[Zима]

Возвращаюсь к пройденным пунктам! Вот такой случай разделил мнения экспертов бюро нашего.
В результате травмы у пострадавшего диагностирована закрытая травма органов грудной клетки. Диагноз клинический: ушиб легкого, субплевральный разрыв легкого.
По данным компьютерной томографии (КТ) в S6 правого легкого субплеврально обнаружены признаки разрывов легочной ткани с формированием воздушной полости, размером 10х12х3 мм а при контрольном исследовании через неделю – полость, субтотально заполненная жидкостью (кровью), размером 19х15х15 мм прилежащие к плевре. При этом:
· Целостность ребер и париетальной плевры не нарушена.
· Жидкости и газа в плевральных полостях не выявлено (гемо- и пневмоторакс отсутствуют).
· Какие-либо клинические признаки (боль в груди, одышка, кашель, кровохарканье) и соответствующие физикальные изменения у пострадавшего отсутствовали.
· Специализированного лечения (пункция, дренирование, интенсивная терапия) не проводилось.
· Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии без рекомендаций для амбулаторного наблюдения.

Тяжкий вред по п.5.1.1.10???

И тут возникли вопросы, разумеется, не нашли внятных ответов в литературе. Решили направить письмо в МЗ РФ для разъяснения. Вот проект:
П.5.1.1.10 и п.5.1.1.17 Порядка относит к тяжкому вреду здоровью «разрыв» анатомических образований грудной полости, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Вместе с тем, в Порядке отсутствует детализация данного понятия.
В связи с этим прошу разъяснить:
1. Что именно следует квалифицировать как разрыв анатомического образования, а именно какие должны быть размеры (сегмента органа, либо одной или нескольких долей), часть окружности полого органа, например, в процентном соотношении, и т.д.?
2. Является ли обязательным критерием для отнесения повреждения к «разрыву» нарушение целостности капсулы органа, висцеральной плевры? Может ли быть отнесен к «разрыву легкого» субплевральный разрыв паренхимы легкого (внутрилегочный разрыв), либо подкапсульный разрыв печени, селезенки с образованием травматической полости (гематомы, пневмоцеле) без повреждения висцеральной плевры, капсулы органа?
3. Должны ли быть повреждены все слои органа, а в случае повреждения полого образования – сообщение с просветом?
4. Каково значение клинической симптоматики и необходимости специализированного лечения?
Может быть, кто-то из уважаемых коллег здесь ответит. Важно мнение!
спасибо за внимание заранее

[Anton]

Конечно, просто здорово, если вам дадут исчерпывающие ответы. Но, сдается, ваш подход уж слишком механистический.
Что касается клинического примера, то он весьма сомнителен в плане разрыва. То есть разрыв-то не доказан. И из-за отсутствия доказательств вы препарируете пункты Порядка. Но ведь одно с другим не связано (отсутствие доказательств повреждения и пункты признаков).

[MaxQuiet]

...Решили направить письмо в МЗ РФ для разъяснения. Вот проект...

Здравствуйте! Оригинальный у вас способ решения наметился! Если бы я работал в МЗ РФ (не обязательно министром, хотя бы простым клерком, которому поступают всякие запросы от всяких докторишек из всяких бюрошек), то в ответе на ваше обращение я бы навставлял цитат из 172-го приказа, показывая, что надо внимательно читать нормативные документы. От прямых ответов на поставленные вопросы воздержался бы. Если вообще снизошел бы отвечать (например, если бы сам Министр лично бы взял на контроль обращение Zимы).
По теме: прежде чем начинать примерять пункты Порядка, хорошо бы убедительно показать, что рассматриваемый процесс вообще имеет травматический генез. Из вводных данных вашего поста это не очевидно. Впрочем, утверждать обратное тоже нет возможности: не хватает информации разобраться, что за чихотка проявилась такой замечательной КТ-картиной. Абсцесс легкого? Вероятно, этими вещами заниматься должна больница, но в силу ряда причин (экономических особенно) больница предпочла не углубляться в дифдиагностику, остановившись на травме.
Если у вас нет настроения учить травматологов, то не самый предосудительный вариант это согласиться с ними. Умные люди сказали травма, значит - травма.
Ну а раз так, то какие сомнения в отношении степени тяжести вреда? Продолжая сугубо формальный путь, разрыв легкого легко подлежит квалификации. Любого размера и любой локализации разрыв перечисленных в Порядке органов - тяжкий вред.


