[Савельич]

ДТП. 13-я модель Жигулей сбивает мужичка. Сколько мужичок живет я не знаю, но умер он быстро - по дорогое в больницу.

На вскрытии - внутрисуставной перелом правой большеберцовой кости. Перелом обеих ветвей правой лобковой кости ближе к симфизу, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Кровоизлияния в мягких тканях нижних конечностей. Гистология - жировая эмболия легкой степени. Шок ни макроскопически ни гистологически не подтвердился. И повреждений других не обнаружено.

Есть в экспертизе огрех - не вскрывал позвоночный канал. Но мягкие ткани спины подрезывал - кровоизлияний не обнаружено. Остистые отростки целы, дужки на ощупь целы, переднгюю продольную связку отсепаровывал - кровоизлияний нет, тела позвоноков целы.

Два вопроса:
1. Неужели ИБС? Или может недиагностированный шок? Гистологические признаки за час не разовьются.
2. ВОзможна ли тяжелая травма спинного мозга при отсутствии повреждений мягких тканей и видимых частей позвонков, как описано выше? Другими словами - стоит ли мне опасаться что я ее пропустил?

[FILIN]

Уважаемый Савельич.

Неужели ИБС?

Почему?

ВОзможна ли тяжелая травма спинного мозга при отсутствии повреждений мягких тканей и видимых частей позвонков

Да сколько угодно.
Выскажу, что Вам и так известно:
- шейный отдел (особенно - верхне-шейный) позвоночника при ДТП чаще всего повреждается конструкционно - в результате удара головой ( кровоизлияния в мягкие ткани головы или поврежения на лице были?).
- грудной - примерно в равной степени - конструкционно или локально.
- поясничный - обычно - локально.
И повреждения позвоночника, чаще всего, не видны. Судить приходится по косвенным признакам -
- для шейного отдела - кровоизлияния в короткие мышцы шеи и головы;
- для грудного - наличие кровоизлияний субплеврально в паравертебральных отделах;
- для поясничного - наличие повреждения поперечных отростков.

[Джек]

Уважаемый савельич!
А разве шок всегда подтверждается гистологически и макроскопически?С полным набором характерных признаков?Я думаю,шок там и был- если ещё и сердечко не очень- раз Вы подозревали ИБС.
Если повреждения- только описанные, я бы тоже сильно сомневался в наличии спинальной травмы.

[DEM]

Испытываю категорическую ненависть к процессу продалбливания позвоночного канала, но в данном случае явно бы пришлось себя пересиливать Чтоб потом не сомневаться... Да и биохимия с гистологией печени (по Бесту) бы здесь не помешала - посмотреть "энергоносители". Впрочем, задним умом все мы крепки бываем
Выложили б поподробнее - возраст, заболевания и т.п., чего гистологи вообще про органы написали; велики ли кровоизлияния в мягкие ткани вокруг переломов (в особенности - таза). Глядишь, и похороните от болячек НА ФОНЕ полученной травмы.

[Савельич]

Уважаемые коллеги, я понимаю в реальной беседе, когда речь не документируется такое допустимо но в форуме...
Вы задаете вопросы по существу, но... ответы на них уже даны в первом посте.

На вопросы о целости позвоночного столба и наличии других повреждений процитирую себя же:

И повреждений других не обнаружено...
...Но мягкие ткани спины подрезывал - кровоизлияний не обнаружено. Остистые отростки целы, дужки на ощупь целы, переднгюю продольную связку отсепаровывал - кровоизлияний нет, тела позвоноков целы.

Заметьте, ничего не добавлял.

Что касается шока - да, естественно не всегда мы можем его доказать. А преполагать, как в случае обсуждаемом где-то в соседней ветке - о пищевой микрочастице, попавшей на голосовые связки, улетевшей в бронхи и вызвавшей рефлекторную асфиксию.
А тут ДТП, тут обвиняемый тут адвокат. И если смерть при отсутствии смертельных повреждений все-таки наступила от шока, то как-то надо выкручиваться.

