (в т.ч. наличие смазки, особенности введения полового члена и/или иных предметов, боль и её особенности, динамика, наличие крови, появление неудерживания газов, стула), что отмечалось в дальнейшем, динамика, жалобы, возможные медицинские осмотры, обследования и др. (проктолог подскажет и скорректирует вопросы и их акценты). Исследовать все медицинские документы (по крайности - амбулаторную карту от рождения до настоящего времени). Много подумать над всей фактологией. Может быть, получится относительно доказательно выстроить цепочку: "норма" на протяжении всей предшествующей жизни - половое сношение через задний проход, после которого появились характерные жалобы и какие-то мед.факты, могущие быть истолкованными как возможные клинико-морфологические признаки травмы и её последствий, в т.ч. выявленная нынче 1 степень анальной недостаточности. Оч.сомнительно, что гладко и убедительно получится, но попробовать надо и по-другому никак, т.к. только на стародавнем видео и нынешнем минимальном функциональном дефекте ничего не создать, кроме отсылки к п. 27 Мед.критериев. Кстати, в этом случае п. 27 - не катастрофа. У юристов есть видео. Это, само по себе, уже много в их системе доказывания. Есть показания. Выводы в рассуждательской манере: "п. 27, однако, возникновение недостаточности анального сфинктера после полового сношения через задний проход возможно" и ответ в выводах или в допросе эксперта цитатой из Метод.указаний о возможности отсутствия стойких изменений в области заднего прохода после однократного сношения в качестве пассивного партнера, полностью удовлетворит следствие. Степень тяжести им, на самом деле, вовсе не требуется.

[barmen]

Спасибо всем за консультацию!