Сообщение отредактировал MaxQuiet - 25.11.2025 - 20:29

[Zима]

Добрый день! Оригинальный способ ранее применяли. Письмо в МЗ РФ при действующем приказе 194н писал наш эксперт с вопросом о количестве "множества" ребер. Ответили очень подробно, за что спасибо большое Министерству Здравоохранения за уделённое время и внимание!
По приведенному случаю поясню, что это подросток -пешеход ДТП, есть закрытый перелом ключицы и перелом закрытый конечности. На грудной клетке нет повреждений. Оказывали медпомощь в областном учреждении. С травматологами разговаривали, утверждают, что травма, рентгенолог по плотности содержимого утверждает, что кровь и пишет это заветное слово "разрыв". В амб. карте до травмы - пусто. Я обратилась сюда именно потому, что лично не согласна, что такое повреждение достояно быть тяжким. В рамках уровневого контроля качества в нашем учреждении эксперты из районов в областное бюро присылают заключения на проверки. И вот этот случай. При несогласии с выводами - нужно аргументировать.

Сообщение отредактировал Медик - 26.11.2025 - 16:46

[Zима]

Конечно, просто здорово, если вам дадут исчерпывающие ответы. Но, сдается, ваш подход уж слишком механистический.
Что касается клинического примера, то он весьма сомнителен в плане разрыва. То есть разрыв-то не доказан. И из-за отсутствия доказательств вы препарируете пункты Порядка. Но ведь одно с другим не связано (отсутствие доказательств повреждения и пункты признаков).

То есть, указать на отсутствие повреждений грудной клетки, нет мест приложения, что не позволяет обнаруженное на скт считать травмой? Тогда п.20.1?

[Anton]

1 вариант. "Клинический диагноз "..." не подтвержден объективными данными (отсутствуют знаки т.п., кровотеч., кровохарк., не исследовано содержимое полости в легком и т.п., КТ-картина не патогномонична для разрыва...), с-м оценке не подлежит.
Или ваш вариант: Сущность вреда, причиненного..., по представленным меддокам определить не представляется... (20.1).

[MaxQuiet]

...подросток -пешеход ДТП, есть закрытый перелом ключицы и перелом закрытый конечности. На грудной клетке нет повреждений...

Ключица от грудной клетки не далеко растет. А конечность какая?
КТ иногда может сообщить о наличии кровоизлияний в мягких тканях груди. VI сегмент легкого проекционно может им соответствовать, при этом перелома ребра в этой зоне не произошло из-за его гибкости, обусловленной молодостью.
Полный расклад механизма ДТП, со всей его фазностью никак не включает эту точку приложения силы?

...В рамках уровневого контроля качества...
...При несогласии с выводами - нужно аргументировать...

Выводы действительно принято аргументировать.
В том числе как-то объяснить причину исключения разрыва легкого из комплекса сочетанной травмы.
Если сослаться на неясную сущность - будет повод для новой экспертизы, с привлечением рентгенолога и изучением оригинальных Rö-данных.

Сообщение отредактировал MaxQuiet - 26.11.2025 - 19:43

[Zима]

Взяли запись СКТ на диск и направили консультанту рентгенологу(главному внештатному по региону). Вот ждем от него ответы на вопросы о том, имеется ли кровоизлияние в тканях грудной клетки и главный вопрос про разрыв легкого и содержимое этой полости в единицах НU, признаки какой-то патологии.
Ключица сломана слева, т.е. на другой стороне. перелом на нижней конечности - краевой фрагментарный перелом дистального метафиза правой бедренной кости . Фазы представляются в классическом варианте: удар по правой ноге - локальный перелом, далее упал на дорожное покрытие - конструкционный перелом левой ключицы. Как сотрясение общее в легком? А субплевральное расположение ?