ЧТо касается вопроса о повреждениях спинного мозга, тут уважаемый FILIN привел множество вариантов, но - одни варианты подразумевают контактное действие - т.е. должна быть точка приложения, другие варианты - конструкционные, по типу хлыстовой травмы - мне кажется что втаких случаях пока целы остистые и суставные отростки, передняя продольная связка,спинной мозг будет цел.
И если я отметил целостность передней продольной связки и отсутствие кровоизлияний в ней, целостность видимых частей тел позвонков, отростков и видимых частей дужек, не только целость но и отсутствие кровоизлияний в них, то можно ли в этом случае подозревать травму?




Далее... допустим травмы не было. При наличии вышеуказанных повреждений какие возможны механизмы смерти?

ИБС Почему?

Вспоминается случай, когда у сбитой бабки не было даже переломов. Только ссадины и кровоподтеки и парочка кровоизлияний в мягкие ткани. На фоне этого бабке стало плохо с сердцем и она умерла.


Что касается данных пожалуйста, вот вам гистология, правда хочу предупредить - в мягких тканях с уровня повреждений и даже перелома гистологи нашли клеточную реакцию на 1-3 дня!!!!
После того как я высказал им несуразность такой картины, они посмотрели еще раз в микроскопы и сказали, что даже под присягой скажут что тут 1-3 дня. Везде реакция... Вроде потерпевший не Дункан Маклауд... )))

Вот собственно гистология: "
Жировая эмболия сосудов легких слабой
сетепени. Жировых эмболов в просветах сосдов головного мозга и
сердца не обнаружено. Мелкоочаговый межуточный миокардит.
Мелкоочаговый периваскулярный кардиосклероз. Неравномерное
кровенаполнение миокарда со спазмом артериол, умеренным отеком
стромы, очаговой фрагментацией волокон. Атеросклероз венечной
артерии сердца с атероматозом. Застойное полнокровие легких с
участками дистелектаза. Неранвомреное кровенаполнение, отек
головного мозга и мягких мозговых оболочек. Неравномерное
кровенаполнение, вакуольная дистрофия печени с явлениями очагового
хронического межуточного гепатита. Неравномерное кровенаполнение,
глубокая зернистая дистрофия почки. Артериолонефросклероз.
Неравномерное кровенаполнение надпочечников и щитовидной железы.
Хронический панкреатит. Очаговые кровоизлияния в мягких с уровня задней поверхности правой голени
и с уровня перелома правой голени, все с полиморфноклеточной
реакцией, приблизительной давностью в пределах 1-3 дней."




Мужчина 62 года рождения. ПРопитой алкаш и по виду и по состоянию печени, так что говорить о болячках конечно можно, но он с ними жил. Единственное - миокардит вшивенький.



В общем простите мне, если на ваш взгляд я несу чушь, но я как говорится в растеряности....

Сообщение отредактировал Савельич - 16.08.2006 - 16:41

[FILIN]

по типу хлыстовой травмы

Уважаемый Савельич.
Нет, не обязательно по типу "хлыста". ( Лучше все же говорить о "типе", т.к. "хлыстовая травма" шейного отдела позвоночника прочно зарезервирована для пассажира автомашины).

Запредельное сгибание и ротация возможны и в шейном отделе и в грудном (особенно в верхне-грудном) при ударе голвой и вертикальной нагрузной на позвоночный столб. Никакого повреждения передней продольной при этом не будет. Да и кровоизлияния под ней ( если нет травматической отслойки - редко) обычно не бывает.

Но это бльше общие рассуждения.

Приведенные Вами данные патогистологии ( а макроскопически наверняка сердце еще хеже выгядело) собственно, достаточны для того, что бы "похоронить" от дел сердечных.

Но и имеющихся повреждений так же достататочно для "похорон".

Сообщение отредактировал FILIN - 16.08.2006 - 18:33

[Корнели]

Если судить по имеющимся повреждениям - причина смерти Травматический шок 4 степени.
Такой шок - это скорее клиническая категория, чем патогистологическая.
Ведущим патофизиологическим механизмом шока является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) в сочетании с уменьшением возврата крови к правому предсердию, сниженным вследствие этого центральным венозным давлением (ЦВД), уменьшенным сердечным выбросом. На основании экспериментальных и клинических данных установлено, что тяжелый шок развивается при уменьшении ОЦК на 30—40%. Тяжелая механическая травма всегда сопровождается значительной кровопотерей. Например, перелому крупной кости в среднем сопутствует кровопотеря в объеме 1 л, двух костей — 2 л, таза — 2,5—3 л, таза с повреждением внутренних органов — 3,5—4 л и более. Не в последнюю очередь играет роль также нервно-болевая импульсация.
У пострадавшего имелся перелом костей таза, а это уже немало...
Помню как-то у меня на глазах скончался мужчина 60 лет, на которого упала стена деревянного барака. Всех повреждений - перелом шейки правого бедра и открытый перелом костей левого предплечья без смещения. Этого хватило. Давление по нулям, обычно молчаливый со слов родственников, без умолку, быстро что-то говорит, возбужден... А потом резко замолкает... и причем навсегда. Тоже ничего сделать не успели.

Сообщение отредактировал Корнели - 16.08.2006 - 18:30

[Савельич]

таза — 2,5—3 л

Сколько времени должно пройти?
А тут судя по всему времени прошло немного, так как кровоизлияние на уровне переломов лобковой кости было вшивенькое, толщиной 0,5 см.

А в описанном вами случае видимо имела место быстро развившаяся жировая эмболия. Подобный случай у меня тоже был - женщина выпала из окна 5 этажа. В полостях и черепе кроме признаков общего сотрясения тела, подтвержающих падение и его прижизненность ничего, только по извлечению органокомплекса найдены переломы костей таза и 4 ребер, а при исследовнии мягких тканей спины - размозжение мягких тканей ягодичной области. На гистологии - эмболия легкх и мозга сильной степени, сердца - средней.

Если судить по имеющимся повреждениям - причина смерти Травматический шок 4 степени.

Хм... обычно о шоке судят по картине шока, которая в данном случае, как мы выяснили, может отсутствовать. А ваша фраза означает, что перелом большеберцовой кости и 2 перелома обеих ветвей правой лобковой кости могут привести к шоку?
О массивности повреждений костей можно поспорить, но показательным является тот факт, что эмболия всего лишь легкая...

[FILIN]

Уважаемый Корнели.
Изивините, но Вы рассуждаете как клиницист, а не как СМЭ.
Все эти "кровоизлияния" - всего лишь напоминание клиницисту. СМЭ напоминать об этом не надо - он все это видит на секции.
( Кстати при переломе костей таза, обычно, обильных кровоизлияний в окружающую клетчатку не видим. Другое дело - разрывы тазовых сочленений. Вот при них - может быть пропитана кровью и вся клетчатка малого таза и вся клетчатка забрюшинного пространства).

[Корнели]

Сколько времени должно пройти?

Совсем немного

А в описанном вами случае видимо имела место быстро развившаяся жировая эмболия

Даже в помине не было, вскрывался в СМЭ. Патогенез травматического шока вообще не связан с жировой эмболией.

Хм... обычно о шоке судят по картине шока, которая в данном случае, как мы выяснили, может отсутствовать. А ваша фраза означает, что перелом большеберцовой кости и 2 перелома обеих ветвей правой лобковой кости могут привести к шоку?

Я и говорю, что это скорее клиническая категория... Картина может "отсутствовать" лишь при быстром развитиии шока. Да, такие повреждения на практике приводят к шоку.

На вскрытии - внутрисуставной перелом правой большеберцовой кости. Перелом обеих ветвей правой лобковой кости ближе к симфизу, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Кровоизлияния в мягких тканях нижних конечностей.

Этого более чем достаточно для развития шока.

Все эти "кровоизлияния" - всего лишь напоминание клиницисту. СМЭ напоминать об этом не надо...

Уважаемый FILIN. Даже не сомневаюсь, что всё это видно на секции, но пострадавшие-то от травматического шока умирать пока ещё не перестали, а кроме "клиники" и порой нескольких переломов ничего найти не удается.