[Anton]

Съехали немного на конкретный случай. Хорошо бы выделить отдельно, но как решат модераторы.

[Медик]

Согласен.
Тема выделена отдельно.

[Джек]

полость 10\12\3мм- т.е. сантиметр на сантиметр и толщиной 0,3-разрыв и тяжкий вред? не, я б тут уперся- сущность вреда не ясна ...как на таком участочке рентгенолог разрыв увидел? обрывки альвеол торчали?

[Anton]

Что-то скажет консультант-рентгенолог. И что сами видели на КТ?

[griga]

Для начала, хорошо бы разобраться - что такое ушиб легкого.
Рентгенологи, как правило, видят "матовые стекла" при травме и сразу ставят ушиб легкого.
По своей прозекторской практике сужу об ушибе легкого, когда вижу некое очаговое (чаще в задних отделах) уплотнения ткани легкого, чуть более темно-красное, по сравнению с остальной тканью. Короче, нечто среднее между здоровой тканью и инфарктом. Разрывов ткани легкого как правило в этом участке нет, бывают надрывы висцеральной плевры. Переломы ребер были не всегда, а вот признаки общего сотрясения тела, обычно присутствовали. Гистологи видят интраальвеолярные кровоизлияния.

Касательно случая: разрыв легкого я бы не подтвердил по п.20.1. Формально, конечно разрывы межальвеолярных перегородок должны быть, но можно ли это считать разваром легкого?

[Zима]

Для начала, хорошо бы разобраться - что такое ушиб легкого.
Рентгенологи, как правило, видят "матовые стекла" при травме и сразу ставят ушиб легкого.
По своей прозекторской практике сужу об ушибе легкого, когда вижу некое очаговое (чаще в задних отделах) уплотнения ткани легкого, чуть более темно-красное, по сравнению с остальной тканью. Короче, нечто среднее между здоровой тканью и инфарктом. Разрывов ткани легкого как правило в этом участке нет, бывают надрывы висцеральной плевры. Переломы ребер были не всегда, а вот признаки общего сотрясения тела, обычно присутствовали. Гистологи видят интраальвеолярные кровоизлияния.

Касательно случая: разрыв легкого я бы не подтвердил по п.20.1. Формально, конечно разрывы межальвеолярных перегородок должны быть, но можно ли это считать разваром легкого?

Спасибо!!!
Внутрилегочный разрыв существует, конечно, но мне мизерные размеры без всякой клиники в нашем случае не дают покоя. П.20.1. - у нас это сразу комиссионная экспертиза. И потом мне придется все-равно с этим разбираться. В выводах комиссионной не принято этот пункт оставлять.

[passionarius]