Сообщение отредактировал Корнели - 16.08.2006 - 22:31

[Дина]

А каков морфологический субстрат и патогенез травматического шока? Более корректно в случае травмы вести речь о геморрагическом шоке, который развивается либо вследствие массивной кровопотери, либо в следствие острой кровопотери. Существует таблица ориентировочной кровопотери при различной костной травме. Те повреждения, котрые описаны согласно этой таблицы должны приводить к кровопотери не менее 1,5 литров (точнее не скажу, нет сейчас этой таблицы). Поскольку травма закрытая, то эта кровь должна была излиться и пропитать мягкие ткани в окружности переломов и кровоизлияния в ткани должны были быть массивными, тогда вопросов нет, хоронить от травгеморрагического шока вследствие кровопотери и прямая причинная связь. По данномуу описанию травма не сопровождалась выраженной кровопотерей, хотя кровопотеря, которая могла повлиять на состояние всего организма была и об этом можно судить по гистологии (неравномерное кровенаполнение внутренних органов). Но скорее всего данная кровопотеря не вызвала опасность для жизни. Травма явилась провоцирующим моментом длЯ развития полиорганной либо только сердечной недостаточности патологически измененных вследствие хронической экзогенной интоксикации органов. В данном случае я скорее всего похоронила бы от сердечной недостаточности, развившейся вследствие травмы на неблагоприятном фоне в виде зхронической сердечной патологии (перечислить ) А сама травма не является опасной для жизни, не вызвала опасные жизни состояния (вырааженную жировую эмболию либо геморрагический шок) и оценить ее по длительности расстройства здоровья, как обычно уу живых лиц и отнести к вреду средней тяжести. Прямой причинно-следственной связи между травмой и наступлением смерти нет. Травма была условием, провоцирующим моментом.

[FILIN]

Уважаемая Дина.

В данном случае я скорее всего похоронила бы от сердечной недостаточности, развившейся вследствие травмы на неблагоприятном фоне в виде зхронической сердечной патологии (перечислить )

Любопытно.
Не мог ли бы Вы подробнее ( и конкретнее) изложить этот механизм?
И - главное - обоснование.

[Джек]

Тема- ИБС+травма уже обсуждалась,по-моему,так к единому мнению и не пришли- вывод был что-то вроде- каждый конкретный случай- особый разговор.А гистология снова удивляет- интересно,как такое (1-3 дня при явно свежей травме) может быть?Может,опытные гистологи скажут?

[Дина]

Тема- ИБС+травма уже обсуждалась,по-моему,так к единому мнению и не пришли- вывод был что-то

Уважаемая Дина.

Любопытно.
Не мог ли бы Вы подробнее ( и конкретнее) изложить этот механизм?
И - главное - обоснование.

Мелкоочаговый межуточный миокардит.
Мелкоочаговый периваскулярный кардиосклероз. Неравномерное
кровенаполнение миокарда со спазмом артериол, умеренным отеком
стромы, Атеросклероз венечной артерии сердца с атероматозом. Это свидетельствует, что при жизни у него имело место наруушение кровоснабжения миокарда плюс еще миокардит и скорее всего токсическая кардиомиопатия (думаю она была видна макроскопически). Травма-стрессовая ситуация, выброс адреналина, повышение АД, спазм сосудов, какая-никакая а кровопотеря все-таки была, что тоже уменьшило объем ЦК- ишемия сердечной мышцы, нарушение процессов возбудимости, проводимости - аритмия- фибрилляция - острая сердечная недостаточность- смерть.

Сообщение отредактировал Alexandr - 18.08.2006 - 09:33

[FILIN]

А гистология снова удивляет- интересно,как такое (1-3 дня при явно свежей травме) может быть?

По разному бывает.
И гистолог мог начудить и более раннее кровоизлияние ( судя по описанию пострадавшего) не исключается.

Уважаемая Дина.
Спасибо за разъяснение.

Но, видимо, я не совсем верно сформулировал свой вопрос.
Как раз все эти патофизиологические метафоры (стресс, адреналин, спазм сосудов, фибрилляция и пр.) меня не очень интересуют.

Как Вы конкретно сформулируете выводы, в части причины смерти?
( Представьте, что я дознаватель и ничего не смыслю в СМ).
Если Вас не затруднит, конечно.