Здравствуйте уважаемые коллеги! Вопрос интересный и требует детального разбора, дабы не навредить. Относительно недавно старшие коллеги были на одной из конференции (могу ошибаться, но вроде в Ижевске). Много чего привезли, но до меня не дошло... выступал с докладом один из сотрудников РЦСМЭ некий товарищ по фамилии Шмаров, лично с ним не знаком, по поводу разъяснений 172н приказа, его презентацию в формате ВКС пытались до нас донести, не вышло... единственное, что я услышал это тот факт, что вышеуказанный коллега утверждал, что "закон нужно понимать буквально!" Т.е. если буквально: 5.1.1.10. Гласит: закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) одного из анатомических образований грудной полости: перикарда, или сердца, или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы, или диафрагмы, или пищевода, или трахеи, или бронха, или лёгкого.
Теперь воспользуюсь очень плохими знаниями логики)
Исходя из пункта 172н 5.1.1.10. К закрытому повреждению относятся размозжение, отрыв, разрыв. В описанном примере, нет размозжения, и нет отрыва, но есть разрыв. Далее по логике мне бросается в глаза выражение: или трахеи, или бронха, или лёгкого. Т.е. авторы приказа трахею по понятным причинам отделили от лёгких, оно и понятно из анатомии, но во бронх тоже от лёгкого отделен. А ведь мы знаем , что "бронх" после бифуркации разделяются на два и далее проникает в ткань лёгких и далее , как дерево своими ветвями пронизывает ткани обоих лёгких вплоть до бронхиол и альвеол. Но, как говорится, что написано пером, то не вырубить и топором. Мне видится , что если бронх отделили от лёгкого, то и органную плевру спокойно можно убрать от лёгкого (и эти умозаключения в моей голове образовались из сугубо субъективного мнения авторов приказа). И если вернуться к конференции, с которой я начал, то понимая буквально ТЯЖКИЙ ВРЕД.
ОДНАКО, моё мнение совершенно другое, многие скажут да кто ты такой, чтоб рассуждать... да ни, кто просто врач. И я прекрасно помню выражение вдалбливаемое в моем альма матер направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости...
Первое. Что такое КТ? ЕСЛИ вчитываться в протокол, то снизу маленьким текстом прописано: Данное заключение не является диагнозом и должно быть клинически интерпретировано лечащим врачом с учётом истории болезни. Клиники, как я понимаю никакой нет. А лечащий врач мог просто внести факт разрыва лёгкого в клинический диагноз.
Второе. Пункт 5.1.1.10. Тяжкий вред и его квалифицирующим признаком является вред здоровью, опасный для жизни человека, а в данном примере какая опасность для жизни? Она конечно могла наступить в случае разрыва плевры, но как говорил мне однажды уважаемый Клокин, а могла и не наступить. Т.е. я имею ввиду контраргумент.
Третье. Когда действовал 194н приказ, тоже много было неразберихи, и я часто пользовался книжкой В.А. Клевно "определение степени тяжести вреда здоровью Ответы на вопросы". На странице 35 есть следующий вопрос: Согласно п. 6.1.16. Мед. Критериев, что следует понимать под разрывом органа брюшной полости или забрюшинного пространства? Каким образом оценить разрыв только серозной (или только серозно-мышечной ) оболочки желудка или кишечника? Ответ: под разрывом органа брюшной полости или забрюшинного пространства следует понимать сквозной нарушение целости стенки полого органа (всех слоев). Эти повреждения создают непостредственную угрозу для жизни в момент нанесения и/или влекут за собой развитие таких угрожающих жизни состояний, как шок, массивная кровопотеря, гнойно-септические осложнения. Образование подкапсульной трещины с сохранением целостности капсулы и формированием плоского субкапсулярного кровоизлияния не создаёт непосредственной угрозы для жизни и, следовательно, не является признаком тяжкого вреда здоровью и оценивается по исходя или продолжительности расстройства здоровья. Другие виды повреждений (кровоизлияние под капсулу, в паренхиму, связочный аппарат, надрывы собственной ткани органа) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, относятся к повреждениям , опасным для жизни в том случае, если они сопровождались угрожающим жизни состоянием. В других случаях они должны оцениваться по исходу или продолжительности расстройства здоровья. Разрыв только серозной (или только серозно-мышечной) оболочки желудка или кишечника не является вредом здоровью, опасным для жизни , и оценивается по продолжительности расстройства здоровья. П. 6.1.16. Мед. Критериев содержит исчерпывающий перечень закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, создающий непостредственную угрозу для жизни и заведомо оцениваемых как вред здоровью, опасный для жизни человека.
Исходя из логики автора и применив её к нашему примеру с лёгким, можно и по длительности расценить. Я бы не давал тяжкий, и тем более не понимал закон буквально. ИМХО. Мог бы написать ещё подробнее, но через телефон стало невыносимо много писать, что-то с сайтом надо делать, через стационарный ПК не зайти...
Простите за моё резонерство